Vision et permis de conduire Arrêté du 18 décembre 2015 CHORON Guillaume Juin 2017
Généralités En 2015 : 3464 décès sur la route
Généralités En 2015 : 3464 décès Facteurs visuels en lien avec les accidents de la route
Généralités En 2015 : 3464 décès Facteurs visuels en lien avec les accidents de la route Accidentologie en lien avec les troubles visuels difficile : Vision non évaluable chez les individus décédés Troubles visuels avant l accident ou secondaires? Correction du trouble visuel? Cause unique de l accident?
Généralités En 2015 : 3464 décès Facteurs visuels en lien avec les accidents de la route Accidentologie en lien avec les troubles visuels difficile : Vision non évaluable chez les individus décédés Troubles visuels avant l accident ou secondaires? Correction du trouble visuel? Cause unique de l accident? Législation pas toujours simple à mettre en place : Devoir d information versus respect du secret médical
Une responsabilité partagée Le candidat au permis de conduire
Une responsabilité partagée Le candidat au permis de conduire Le titulaire du permis de conduire
Une responsabilité partagée Le candidat au permis de conduire Le titulaire du permis de conduire Organismes de formation
Une responsabilité partagée Le candidat au permis de conduire Le titulaire du permis de conduire Organismes de formation Commissions médicales de contrôle d aptitude à la conduite
Une responsabilité partagée Le candidat au permis de conduire Le titulaire du permis de conduire Organismes de formation Commissions médicales de contrôle d aptitude à la conduite Médecins agréés au titre du contrôle médical d aptitude
Une responsabilité partagée Le candidat au permis de conduire Le titulaire du permis de conduire Organismes de formation Commissions médicales de contrôle d aptitude à la conduite Médecins agréés au titre du contrôle médical d aptitude Autres médecins : Médecin du travail Autres spécialistes
Syndrome coronaire Anévrysmes cérébraux Pontage coronaire Angioplastie hors SCA Déficience auditive Analphabétisme Syncope Antécédents de chirurgie oculaire Instabilité chronique Hypertension artérielle Vertige paroxystique bénin Tachycardie supra-ventriculaire paroxystique Nystagmus Angine de poitrine stable Altération de l acuité visuelle en vision de loin Insuffisance cardiaque chronique Déficience mentale majeure des capacités de socialisation Extrasystoles ventriculaires Défibrillateur automatique implantable en prévention secondaire Dysfonction sinusale et bloc auriculo-ventriculaire Blépharospasmes acquis Maladie de Ménière Vision crépusculaire, sensibilité aux éblouissements BPCO Trouble du sommeil psychiatrique Sensibilité aux contrastes Trouble du sommeil organique Anévrysme aortique connu et/ou traité Affections dyspnéisantes Trouble du sommeil iatrogène Psychoses aiguë et chronique Défibrillateur automatique implantable en prévention primaire Permis de conduire? Accident ischémique transitoire Traumatismes crâniens Trouble comportementaux Abus d alcool Trouble de la coordination Syndrome d apnée obstructif du sommeil Incapacité fonctionnelle des membres supérieurs Tachycardie ventriculaire soutenue ou fibrillation ventriculaire en rapport avec une cause aiguë et curable ou chronique Rachialgies Cardiomyopathie hypertrophique Port d une canule trachéale Mobilité du globe oculaire Vertige labyrinthique Transplantation cardiaque Vision nocturne Lésions multiples des membres Déficit moteur ou sensitif post-traumatique, vasculaire ou tumoral Diabète Thrombophlébite profonde des membres inférieurs Tachycardie ventriculaire non soutenue sur cœur sain Altération de la vision des couleurs Consommation de drogue Altération du champ visuel Coronaropathie asymptomatique Pose de stimulateur cardiaque Incapacité fonctionnelle des membres inférieurs Valvulopathies Fibrillation ou flutter auriculaire Tachycardie ventriculaire non soutenue sur cœur pathologique Troubles cognitifs Infarctus cérébral Epilepsie Transplantation d organe Asthme Accident vasculaires cérébraux
Antécédents de chirurgie oculaire Nystagmus Altération de l acuité visuelle en vision de loin Vision crépusculaire, sensibilité aux éblouissements Blépharospasmes acquis Sensibilité aux contrastes Permis de conduire? Vision nocturne Mobilité du globe oculaire Altération de la vision des couleurs Altération du champ visuel
Vision et permis de conduire 90% des indications fournies par l œil 20% des responsables d accidents ont une déficience visuelle La France en retard au niveau règlementaire : Un adulte ayant son permis et atteint de cécité peut conduire Estimation à 150 000 du nombre de conducteurs inaptes en France Les assurances ne se positionnent pas devant de tels problèmes
Vision et permis de conduire Acuité visuelle Appréciation des formes Détails spatiaux 10/10 e en moyenne Champ visuel Espace perçu les yeux immobiles 120 binoculaire 2x30 de perception monoculaire Permet une conduite rapide Permet une conduite sûre
Vision et permis de conduire Zone utile Pas de relief Acuité visuelle Pas de couleur 90-110 90-110
Evolution de la vision Dégradation des performances visuelles avec l âge L acuité photopique (diurne) diminue (Weale 1992)
Evolution de la vision 25 ans 10/10 7,6/10 45 ans 10/10 6,35/10 60 ans > 7/10 5/10 85 ans 5/10 Dégradation des performances visuelles avec l âge L acuité photopique (diurne) diminue 1 L acuité mésopique (intermédiaire) diminue précocément 2 1 Verriest 1971 2 Jayle 1958
Evolution de la vision Sujet jeune Sujet âgé 20 minutes 25 minutes Dégradation des performances visuelles avec l âge L adaptation à l obscurité diminue
Evolution de la vision Dégradation des performances visuelles avec l âge Diminution du champ visuel (Williams 1983)
Evolution de la vision Dégradation des performances visuelles avec l âge Diminution de la sensibilité au contraste (Zanlonghi 1992)
Evolution de la vision Dégradation des performances visuelles avec l âge Moins bonne discrimination des couleurs (bleu-jaune +++) (Knoblauch 1987 et Steen 1994)
Evolution de la vision Dégradation des performances visuelles avec l âge La sensibilité aux éblouissements augmente (Wolf 1960)
Evolution de la vision - Synthèse Age Dégradation des performances visuelles avec l âge L acuité photopique (diurne) diminue L acuité mésopique (intermédiaire) diminue précocément L adaptation à l obscurité diminue Diminution du champ visuel Diminution de la sensibilité au contraste Moins bonne discrimination des couleurs (bleu-jaune +++) La sensibilité aux éblouissements augmente
Evolution de la vision - Synthèse Age Facteurs génétiques Facteurs génétiques Maladies systémiques à composantes ophtalmologique (albinismes, génodermatoses ) Neuropathiques optiques (strabismes, myopathies, cytopathies mitochondriales ) Anomalies de la rétine ou du vitré (rétinite pigmentaire, DMLA ) Annexes palpébro-conjonctivales et segment antérieur (Glaucome, kératocône, myopie )
Evolution de la vision - Synthèse Age Facteurs génétiques Facteurs environnementaux Facteurs environnementaux Traumatismes oculaires Infections de l œil Maladies générales (diabète ) - Alimentation (carences, excès ) - Hygiène de vie (sédentarité ) Accès aux soins
Vision et permis de conduire - Simplification 3 groupes d altération visuelles dans le décret : Altération des fonctions visuelles (+++) Antécédent de chirurgie oculaire Troubles de la mobilité 4 causes principales : DMLA Cataracte sénile Le Glaucome Les pathologies rétiniennes (diabète)
Vision et permis de conduire - Simplification 2 catégories de conducteurs : Groupe léger Groupe lourd 3 mesures à prendre : Incompatibilité définitive ou temporaire Restriction Demande d un avis spécialisé
Groupe léger Motos Véhicules <3,5 tonnes ou transportant < 9 personnes SAUF : Taxis (permis TARS) Ambulances (permis TARS) Scolaire (permis TARS) Transport publique (permis TARS) Enseignants de la conduite (permis BEPECASER)
Groupe lourd Véhicules > 3,5 tonnes ou transportant > 9 personnes ET : Taxis (permis TARS) Ambulances (permis TARS) Scolaire (permis TARS) Transport publique (permis TARS) Enseignants de la conduite (permis BEPECASER)
Principales pathologies Impliquées dans l inaptitude à conduire
Maculopathie liée à l âge (1 ère cause de malvoyance) Maladie dégénérative rétinienne chronique, après 50 ans, MLA de forme précoce (drusen) puis DMLA atrophique (lente) ou exsudatif (rapide). Les facteurs de risque sont l âge, l hérédité et le tabagisme Diagnostic : S d maculaire : BAV de loin/près, métamorphopsies, scotome central Fond d œil (drusen, complications), angiographie du fond d œil (fluorescéinique ou en infrarouge au vert d indocyanine), OCT Prise en charge en urgence des formes exsudatives. Photocoagulation au laser, photothérapie dynamique et IVT d anti-vegf fréquence BAV. Si évolution sévère post-traitement : rééducation orthoptique + aides visuelles
Dégénérescence maculaire liée à l âge
Cataracte sénile Sujets âgés principalement Diagnostic : Baisse d acuité bilatérale (en général) et progressive lentement Photophobie (halos colorés), diminution contraste de nuit, jaunissement des couleurs +/- diplopie monoculaire (rare) Examen du cristallin après dilatation pupillaire (précise le type) Surveillance de la baisse de l acuité visuelle Traitement chirurgical uniquement (extraction extra-capsulaire du cristallin par phakoémulsification et mise en place d un implant intraoculaire. Anesthésie topique. Chirurgie ambulatoire)
Cataracte sénile
Glaucome chronique à angle ouvert Neuropathie optique progressive sous l influence de FdR (génétique et HTO +++, âge, hypota, diabète, ethnie noire, myopie) Diagnostic : PIO > 21 mmhg (glaucome possible à PIO normale) Elargissement de l excavation papillaire (destruction des fibres nerveuses du NO) Altération du champ visuel dont la sévérité dépend de la destruction du NO (scotome arciforme, ressaut puis vision tubaire Dépistage nécessaire systématiquement (maladie cliniquement muette) Traitement = diminution PIO (médicaments, laser ou chirurgie), surveillance
Glaucome chronique à angle ouvert
Rétinopathie diabétique Première cause de cécité avant 55 ans en France, prévalence augmente avec la durée du diabète et l hyperglycémie chronique Diagnostic : Antécédent de diabète Baisse d acuité visuelle tardive (peut être prévenue) Dépistage à vie chez le diabétique pour éviter complications graves Traitement préventif par équilibre strict de la glycémie et TA. Traitement curatif des complications peut être proposé (jamais urgent) par photocoagulation au laser (PPR) au stade de RDNP sévère.
Rétinopathie diabétique
Conduite à tenir En fonction du trouble visuel AVEC corrections
Altération de l acuité visuelle de loin Exemples : cataracte, glaucome chronique, rétinopathie diabétique, rétinopathie pigmentaire, DMLA Groupe Léger Avis spécialisé : Si nécessaire Après toute chirurgie modifiant la réfraction Incompatibilité : Acuité binoculaire < 5/10 Acuité monoculaire < 1/10 (IL) et < 5/10 (CL) Temporaire (6mois) si perte brutale d AV d un œil, après quoi : Délivrance/renouvellement du permis Obligation rétroviseurs latéraux Restriction : Compatibilité temporaire si AV proche des normes Certificat médical : obligation de port de correction optique Groupe Lourd Avis spécialisé : Si nécessaire Après toute chirurgie modifiant la réfraction Incompatibilité : Acuité monoculaire < 8/10 (meilleur œil) et < 1/10 (œil le moins bon) Et : Ou : Chaque œil non corrigé > 1/20 Ou : Correction entre -8 et +8 dioptries Restriction : Certificat médical : obligation de port de correction optique
Altération du champ visuel Exemples : DMLA, névrite optique rétro-bulbaire (NORB), neuropathies optiques, adénome hypophysaire Dans le décret on lit «champ visuel binoculaire horizontal» : Champ visuel binoculaire = 120 Champ visuel horizontal = 180-220 Groupe Léger Avis spécialisé : Systématique si altération du champ visuel Incompatibilité : Champ visuel horizontal < 120 Champ visuel < 50 à gauche et à droite Champ visuel < 20 vers le haut ou le bas Défaut dans un rayon de 20 par rapport à l axe central Toute atteinte de l œil IL si AV CL < 1/10 Restriction : - Groupe Lourd Avis spécialisé : Systématique si altération du champ visuel Incompatibilité : Champ visuel horizontal < 160 Champ visuel < 70 à gauche et à droite Champ visuel < 30 vers le haut ou le bas Défaut dans un rayon de 30 par rapport à l axe central Restriction : -
Vision nocturne altérée Exemples : rétinopathie pigmentaire Groupe Léger Avis spécialisé : Systématique si vision nocturne altérée Incompatibilité : Si absence de vision nocturne : Incompatibilité de la conduite de nuit Restriction : Compatibilité temporaire : Avec mention restrictive «conduite de jour uniquement» après avis spécialisé si le champ visuel est normal. Groupe Lourd Avis spécialisé : Obligatoire si vision nocturne perturbée Incompatibilité : Si confirmation de l affection par le spécialiste Restriction : -
Conduite la nuit La nuit l acuité visuelle chute (parfois jusque 2/10 ème ) Plusieurs prérequis : Bonne vision des contrastes Bonne adaptation à l obscurité Bonne adaptation à l éblouissement (glare test) L avis spécialisé est donc indispensable pour s assurer de l aptitude à la conduite de nuit
Sensibilité à l éblouissement Exemples : cataracte, sécheresse oculaire (Sjögren, Sd sec) Groupe Léger Avis spécialisé : «Avis spécialisé avec mesure de la sensibilité à l éblouissement» Si non respect des normes (AV ou champ visuel) Incompatibilité : - Restriction : - Groupe Lourd Avis spécialisé : Systématique en cas de sensibilité à l éblouissement Incompatibilité : - Restriction : -
Sensibilité aux contrastes Exemples : Avis spécialisé : - Incompatibilité : - Restriction : - Groupe Léger Groupe Lourd Avis spécialisé : Avis nécessaire systématiquement Incompatibilité : Incompatibilité si confirmation de l affection Restriction : -
Vision des couleurs Exemples : daltonisme Avis spécialisé : - Incompatibilité : - Restriction : - Groupe Léger Avis spécialisé : - Incompatibilité : - Groupe Lourd Restriction : Aucune : informer le patient du trouble (risque additionnel à la conduite des poids lourds). Les troubles de la vision des couleurs sont compatibles
Antécédents de chirurgie oculaire Avis spécialisé : Systématique Incompatibilité : - Restriction : - Groupe Léger Avis spécialisé : Systématique Incompatibilité : - Restriction : - Groupe Lourd
Blépharospasme acquis Exemples : fatigue, maladie de Wilson, syndromes secs, expositions au Sulfure d hydrogène Avis spécialisé : Obligatoire Groupe Léger Incompatibilité : Si confirmation de l affection Restriction : - Avis spécialisé : Obligatoire Groupe Lourd Incompatibilité : Si confirmation de l affection Restriction : - http://www.inrs.fr/dms/fichetox/fichefichetox/fichetox_32-2/fichetox_32.pdf
Mobilité du globe oculaire Exemples : strabismes, hétérophories, diplopies Groupe Léger Avis spécialisé : Strabismes ou hétérophories : Compatibilité si : non décompensées ET AV correcte Incompatibilité : Diplopie permanente ne répondant à aucune thérapeutique optique, médicamenteuse ou chirurgicale Restriction : - Groupe Lourd Avis spécialisé : Strabismes ou hétérophories : Compatibilité si : non décompensées ET AV correcte Incompatibilité : Diplopie permanente ne répondant à aucune thérapeutique optique, médicamenteuse ou chirurgicale Restriction : -
Nystagmus Exemples : Menière, SEP, tumeur cérébrale, Wernicke-Korsakoff, encéphalopathie, toxoplasmose, OH, ecstasy, traumatismes Groupe Léger Avis spécialisé : Systématique Compatibilité si normes d acuité visuelle atteintes après avis spécialisé Incompatibilité : - Restriction : - Avis spécialisé : Obligatoire Groupe Lourd Incompatibilité : Si confirmation de l affection Restriction : -
Signalement En France il est absolument interdit à un médecin de signaler à la préfecture tout patient inapte à la conduite automobile au risque d être poursuivi pour violation du secret médical
Quelques clés pour finir
Permis et trouble de la vision 1) Convaincre le patient, l informer des risques pour lui et les autres et de sa responsabilité en cas d accident [alliance thérapeutique +++] 2) Convaincre sa famille/son entourage qui peuvent : a) [Simple] Prendre des mesures radicales (supprimer les clefs de démarrage ou enlever le démarreur) b) [Plus difficile à appliquer] écrire à la préfecture pour demander une expertise du patient. La préfecture n a pas à dire d où vient la demande du contrôle. (R. 221-14)
Bonus Retard dépistage en France? Pas de contrôle visuel périodique ni de contrôle des sujets âgés En 1995 : 38 millions de permis de conduire Si contrôle/10 ans : 3,5-4,5 millions de contrôles par an Si 15 min/contrôle : nécessité de 500-700 praticien plein temps Le dépistage ne serait plus à l ordre du jour Place importante (bien qu insuffisante) dans cette problématique des équipes de santé au travail (dépistage des travailleurs possible)
Bibliographie SNOF (syndicat national des ophtalmologistes de France) INRS Arrêté du 18 décembre 2015 Société Française d Ophtalmologie World Health Organization
Merci de votre attention