Objectifs : Principales complications de la grossesse Hémorragies génitales du 1er trimestre Item 17 - Module 2 Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des hémorragies génitales au cours de la grossesse. Sommaire : Introduction 1 - Conduite de l examen 2 - Orientation diagnostique 3 - Conduite à tenir en fonction de l étiologie Points essentiels Introduction Elles compliquent environ 25% des grossesses et peuvent être en rapport avec : une grossesse extra-utérine (1%) une grossesse intra-utérine évolutive avec hématome décidual (12%). une grossesse intra-utérine non évolutive (avortement spontané ou fausse couche) (12%). exceptionnellement : une grossesse môlaire, un cancer du col. Hémorragies 1er trimestre 1
1 - Conduite de l examen Interrogatoire : Antécédents (DES, pathologie tubaire, I.S.T., tabac, D.I.U., malformations utérines) Signes sympathiques de grossesse : nausées matinales, tension mammaire,... Aspect des hémorragies : abondance, couleur. Présence de douleurs pelviennes et leurs caractères : médianes à type de contractions ou douleurs latéralisées, sourdes avec des accès douloureux plus intenses. A l'examen : Etat général, pouls, tension artérielle. Abdomen : souple? indolore? hauteur utérine. Examen au spéculum : aspect du col, présence de débris ovulaires? Toucher vaginal : perméabilité du col, taille de l'utérus, présence d'une masse latéro-utérine, douleur provoquée à la mobilisation utérine, dans un cul de sac latéral ou dans le Douglas. Examens complémentaires Dosage plasmatique d hcg en cas de doute sur l état de grossesse. Echographie pelvienne, au mieux par voie vaginale. Dans une grossesse normale, le sac ovulaire est visible dès 5 semaines d aménorrhée (SA) sous la forme d une image liquidienne intra-utérine entourée d une couronne échogène (le trophoblaste). L embryon et son activité cardiaque deviennent visibles entre 5,5 et 6 SA. Hémorragies 1er trimestre 2
L échographie précise : utérus vide ou contenant un sac ovulaire? si sac ovulaire intra-utérin : contours réguliers ou non? hématome? embryon vivant? si utérus vide : masse latéro-utérine? épanchement dans le Douglas 2 - Orientation diagnostique 1. En faveur d un avortement spontané Disparition récente des signes sympathiques de grossesse. Hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et "débris". Douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions, "comme des règles". Col utérin mou, perméable au doigt. Alors que les culs de sac sont libres et la mobilisation utérine indolore. A l échographie : Sac ovulaire intra-utérin bien visible, reconnaissable par sa couronne trophoblastique échogène, mais anormal : embryon sans activité cardiaque ou œuf clair, sans écho embryonnaire, souvent aplati, à contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l'âge de la grossesse. 2. En faveur d une grossesse extra-utérine Facteurs de risque : antécédents de stérilité, salpingite, chirurgie tubaire, grossesse extrautérine. Grossesse sous contraception par dispositif intra-utérin ou microprogestatifs ou obtenue par assistance médicale à la procréation. Hémorragies peu abondantes, noirâtres. Douleurs pelviennes latéralisées, sourdes, avec des accès plus intenses. Utérus moins gros qu'attendu, col tonique et fermé, masse latéro-utérine douloureuse. Douleurs provoquées dans un cul de sac latéral, dans le Douglas ou à la mobilisation utérine. A l échographie Utérus vide, anormal si âge gestationnel > 5,5 SA ou hcg > 1000 1500 UI/L Masse latéro-utérine, inconstante, plus ou moins caractéristique : o sac ovulaire typique avec embryon et activité cardiaque, o image en cocarde (10 à 20 mm) avec couronne échogène (trophoblaste) et centre clair, o masse hétérogène non spécifique. Epanchement dans le Douglas. 3. En faveur d une grossesse intra-utérine évolutive Hémorragies isolées, sans douleurs, souvent récidivantes. Sac ovulaire intra-utérin d aspect conforme à l âge gestationnel, avec embryon vivant présentant une activité cardiaque régulière. Les hémorragies sont en rapport avec un hématome décidual : image liquidienne entre les contours de l'œuf et la paroi utérine. L évolution est parfois longue mais généralement favorable. Hémorragies 1er trimestre 3
4. En faveur d une grossesse molaire (maladie trophoblastique) Exceptionnelle en Occident. Fréquente en Asie du Sud-Est. Signes sympathiques de grossesse très intenses. Utérus plus gros que ne le voudrait l âge de la grossesse. Taux plasmatiques d hcg très élevés. A l échographie. L utérus est occupé par une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules. Il n y a ni cavité ovulaire, ni embryon visible. 3 - Conduite à tenir en fonction de l étiologie 1. en cas de GEU, c.f. item 18 2. en cas de maladies trophoblastiques Le diagnostic évoqué à l échographie nécessite une aspiration sous contrôle échographique avec examen anatomopathologique systématique. Il est nécessaire de suivre la décroissance des ß-HCG jusqu à négativation. En l absence de décroissance voire de ré-ascension, il faudra redouter une môle invasive ou un choriocarcinome. Une chimiothérapie est alors indiquée après bilan d extension préalable (échographie hépatique et pelvienne, radiographie pulmonaire et examen vaginal). 3. en cas d avortement spontané du premier trimestre Il s agit habituellement du premier ou, parfois, du second épisode. Dans tous les cas : Prévention de l'iso-immunisation rhésus si femme rhésus négatif (+++). Banale pour le médecin, la fausse couche est souvent vécue par la femme comme un traumatisme culpabilisant, source d inquiétude pour l avenir. Il est important de consacrer quelques minutes à l information. o La cause habituelle (60% des cas) est une anomalie chromosomique de l'embryon, due au hasard. L activité physique et la voiture n y sont pour rien. o La fausse couche est un phénomène banal qui concerne 10 à 15 % des grossesses et n'a aucune conséquence sur l'avenir obstétrical. L'évolution spontanée se ferait vers une majoration des hémorragies et des douleurs, l'ouverture du col, l'expulsion de l'œuf parfois très hémorragique. Hémorragies 1er trimestre 4
Après discussion avec la patiente, il est possible d envisager l expulsion de la grossesse arrêtée. Deux méthodes sont disponibles. Traitement médical par prostaglandines si l œuf est de petite taille et les hémorragies peu importantes. Traitement chirurgical dans les autres cas. o Hospitalisation, bilan pré-opératoire, consultation d anesthésie. o Sous anesthésie générale ou locale : dilatation du col, aspiration avec une canule. o Examen anatomopathologique du produit d aspiration. o Sortie le jour même ou le lendemain. 4. en cas d avortements spontanés à répétition La situation est différente des FCS habituelles. Ce terme désigne la survenue d au moins trois avortements spontanés. Une enquête étiologique devient légitime. Causes possibles Malformation utérine (plutôt responsable d'avortements tardifs) hystérographie. Lupus, syndrome des antiphospholipides sérologie lupique, recherche anticoagulant circulant. Causes génétiques : translocation équilibrée chez la femme ou son conjoint caryotypes. Endométrite chronique prélèvements bactériologiques vaginaux et endocervicaux. Les causes hormonales et métaboliques (dysovulation, hypothyroïdie, diabète) sont classiques mais très controversées bilan hormonal, glycémie? Causes immunologiques : absence d'anticorps cytotoxiques anti-lymphocytes paternels dans le sérum maternel (cause rare et controversée à rechercher en seconde intention). Inconnues. Le bilan étiologique est souvent négatif. Un traitement préventif des récidives par aspirine à faible dose et héparine de bas poids moléculaire est possible et efficace dans le Lupus et le syndrome des antiphospholipides. Son utilisation dans les avortements à répétition inexpliqués est fréquente mais empirique et d efficacité mal documentée. Points essentiels 25% des femmes ont des saignements au 1er trimestre. 50 % n évolueront pas normalement. L échographie permet de visualiser une grossesse intra-utérine évolutive à partir de 7SA. La confrontation échographie-dosage des ß-HCG est souvent nécessaire dans les grossesses jeunes. Les principales causes sont : les saignements au cours des grossesses normales, les grossesses arrêtées (l avortement provoqué), la GEU et la maladie trophoblastique. Les causes de saignement au cours de la grossesse évolutive sont la lyse d un jumeau, l hématome décidual et l insertion trophoblastique basse. Dans la majorité des grossesses arrêtées, l expulsion est spontanée. En cas de môle, après aspiration, il faudra suivre la décroissance des ß-HCG jusqu à négativation afin d éliminer l existence d un choriocarcinome ou d une môle invasive. En cas de rhésus négatif, on devra pratiquer une injection de gamma globulines anti-d pour prévenir l iso-immunisation rhésus materno-fœtale. Hémorragies 1er trimestre 5
CNGOF MAJ : 26/07/2006 Objectifs : Principales complications de la grossesse Hémorragies génitales du 3ème trimestre Item 17 - Module 2 Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des hémorragies génitales au cours de la grossesse.. Sommaire : Introduction 1 - Conduite de l examen 2 - Orientation diagnostique et prise en charge immédiate 3 - Conduite à tenir Points essentiels Introduction C est une urgence obstétricale. La démarche diagnostique est centrée sur le diagnostic différentiel entre les deux grandes causes que sont le placenta prævia (inséré en partie ou en totalité sur le segment inférieur), et l hématome rétroplacentaire. 1 - Conduite de l examen Après avoir éliminé une hémorragie extragénitale. LE TOUCHER VAGINAL EST INTERDIT tant qu'il existe une suspicion de placenta prævia. Retentissement maternel : pouls, tension artérielle, état général. Retentissement fœtal : mouvements actifs? recherche des bruits du cœur. Analyse sémiologique des hémorragies et des éventuels signes d'accompagnement : o Couleur, abondance et aspect des hémorragies o Douleurs utérines permanentes? contractions utérines? o o Choc Histoire de la grossesse : hémorragies antérieures? HTA gravidique? antécédents obstétricaux (utérus cicatriciel)? G. multiples? rupture des membranes? o Palpation de l'utérus : souple ou contracturé? mesure de la hauteur utérine? anomalie de présentation (transverse)? o Absence de BDC? o Inspection du col après mise en place prudente d'un spéculum à élimine une cause cervicale : cervicite, polype, cancer. o Bandelette urinaire : protéinurie? Hémorragies 3ème trimestre 1
CNGOF MAJ : 26/07/2006 2 - Orientation diagnostique et prise en charge immédiate 1. En faveur d'un placenta prævia : Hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent récidivante. Souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes. Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hémorragies : pouls accéléré, TA normale ou abaissée. Utérus souple (entre les contractions) et indolore. Présentation pathologique fréquente (siège et transverse). Activité cardiaque fœtale bien perçue. Souvent chez une multipare. 2. En faveur d'un hématome rétroplacentaire : Contexte vasculaire (âge > 35ans, HTA, tabac, cocaïne, primipare), Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associées à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau retentissement maternel sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique). contracture utérine permanente et douloureuse. activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes. Au terme de cet examen Hospitalisation, bilan préopératoire (coagulation, kleihauer), consultation d anesthésie. Voie veineuse Gammaglobulines anti-d si femme rhésus négatif. Pour guider l'enquête étiologique et évaluer le bien être fœtal : Echographie obstétricale pour : o Vérifier la vitalité ou la mort fœtale. o Préciser la position du placenta ( échographie par voie vaginale avec prudence): inséré sur le segment inférieur? Si oui, recouvre-t-il l'orifice cervical (placenta praevia recouvrant)? o Rechercher un hématome rétroplacentaire, en fait rarement visible sauf dans les formes antérieures et récentes. C est surtout la position haute du placenta, à distance du segment inférieur, qui oriente le diagnostic. o Echographie complète avec, recherche d'un retard de croissance intra-utérin et doppler des artères utérines. Enregistrement cardiotocographique : contractions utérines? altération du rythme cardiaque fœtal? 3 - Conduite à tenir 1. Devant un placenta prævia Le fœtus est habituellement vivant, sans altération sévère du rythme cardiaque. Le risque principal est une aggravation ou une récidive des hémorragies sur un mode cataclysmique, exigeant alors une césarienne pour sauvetage maternel en extrême urgence. Hémorragies 3ème trimestre 2
CNGOF MAJ : 26/07/2006 Repos strict au lit. Avant 34 SA, corticothérapie prénatale +++ pour prévention de la maladie des membranes hyalines +/- transfert maternité niveau 3. Traitement tocolytique car des contractions utérines sont probablement le facteur déclenchant de l'hémorragie. Recherche d un facteur déclenchant des contractions utérines et, indirectement, de l'hémorragie. Test de Kleihauer sur le sang recueilli au spéculum pour évaluer la participation fœtale à l'hémorragie. Surveillance étroite. A distance, le mode d accouchement dépend de la position du placenta. Un placenta recouvrant exige une césarienne prophylactique. Un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement vaginal. 2. Devant un hématome rétroplacentaire Dans la forme complète, avec mort fœtale, il y a constamment une CIVD qui met en jeu le pronostic vital maternel. Il faut obtenir l expulsion par voie basse dans les meilleurs délais. Traitement médical urgent : Oxygène. Remplissage vasculaire pour traiter le choc. Traiter la défibrination (PFC, plaquettes). Traitement de l éventuelle HTA gravidique. Hémorragies 3ème trimestre 3
CNGOF MAJ : 26/07/2006 Et déclenchement immédiat du travail : Toucher vaginal : évaluer le statut cervical et l'accessibilité des membranes. Membranes accessibles => rupture des membranes qui déclenche le travail et a un effet antalgique Membranes inaccessibles => maturation cervicale par les prostaglandines L'anesthésie péridurale est contre-indiquée. Préférer les antalgiques par voie parentérale. Surveillance étroite avant et après l'expulsion : Pouls, tension, état général, diurèse. Hémorragie, hauteur utérine, globe utérin après la délivrance. Plaquettes, hématocrite, bilan de coagulation. Bilan étiologique (tabac, cocaïne, thrombophilie) Dans les formes incomplètes, avec fœtus vivant, le diagnostic est souvent incertain, mais il y a des altérations sévères du rythme cardiaque fœtal qui exigent une césarienne immédiate. Le diagnostic sera confirmé à l intervention : caillots en arrière du placenta, aspect en cupule du placenta. Prévention Arrêt du tabac et cocaïne Aspirine si HTA gravidique Points essentiels Au 2ème et 3ème trimestre, les deux principales étiologies sévères sont : le placenta prævia et l hématome rétro-placentaire. Le placenta prævia est évoqué sur des signes cliniques : métrorragies de sang rouge, inopinée et sans douleur. L hématome rétro-placentaire est évoqué du fait du contexte vasculaire (HTA) et de la symptomatologie (sang noirâtre, douleurs, parfois choc). Le placenta prævia met en jeu le pronostic maternel en raison de l abondance de l hémorragie. L hématome rétro-placentaire met en jeu le pronostic fœtal en raison du décollement souvent brutal du placenta. Une césarienne est indiquée en cas de placenta prævia qui recouvre l orifice interne du col. Une césarienne est indiquée en cas d hématome rétro-placentaire si l enfant est encore vivant. Il n existe pas de traitement préventif. La prévention des complications nécessite une prise en charge précoce et adaptée en milieu hospitalier. Hémorragies 3ème trimestre 4