CONDUITE A TENIR DEVANT UNE INSUFFISANCE RENALE Docteur Diamondra AH RAMANAMIDORA Médecin assistant Service hémodialyse
PLAN DÉFINITIONS INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË PRISE EN CHARGE CONCLUSION
DÉFINITIONS (1) IRC: diminution progressive et irréversible réduction permanente et définitive néphrons IRA: diminution brutale, réversible
DÉFINITIONS (2) MALADIE RÉNALE CHRONIQUE 1. Anomalies rénales depuis au moins 3 mois, définies par des anomalies de structure ou de fonction du rein associées ou non à une diminution du DFG et se manifestant par : - des anomalies histologiques ; - des marqueurs d atteinte rénale incluant des anomalies sanguines ou urinaires ou des anomalies à l imagerie. 2. DFG < 60 ml/min/1,73m2 depuis au moins 3 mois associé ou non à des marqueurs d atteinte rénale. d après NKF, 2002
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(1) Interrogatoire: HTA, Diabète, ou autres pathologies rénales, créatininémie antérieure
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(2) BIOLOGIE: Créatininémie; Urémie; Glycémie; Ionogramme Sanguin; Hémogramme et Tx de réticulocytes; Bilan phospho-calcique; Albuminémie; Protidémie; Protéinurie MORPHOLOGIE: Échographie rénale et échographie des voies urinaires (taille des reins et différenciation cortico-médullaire)
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(3) Examens paracliniques: Biologie: hypocalcémie anémie normochrome normocytaire arégénérative Morphologie: diminution taille des reins 10cm
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(4) EXCEPTIONS IRA: Avec anémie: SHU, choc Avec hypocalcémie: pancréatite aiguë IRC: Sans hypocalcémie: myélome Avec taille conservée: polykystose, amylose, diabète
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(5) CALCUL DE LA CLAIRANCE Formule de Cockroft et Gault ClCréat ml/mn = c ( 140 âge ) ans créatininémie poids µmol/l kg Femme c=1,04 Homme c=1,23 Inapplicable si Obésité, œdèmes, masse musculaire faible, apports protéiques faibles
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(6) CALCUL DE LA CLAIRANCE Formule Modification of Diet in Renal Disease Study DFG = 170 [Créatinine [1,180si noir] [N Urée ] [Age -0,999 ml/mn/1,73m 2 mg/dl -0,170 + 0,318 mg/dl ] [Albg/dl ] -0,176 Ans ] [0,762si femme] Levey et coll. Ann Intern Med 1999;130:461-470
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(7) Stade CLASSIFICATION Description DFG ml/mn/1,73m 2 1 Atteinte rénale avec DFG normal 90 2 Atteinte rénale avec DFG faible 60-89 3 DFG modérée 30-59 4 DFG sévère 15-29 5 IRC ultime < 15 NKF.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease/ www.kdoqi.org
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(8) CLASSIFICATION Stades Définitions DFG (ml/min/1,73 m 2 ) 1 Maladie rénale chronique avec DFG 60 2 Insuffisance rénale modérée 30-59 3 Insuffisance rénale sévère 15-29 4 Insuffisance rénale terminale < 15
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(9) ETIOLOGIES VASCULAIRES: NAS, SAR GLOMERULOPATHIES: GNC, amylose, lupus, GNEM, primitives INTERSTITIELLES: PNC, analgésique, métabolique, héréditaires, iatrogènes et toxiques INDÉTERMINÉES
QUELQUES CHIFFRES (1) ETIOLOGIES DIALYSÉS CHUT NOMBRE TUBULO-INTERSTITIELLES 2 DIABETE 2 NEPHROANGIOSCLEROSE 4
QUELQUES CHIFFRES (2) ETIOLOGIES DES DIALYSES (TANA) NOMBRE POURCENTAGE GLOMERULAIRES 13 20,31 DIABETE 13 20,31 NEPHROANGIOSCLEROSE 23 35,93 STENOSE ARTERE RENALE 1 1,56 TUBULO- INTERSTITIELLES 9 14,05 INDETERMINEES 5 7,81
QUELQUES CHIFFRES (3) GENRE ET AGE (TANA) 7 6 Effectif 5 4 3 2 1 Hommes Femmes 0 Tranches d'âge
INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË(1) Préciser diurèse: conservée, oligo-anurique, anurique Rechercher une urgence: hyperkaliémie, surcharge hydro sodée, syndrome urémique, acidose métabolique, infection
INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË(2) ETIOLOGIES Obstructive :HBP, tumeur rétropéritonéale ou pelvienne, lithiase, nécrose papillaire, Fonctionnelle: hypoperfusion rénale Organique: NTA +++; GNRP, SNA; MAT, embols, thrombose; Médicaments, infection, infiltration tumorale
PRISE EN CHARGE(1) BUT : - Eviter la survenue d atteinte rénale organique - Ralentir la progression vers l IRT
PRISE EN CHARGE(2) OBJECTIFS : -obtenir une TA optimale -Protéinurie < 0,5 g/j -assurer un état nutritionnel satisfaisant (albuminémie 35g/l) -assurer un équilibre du bilan hydrosodé(absence d œdème) -maintenir la phosphorémie 1,3mmol/l
PRISE EN CHARGE(3) OBJECTIFS : maintenir la kaliémie 5,5 mmol/l -maintenir un équilibre base satisfaisant (bicarbonte entre 23-27mmol/l) -réaliser une réévaluation critique régulière des prescriptions (médicaments néphrotoxiques ) -maintenir un taux d hémoglobine 11-12 g/dl
FACTEURS D ACUTISATION Obstacle sur les voies excrétrices: retention d urines, migration lithiasique Hypoperfusion rénale: deshydratation extracellulaire, poussée d IC, anémie HTA maligne Médicaments: IEC, AINS, iode, aminosides Infection
AINS / IEC AINS GLOMERULE ARTERIOLE AFFERENTE ARTERIOLE EFFERENTE IEC/SARTANS
REGIME HYGIENO-DIETETIQUE(1)
REGIME HYGIENO-DIETETIQUE(2)
REGIME HYGIENO-DIETETIQUE(3)
REGIME HYGIENO-DIETETIQUE(4)
REGIME HYGIENO-DIETETIQUE(5) Limitation des apports protidiques IR débutante: 1g/kg/j IR modérée: 0,8g/kg/j IR sévère: 0,7g/kg/j
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE(1) Stade Définition Intervention 1 Maladie rénale chronique DFG > 60 ml/min -Diagnostic étiologique et traitement -Ralentir la progression -Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et des comorbidités : hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme, diabète -Éviction des produits néphrotoxiques
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE(2) Stade Définition Intervention 2 Insuffisance rénale modérée DFG [30-59] ml/min -Diagnostic, prévention et traitement des complications, des comorbidités, des pathologies associées : - hypertension artérielle, - déséquilibre nutritionnel protéinoénergétique, - anémie, - anomalie du métabolisme phosphocalcique, - acidose métabolique et hyperkaliémie -Préserver le capital veineux -Vaccination contre le virus de l hépatite B
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE(3) Stades Définitions Intervention 3 Insuffisance rénale sévère DFG [15-29] Information et préparation au traitement de suppléance 4 Insuffisance rénale terminale DFG < 15 traitement de suppléance (dialyse et/ou transplantation)
LES ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE -estimation DFG -Ionogramme sanguin : potassium, sodium, bicarbonates -phosphorémie, calcémie -hémogramme -Albuminémie -protéinurie de 24 h -Urée, créatinine, sodium urinaire
PRINCIPALES INDICATIONS D UNE EER (1) Cas de l IRC : Clearance de la créatininémie < 15 ml/mn/1,73 m2
PRINCIPALES INDICATIONS D UNE EER (4) Rythme des séances: En moyenne 3 séances par semaine Durée moyenne de 3 à 4 heures A vie si aucune transplantation en perspective
PRINCIPALES INDICATIONS D UNE EER (5) Cas de l IRA : Éléments cliniques : Surcharge hydrosodée : OAP, épanchement péricardique compressif Encéphalopathie urémique Hémorragie digestive Toxique dialysable
PRINCIPALES INDICATIONS D UNE EER (6) Cas de l IRA : Éléments biologiques : Kaliémie > 7 mmol/l ou hyperkaliémie rapidement progressive Urée > 35 mmol/l Acidose métabolique sévère (réserve alcaline < 20 mmol/l et ph < 7,20
PRINCIPALES INDICATIONS D UNE EER (7) Rythme des séances: état d hydratation présence ou non de diurèse Valeur de la créatinine et de l urée
CONCLUSION Statuer une IR Rechercher les urgences Maitriser les facteurs d acutisation Surveiller
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