Insuffisance rénale aiguë

Insuffisance rénale aiguë

L insuffisance rénale aiguë Pathologie grave Mortalité élevée (50% si recours à la dialyse) et fonction de: La cause Le terrain: IRC, diabétique, immunosupprimé, âgé Les complications évolutives: choc septique, infection nosocomiale, AVC etc

Prise en charge en urgence Rechercher systématiquement les situations qui Sont des urgences thérapeutiques: GNRP Nécessitent un transfert en réa: Hyperkaliémie OAP état de choc

Diagnostic + de l IRA A Le caractère aiguë de l IRA < 3 mois B Le diagnostic différentiel avec IRC 3 types de critères: clinique, biologique, radio/échographie Des exceptions IRC avec reins Nx à gros (diabète, amylose, PKR) IRC sans hypocalcémie IRA avec anémie: hémorragie IRA avec hypocalcémie: rhabdomyolyse C Le diagnostic différentiel avec la rétention aiguë d urines Recherche d un globe vésical

Les différents types d IRA IRA pré-rénale = fonctionnelle IRA intra-rénale Parenchymateuse IRA post-rénale obstructive

1/ IRA obstructive Obstacle sur les voies urinaires: échographie Bilatéral ou unilatéral sur rein unique Peut être incomplet avec parfois polyurie Les causes: Sujet jeune: lithiase, sujet âgé: tumeur Lithiase bilatérale ou sur rein unique Tumeurs des voies urinaires, pelviennes Le traitement Dérivation des urines en urgence ++++ Attention au syndrome de levée d obstacle Amélioration de la FR en quelques jours

2/ IRA fonctionnelle: physiopathologie Diminution du flux sanguin sur un parenchyme rénal intact Hypoperfusion = activation du SRAA, du système sympathique, sécrétion d ADH Conséquences: vasoconstriction glomérulaire, réabsorption tubulaire d eau et de sel Urines excrétées: peu abondantes, pauvres en sel, riches en K+, très concentrées en osmoles Augmentation de l urée plasmatique Cause particulière: IRA hémodynamiques des patients sous anti- SRAA

IRA fonctionnelle (IRF): les causes Déshydratation extra-cellulaire Pertes extra-rénales excessives: cutanées, digestives Traitement diurétique excessif Polyurie osmotique: diabète, levée d obstacle Néphrite interstitielle chronique Insuffisance surrénale (déficit en aldostérone, cortisol) Hypovolémie réelle ou efficace Syndrome néphrotique, cirrhose, insuffisance cardiaque, S hépato-rénal IRA hémodynamiques IEC, ARA2, AINS

IRA fonctionnelle: le traitement IRA par DEC et hypovolémie: Restauration de la volémie Par sérum salé isotonique: 20% x poids x ((Ht observé/0,45)-1) Sous surveillance:ta, diurèse, poids, iono etc IRA avec oedèmes Syndrome néphrotique: diurétiques +/- perf d albumine Traitement de l insuffisance cardiaque Remplissage du syndrome hépato-rénal IRA hémodynamiques Stop IEC, ARA2, AINS Correction de la déshydratation

3/ Les IRA organiques: conduite à tenir Diagnostic syndromique Déterminer si la néphropathie est tubulaire, interstitielle, glomérulaire ou vasculaire sur l analyse des marqueurs d atteinte rénale Nécrose tubulaire aigue: la + fréquente Etiologie: sur contexte, signes extra-rénaux, ex complémentaires Repérer celles qui sont des urgences thérapeutiques ex: GN rapidement progressives

Diagnostic syndromique Signes NTA NIA NGA NVA HTA non non oui oui Oedèmes non non oui oui Protéinurie < 2g/j < 2 g/j > 2-3 g/j variable Hématurie µ non non oui non H macro non possible possible possible Leucocyturie non oui non non Inf urinaire non possible non non

Les IRA organiques: conduite à tenir Procédures diagnostiques Echographie systématique: taille et morphologie des reins, dilatation CPC, + doppler Eviter les examens avec inj de PC (scanner injecté) Artériographie: cas particuliers mais Iode Angio-IRM: contrindication si ClCr < 30 ml/mn car risque de fibrose néphrogénique diffuse Ponction biopsie rénale: éventuellement. Pas dans la NTA sauf si pas de récupération de la fonction rénale après plusieurs semaines. Obligatoire dans un syndrome glomérulaire aigu

Agression ischémique Agression toxique Nécrose tubulaire aiguë: physiopathologie Obstruction de la lumière tubulaire Lumière tubulaire Nécrose Perte ATP Activation enzymatique: radicaux oxydants Apoptose Rétrofiltration œdème interstitiel

Comment distinguer IRF et NTA Signes IRA F NTA Urée P Créatinine P Urée/Cr P FE Na+ NA/K U U/P urée U/P créat U/P osm augmentée augmentée < 300 ùmol/l augmentée > 100 < 50 < 1% > 1-2% < 1 > 1 > 10 < 10 > 30 < 30 > 2 < 2

Fraction d excrétion du Na FENa = ClNa / ClCr UV Na FENa = P Na = UV Na x P Cr UV Cr P Na x UV Cr P Cr

La nécrose tubulaire aiguë: causes Ischémiques par choc: tout type de choc Toxicité tubulaire directe Antibiotiques: aminosides AINS Produits de contraste iodés Précipitation intra-tubulaire Myoglobine, hémoglobine Chaînes légères des Ig (Pu de Bence-Jones) Médicaments (anti-protéases du SIDA)

Les autres IRA organiques Néphrites interstitielles aiguës Infectieuses: PNA (ascendantes ou hématogènes) Immuno-allergiques: antibiotiques, AINS, certains AVK Glomérulonéphrites aiguës ou rapidement progressives Syndrome néphritique aigu et GN Rapidement Progressive cf cours néphropathies glomérulaires Néphropathies vasculaires aiguës cf cours Néphropathies vasculaires

Prévention de l IRA Prévention de NTA chez les sujets à risque Situations à fort risque: état de choc, infection grave, chirurgie lourde (cardio-vasc) Terrains à risque: diabétique, sujets âgé, IRC, athérome Maintien de la volémie: remplissage +++ mais parfois difficile Prévention de la tubulopathie à l iode Terrain: diabète, IR, insuffisance cardiaque, myélome Contrindication dans le myélome Pour les autres: préparation la veille et le jour de l examen Hydratation par sérum salé isotonique ou bicarbonate Na N-acétyl cysteïne PO (Mucomyst)

Prévention de l IRA Prévention de la néphrotoxicité de certains médicaments Adaptation de la dose à la fonction rénale Surveillance sur les taux résiduels du médicament dans le sang Hydratation Prévention de l IRA hémodynamique Anti-SRAA: recherche d une sténose de l artère rénale (doppler) AINS: contrindiqués dans l IR Prévention du syndrome de lyse tumorale et rhabdomyolyse Hyperuricémie, hyperphosphorémie

Traitement de l IRA organique Traitement de l Hyperkaliémie: URGENCE Attention aux troubles du rythme cardiaque: ECG +++++ Ondes T amples, troubles conduction, arrêt cardiaque Gluconate Ca (mn), Insuline ou Bicarbonates (< 1 hr), dialyse chélateur K+ ou diurétique de l anse (1-4 hrs), Traitement de l acidose Si hyperkaliémie menaçante. En cas de perte de bicarbonate associée (diarrhée) Traitement des complications: symptomatique et préventif Adapter la posologie des médicaments utilisés à la fonction rénale Prévention des hémorragies digestives Prévention de la dénutrition: apport calorique et protidique

Traitement de l IRA organique Traitement de la surcharge hydro-sodée Diurétiques, dialyse Traitement de l état de choc Indications de la dialyse Urgence de l hyperkaliémie Si urée P > 30 mmol/l Surcharge hydro-sodée sévère avec OAP