Notice d utilisation 2015 Complémentaire santé groupe CCN du personnel des greffes des tribunaux de commerce Régime général
Harmonie Mutuelle et Apréva mutuelle, acteurs majeurs de la protection sociale complémentaire. Fort de nos valeurs mutualistes, nous faisons vivre un système de solidarité et d entraide, en cohérence avec les enjeux économiques et sociaux. Votre entreprise vous permet de bénéficier d une complémentaire santé collective Harmonie Mutuelle et Apréva mutuelle. En nous rejoignant, vous optez pour une mutuelle qui s engage pour vous apporter au quotidien des avantages et services de qualité à un tarif de groupe avantageux. Nos équipes s engagent pour vous apporter des solutions de protection sociale sur mesure, intégrant la prévention santé et la solidarité. Harmonie Mutuelle Plus de 4,5 millions de personnes protégées*, * y compris acceptations en réassurance 44 000 entreprises adhérentes, Plus de 4 400 collaborateurs, 541 000 ayants droit au titre du régime social des indépendants (RSI), Plus de 300 agences réparties sur le territoire français. Apréva mutuelle 676 000 personnes protégées en santé et prévoyance 501 collaborateurs 3 500 entreprises adhérentes 39 agences réparties sur 5 départements 2
Votre complémentaire santé Bénéficiaires Le contrat est à adhésion pour tout salarié de l entreprise ou membre de la personne morale souscriptrice qui bénéficie du contrat collectif et des prestations de la mutuelle. Les ayants droit pouvant bénéficier de cette complémentaire santé collective : votre conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité ; vos enfants ou ceux de votre conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, jusqu au 31 décembre qui suit leur 20 e anniversaire ou leur 28 e anniversaire s ils sont étudiants, apprentis, intérimaires, à la recherche d un emploi, en contrat à durée déterminée ou contrat d insertion professionnelle ; vos enfants ou ceux de votre conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, en situation de handicap ayant un taux d incapacité supérieur ou égal à 80 % reconnu par le régime d Assurance maladie français. Adhésion Il suffit de remplir le bulletin d adhésion, le dater et le signer, puis le retourner au correspondant de votre entreprise, accompagné des pièces suivantes : une copie de votre attestation papier carte Vitale ; une copie de l attestation papier carte Vitale des ayants droit si ceux-ci disposent de leur propre numéro ; un relevé d identité bancaire, postal ou de caisse d épargne pour le virement de prestations ; un mandat SEPA si les cotisations sont prélevées directement sur votre compte bancaire ; si vous avez un enfant de plus de 20 ans qui est étudiant, apprenti, intérimaire, à la recherche d un emploi, en contrat à durée déterminée, en contrat d insertion professionnelle ou s il est handicapé avec un taux d incapacité supérieur ou égal à 80% reconnu par le régime d assurance maladie français : fournir les justificatifs de la situation. Vous recevrez en retour votre carte mutualiste, qui mentionnera : les prestations pour lesquelles vous bénéficiez d accords de tiers payant ; les personnes couvertes par la garantie ; la période de validité de la carte ; le numéro de téléphone du centre de contacts Harmonie Mutuelle et Apréva mutuelle. 3
Votre complémentaire santé (suite) Changement de situation Il suffit d adresser une demande par courrier à Harmonie Mutuelle ou Apréva mutuelle. Adhésion d un nouvel ayant droit : joindre la copie de l attestation papier de la carte Vitale sur laquelle figure le nouvel ayant droit, un extrait d acte de naissance ou un certificat d adoption et le bulletin de modification complété. Changement d adresse : un simple courrier suffit sauf si votre changement d adresse implique un changement de caisse d Assurance maladie. Dans ce cas, il faudra joindre une photocopie de l attestation papier de la carte Vitale. Changement de banque : accompagnez votre courrier d un RIB. Maintien des garanties Dans le cadre d un contrat collectif à adhésion et conformément aux dispositions de l article 4 de la loi Evin du 31 décembre 1989 (N 89-1009), peuvent demander le maintien auprès de la mutuelle, de la couverture santé sans condition de période probatoire ni d examen ou de questionnaire médicaux : les anciens adhérents salariés, bénéficiaires d une rente d incapacité ou d invalidité, d une pension de retraite ou s ils sont privés d emploi d un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture du contrat de travail ; les personnes garanties du chef de l adhérent salarié décédé, pendant une durée minimale de 12 mois, à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès. Prise d effet de vos modifications Les modifications prennent effet le 1 er jour du mois qui suit la date de votre demande et au jour de la naissance ou de l adoption pour l inscription d un nouveau-né ou d un enfant adopté. En cas de prestations indûment versées, suite à une modification non signalée, vous devez rembourser votre mutuelle en tant que responsable de la qualité de vos ayants droit. Conformément aux dispositions de l article 5 de la loi N 89-1009 du 31 décembre 1989, en cas de résiliation du contrat collectif, la mutuelle peut accepter le maintien d une couverture d assurance individuelle sans condition de période probatoire ni d examen ou questionnaire médicaux, sous réserve que l adhérent salarié en fasse la demande avant la fin du délai de préavis de résiliation du contrat. Les garanties peuvent être maintenues pour les anciens salariés dans le cadre de l Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008. Depuis le 1 er juin 2014 et conformément aux dispositions de l article 911-8 du Code de la Sécurité sociale, la durée du maintien de garantie doit être égale à celle du dernier contrat de travail et ce dans une limite maximale de 12 mois. Les anciens salariés bénéficiaires peuvent rester adhérents au contrat durant le temps de leur droit à portabilité. Leur garantie est maintenue dans le cadre d un système de mutualisation avec les cotisations des salariés adhérents au contrat. 4
Votre garantie Base Prestations en vigueur au 1 er janvier 2015 Régime général Remboursement régime Remboursement mutuelle Au titre du ticket modérateur et Au titre des forfaits et dépassements Rembt Total y compris régime Soins médicaux et paramédicaux Consultations, visites : généralistes - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 70 % 170 % - Non signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 50 % 150 % Consultations, visites : spécialistes - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 170 % 270 % Actes de sages-femmes 70 % 30 % + 60 % 160 % Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes... 60 % 40 % + 60 % 160 % Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65 % 35 % - 100 % Pharmacie selon Service Médical Rendu (SMR) - Médicaments à SMR important 65 % 35 % - 100 % - Médicaments à SMR modéré 30 % 70 % - 100 % - Médicaments à SMR faible 15 % 85 % - 100 % Analyses et examens Actes médicaux techniques - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 170 % 270 % Actes d échographie - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 70 % 170 % - Non signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 50 % 150 % Actes d imagerie dont ostéodensitométrie acceptée - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 70 % 170 % - Non signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 50 % 150 % Examens de laboratoires 60 % 40 % - 100 % Appareillages et accessoires médicaux Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime 60 % 40 % + 160 % 260 % Prothèses auditives 60 % 40 % + 160 % 260 % Achat fauteuil pour handicapés physiques 100 % - + 200 % 300 % Cures thermales Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier 65 % ou 70 % 35 % ou 30 % - 100 % Hospitalisation Frais de séjour 80% ou 100% 20 % ou 0 % + Frais réels Frais réels Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d anesthésie et d obstétrique (hors maternité) - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 80% ou 100% 20 % ou 0 % + 200 % 300 % - Non signataires du Contrat d Accès aux Soins 80% ou 100% 20 % ou 0 % + 100 % 200 % Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65% ou 100% 35 % ou 0 % - 100 % Forfait journalier hospitalier - - Frais réels Frais réels Chambre particulière (1) - - 1,5 % 1,5 % par jour par jour Chambre particulière en ambulatoire (2) - - 15 /Jour 15 /Jour Frais d accompagnant d un enfant de moins de 18 ans - - 20 /Jour 20 /Jour Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants : - cures médicales en établissements de personnes âgées, - ateliers thérapeutiques, - instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel, - centres de rééducation professionnelle - services de longs séjours et établissements pour personnes âgées. (1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord. (2) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord. 5
Votre garantie Base (suite) Prestations en vigueur au 1 er janvier 2015 Régime général Remboursement régime Remboursement mutuelle Au titre du ticket modérateur et Au titre des forfaits et dépassements Rembt Total y compris régime Maternité Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d anesthésie et d obstétrique - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 100% - + Frais réels Frais réels - Non signataires du Contrat d Accès aux Soins 100% - + 100 % 200 % Chambre particulière (1) - - 1,5 % 1,5 % par jour par jour Indemnité de naissance (3) - - 10 % 10 % (1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord. (3) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date. Optique Monture (4) 60 % 95 60 % + 95 Par verre (4) - Simple 60 % 3 % 60 % + 3 % - Complexe 60 % 5 % 60 % + 5 % - Très complexe 60 % 5 % 60 % + 5 % Lentilles 0 % ou 60 % 5 % /An 0 % ou 60 % + 5 % Opérations de chirurgie réfractive cornéenne - - 7,5 % du 7,5 % du PMSS/œil PMSS/œil (4) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00. Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est supérieure à -6.00 et +6.00 ou dont le cylindre est supérieur à +4.00 ou verre multifocal ou verre progressif. Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8.00 à +8.00 ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00. La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de 24 mois pour les adultes ou à 1 équipement par période de 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans. La période s apprécie à compter de la date d acquisition de l équipement. Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d évolution de la vue. Dentaire Soins 70 % 30 % + 70 % 170 % Prothèses remboursables par le régime : - Prothèses 70 % 30 % + 120 % 220 % - Inlays-Core 70 % 30 % + 120 % 220 % Prothèses non remboursables par le régime (5) - - 220 % 220 % Orthodontie acceptée par le régime 70% ou 100% 30 % ou 0 % + 125 % 225 % Implantologie, Parodontologie (6)(7)(8) - - 400 /an 400 /an (5) Prise en charge uniquement des piliers de bridge sur dent naturelle. (6) Prise en charge limitée aux bénéficiaires de 20 ans et moins (7) Prise en charge liée à l ostéo-intégration. (8) Prise en charge pour le curetage, le surfaçage radiculaire et la gingivectomie. Médecines douces Ostéopathie, Chiropractie et Microkinésithérapie (8) - - 2 % 2 % (8) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l original de la facture). Harmonie Santé Services Assistance santé et assistance à l étranger (voir notice d information) - - Oui Oui * CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE - Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime (sauf mention contraire). - Les taux du régime et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008. - Le remboursement du régime est énoncé avant : - déduction de la participation forfaitaire (1 au 01/01/2008), - déduction des franchises médicales (Décret n 2007-1937 du 26/12/2007). - La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 est prise en charge par la mutuelle. - Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d honoraires. - Les pourcentages indiqués s appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale, réévalué chaque année (3 170 au 01/01/2015). Les prestations d assistance sont assurées par Ressources Mutuelles Assistance, union technique soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité, immatriculée au Répertoire Sirene sous le n SIREN 444 269 682. Siège social 46 rue du Moulin BP 62127, 44121 VERTOU Cedex. Conformément à la loi Informatique et Libertés, la mutuelle transmet à l union technique, un fichier informatisé des données permettant l identification des adhérents bénéficiaires des services d assistance. Conditions générales disponibles sur simple demande à la mutuelle. 6
Votre garantie Option 1 Prestations en vigueur au 1 er janvier 2015 Régime général Remboursement régime Remboursement mutuelle Au titre du ticket modérateur et Au titre des forfaits et dépassements Rembt Total y compris régime Soins médicaux et paramédicaux Consultations, visites : généralistes - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 170 % 270 % Consultations, visites : spécialistes - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 270 % 370 % Actes de sages-femmes 70 % 30 % + 60 % 160 % Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes... 60 % 40 % + 60 % 160 % Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65 % 35 % + 65 % 165 % Pharmacie selon Service Médical Rendu (SMR) - Médicaments à SMR important 65 % 35 % - 100 % - Médicaments à SMR modéré 30 % 70 % - 100 % - Médicaments à SMR faible 15 % 85 % - 100 % Analyses et examens Actes médicaux techniques - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 270 % 370 % Actes d échographie - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 70 % 170 % - Non signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 50 % 150 % Actes d imagerie dont ostéodensitométrie acceptée - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 70 % 170 % - Non signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 50 % 150 % Examens de laboratoires 60 % 40 % - 100 % Appareillages et accessoires médicaux Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime 60 % 40 % + 160 % 260 % Prothèses auditives 60 % 40 % + 160 % 260 % Achat fauteuil pour handicapés physiques 100 % - + 200 % 300 % Cures thermales Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier 65 % ou 70 % 35 % ou 30 % - 100 % + Forfait supplémentaire - - 20 % 20 % Hospitalisation Frais de séjour 80% ou 100% 20 % ou 0 % + Frais réels Frais réels Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d anesthésie et d obstétrique (hors maternité) - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 80% ou 100% 20 % ou 0 % + 300 % 400 % - Non signataires du Contrat d Accès aux Soins 80% ou 100% 20 % ou 0 % + 100 % 200 % Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65% ou 100% 35 % ou 0 % + 65 % 165 % Forfait journalier hospitalier - - Frais réels Frais réels Chambre particulière (1) - - 2,5 % 2,5 % par jour par jour Chambre particulière en ambulatoire (2) - - 15 /Jour 15 /Jour Frais d accompagnant d un enfant de moins de 18 ans - - 20 /Jour 20 /Jour Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants : - cures médicales en établissements de personnes âgées, - ateliers thérapeutiques, - instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel, - centres de rééducation professionnelle - services de longs séjours et établissements pour personnes âgées. (1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord. (2) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord. Maternité Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d anesthésie et d obstétrique - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 100% - + Frais réels Frais réels - Non signataires du Contrat d Accès aux Soins 100% - + 100 % 200 % Chambre particulière (1) - - 2,5 % 2,5 % par jour par jour Indemnité de naissance (3) - - 15 % 15 % (1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord. (3) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date. 7
Votre garantie Option 1 (suite) Prestations en vigueur au 1 er janvier 2015 Régime général Remboursement régime Remboursement mutuelle Au titre du ticket modérateur et Au titre des forfaits et dépassements Rembt Total y compris régime Optique Monture (4) 60 % 130 60 % + 130 Par verre (4) - Simple 60 % 4 % 60 % + 4 % - Complexe 60 % 6 % 60 % + 6 % - Très complexe 60 % 6 % 60 % + 6 % Lentilles 0 % ou 60 % 6 % /An 0 % ou 60 % + 6 % Opérations de chirurgie réfractive cornéenne - - 10 % du 10 % du PMSS/œil PMSS/œil (4) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00. Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est supérieure à -6.00 et +6.00 ou dont le cylindre est supérieur à +4.00 ou verre multifocal ou verre progressif. Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8.00 à +8.00 ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00. La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de 24 mois pour les adultes ou à 1 équipement par période de 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans. La période s apprécie à compter de la date d acquisition de l équipement. Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d évolution de la vue. Dentaire Soins 70 % 30 % + 120 % 220 % Prothèses remboursables par le régime : - Prothèses 70 % 30 % + 270 % 370 % - Inlays-Core 70 % 30 % + 270 % 370 % Prothèses non remboursables par le régime (5) - - 370 % 370 % Orthodontie acceptée par le régime 70% ou 100% 30 % ou 0 % + 175 % 275 % Orthodontie refusée par le régime (6) - - 150 % 150 % Implantologie, Parodontologie (7)(8) - - 600 /an 600 /an (5) Prise en charge uniquement des piliers de bridge sur dent naturelle. (6) Prise en charge limitée aux bénéficiaires de 20 ans et moins (7) Prise en charge liée à l ostéo-intégration. (8) Prise en charge pour le curetage, le surfaçage radiculaire et la gingivectomie. Médecines douces Ostéopathie, Chiropractie et Microkinésithérapie (9) - - 3 % 3 % (9) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l original de la facture). Harmonie Santé Services Assistance santé et assistance à l étranger (voir notice d information) - - Oui Oui * CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE - Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime (sauf mention contraire). - Les taux du régime et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008. - Le remboursement du régime est énoncé avant : - déduction de la participation forfaitaire (1 au 01/01/2008), - déduction des franchises médicales (Décret n 2007-1937 du 26/12/2007). - La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 est prise en charge par la mutuelle. - Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d honoraires. - Les pourcentages indiqués s appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale, réévalué chaque année (3 170 au 01/01/2015). Les prestations d assistance sont assurées par Ressources Mutuelles Assistance, union technique soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité, immatriculée au Répertoire Sirene sous le n SIREN 444 269 682. Siège social 46 rue du Moulin BP 62127, 44121 VERTOU Cedex. Conformément à la loi Informatique et Libertés, la mutuelle transmet à l union technique, un fichier informatisé des données permettant l identification des adhérents bénéficiaires des services d assistance. Conditions générales disponibles sur simple demande à la mutuelle. 8
Votre garantie Option 2 Prestations en vigueur au 1 er janvier 2015 Régime général Remboursement régime Remboursement mutuelle Au titre du ticket modérateur et Au titre des forfaits et dépassements Rembt Total y compris régime Soins médicaux et paramédicaux Consultations, visites : généralistes - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 370 % 470 % Consultations, visites : spécialistes - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 270 % 370 % Actes de sages-femmes 70 % 30 % + 160 % 260 % Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes... 60 % 40 % + 160 % 260 % Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65 % 35 % + 165 % 265 % Pharmacie selon Service Médical Rendu (SMR) - Médicaments à SMR important 65 % 35 % - 100 % - Médicaments à SMR modéré 30 % 70 % - 100 % - Médicaments à SMR faible 15 % 85 % - 100 % Analyses et examens Actes médicaux techniques - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 270 % 370 % Actes d échographie - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 170 % 270 % Actes d imagerie dont ostéodensitométrie acceptée - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 70 % 30 % + 170 % 270 % Examens de laboratoires 60 % 40 % + 100 % 200 % Appareillages et accessoires médicaux Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime 60 % 40 % + 260 % 360 % Prothèses auditives 60 % 40 % + 260 % 360 % Achat fauteuil pour handicapés physiques 100 % - + 300 % 400 % Cures thermales Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier 65 % ou 70 % 35 % ou 30 % - 100 % + Forfait supplémentaire - - 25 % 25 % Hospitalisation Frais de séjour 80% ou 100% 20 % ou 0 % + Frais réels Frais réels Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d anesthésie et d obstétrique (hors maternité) - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 80% ou 100% 20 % ou 0 % + 400 % 500 % - Non signataires du Contrat d Accès aux Soins 80% ou 100% 20 % ou 0 % + 100 % 200 % Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65% ou 100% 35 % ou 0 % + 165 % 265 % Forfait journalier hospitalier - - Frais réels Frais réels Chambre particulière (1) - - 4 % 4 % par jour par jour Chambre particulière en ambulatoire (2) - - 15 /Jour 15 /Jour Frais d accompagnant d un enfant de moins de 18 ans - - 30 /Jour 30 /Jour Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants : - cures médicales en établissements de personnes âgées, - ateliers thérapeutiques, - instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel, - centres de rééducation professionnelle - services de longs séjours et établissements pour personnes âgées. (1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord. (2) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord. Maternité Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d anesthésie et d obstétrique - Signataires du Contrat d Accès aux Soins 100% - + Frais réels Frais réels - Non signataires du Contrat d Accès aux Soins 100% - + 100 % 200 % Chambre particulière (1) - - 4 % 4 % par jour par jour Indemnité de naissance (3) - - 20 % 20 % (1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord. (3) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date. 9
Votre garantie Option 2 (suite) Prestations en vigueur au 1 er janvier 2015 Régime général Remboursement régime Remboursement mutuelle Au titre du ticket modérateur et Au titre des forfaits et dépassements Rembt Total y compris régime Optique Monture (4) 60 % 150 60 % + 150 Par verre (4) - Simple 60 % 5 % 60 % + 5 % - Complexe 60 % 7 % 60 % + 7 % - Très complexe 60 % 7 % 60 % + 7 % Lentilles 0 % ou 60 % 7 % /An 0 % ou 60 % + 7 % Opérations de chirurgie réfractive cornéenne - - 12,50 % du 12,50 % du PMSS/œil PMSS/œil (4) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00. Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est supérieure à -6.00 et +6.00 ou dont le cylindre est supérieur à +4.00 ou verre multifocal ou verre progressif. Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8.00 à +8.00 ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00. La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de 24 mois pour les adultes ou à 1 équipement par période de 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans. La période s apprécie à compter de la date d acquisition de l équipement. Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d évolution de la vue. Dentaire Soins 70 % 30 % + 220 % 320 % Prothèses remboursables par le régime : - Prothèses 70 % 30 % + 320 % 420 % - Inlays-Core 70 % 30 % + 320 % 420 % Prothèses non remboursables par le régime (5) - - 420 % 420 % Orthodontie acceptée par le régime 70% ou 100% 30 % ou 0 % + 325 % 425 % Orthodontie refusée par le régime (6) - - 300 % 300 % Implantologie, Parodontologie (7)(8) - - 800 /an 800 /an (5) Prise en charge uniquement des piliers de bridge sur dent naturelle. (6) Prise en charge limitée aux bénéficiaires de 20 ans et moins (7) Prise en charge liée à l ostéo-intégration. (8) Prise en charge pour le curetage, le surfaçage radiculaire et la gingivectomie. Médecines douces Ostéopathie, Chiropractie et Microkinésithérapie (9) - - 4 % 4 % (9) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l original de la facture). Harmonie Santé Services Assistance santé et assistance à l étranger (voir notice d information) - - Oui Oui * CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE - Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime (sauf mention contraire). - Les taux du régime et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008. - Le remboursement du régime est énoncé avant : - déduction de la participation forfaitaire (1 au 01/01/2008), - déduction des franchises médicales (Décret n 2007-1937 du 26/12/2007). - La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 est prise en charge par la mutuelle. - Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d honoraires. - Les pourcentages indiqués s appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale, réévalué chaque année (3 170 au 01/01/2015). Les prestations d assistance sont assurées par Ressources Mutuelles Assistance, union technique soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité, immatriculée au Répertoire Sirene sous le n SIREN 444 269 682. Siège social 46 rue du Moulin BP 62127, 44121 VERTOU Cedex. Conformément à la loi Informatique et Libertés, la mutuelle transmet à l union technique, un fichier informatisé des données permettant l identification des adhérents bénéficiaires des services d assistance. Conditions générales disponibles sur simple demande à la mutuelle. 10
Votre garantie (suite) Cotisations mensuelles TTC Les cotisations sont déterminées pour l année civile. Base Cotisations Mensuelles TTC Dont taxes (**) Famille 3,24 % (*) 13,27 % Les cotisations des options 1 et 2 sont exprimées en supplément de la cotisation de la garantie Base. Option 1 Cotisations Mensuelles TTC Dont taxes (**) Adulte 0,52 % (*) 13,27 % Enfant (Gratuité au 3 ème enfant) 0,17 % (*) 13,27 % Option 2 Cotisations Mensuelles TTC Dont taxes (**) Adulte 0,85 % (*) 13,27 % Enfant (Gratuité au 3 ème enfant) 0,28 % (*) 13,27 % (*) Plafond mensuel de la Sécurité sociale (**) Comprend la Taxe Spéciale sur les Conventions d Assurance et la Taxe de Solidarité Additionnelle sur la base des taux en vigueur PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale, réévalué chaque année (3 170 en 2015). L engagement d Harmonie Mutuelle L engagement d Harmonie Mutuelle et Apréva mutuelle porte uniquement sur les taux et montants indiqués dans la colonne «Remboursement mutuelle». Le remboursement total donné à titre indicatif peut être modifié à tout moment du fait d une modification du remboursement de l Assurance maladie. Les pourcentages indiqués s appliquent sur la base de remboursement utilisée par l Assurance maladie (tarif de responsabilité) dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les remboursements sont effectués la dépense engagée. Participation forfaitaire et franchises médicales Sont laissées à la charge des assurés sociaux par l Assurance maladie et viennent en déduction du remboursement de l Assurance maladie : la participation forfaitaire pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale ; les franchises médicales annuelles sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, dans la limite d un plafond annuel fixé par décret par bénéficiaire de soins. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et jeunes de moins de 18 ans et les femmes enceintes en sont toutefois exonérés. De par la réglementation, elles ne sont pas remboursées par la mutuelle au titre de la présente garantie et restent à la charge du bénéficiaire des soins. Prestations hors parcours de soins coordonnés Lorsque vous recevez des soins médicaux sans passer par votre «médecin traitant», à l exception des cas prévus par la loi, l Assurance maladie considère que vous ne respectez pas le «parcours de soins coordonnés». C est pourquoi les honoraires et prescriptions concernés par ces soins peuvent faire l objet d une diminution de remboursement. Ces diminutions de remboursement par l Assurance maladie restent, de par la loi, à votre charge exclusive et ne peuvent être remboursées par la présente garantie. 11
Vos remboursements Le tiers payant Après enregistrement de votre bulletin d adhésion, vous recevrez directement à votre domicile votre carte mutualiste et de tiers payant. Votre carte mutualiste et de tiers payant vous permet de ne plus avancer le paiement : des médicaments prescrits sur ordonnance et remboursés par l Assurance maladie, des dépenses dans les établissements hospitaliers et cliniques conventionnés. Dans la plupart des départements, le tiers payant est étendu aux radiologues, laboratoires, opticiens, dentistes, infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, transports sanitaires Lors des échanges avec Harmonie Mutuelle et Apréva mutuelle, vous devez communiquer le numéro d adhérent qui y figure. Hors tiers payant, les remboursements sont-ils automatiques? La gestion des remboursements est effectuée par télétransmission automatique de vos décomptes du régime à Harmonie Mutuelle ou Apréva mutuelle (système Noémie). Les étapes du remboursement par télétransmission 4 Remboursement Mutuelle Professionnel de santé Adhérent Information 1 3 Information Remboursement 2 Assurance maladie Pour certains actes médicaux, y compris ceux traités par télétransmission, des informations complémentaires sont à adresser à la mutuelle : photocopie de la feuille de soins et/ ou des factures détaillées et acquittées justifiant les frais réels, notamment pour l optique, le dentaire, les médecins non conventionnés, l appareillage... Si vous n avez pas opté pour la télétransmission automatique de vos décomptes ou si vous n avez pas transmis votre bulletin d adhésion et votre attestation carte Vitale, il conviendra d adresser les décomptes papier du régime à Harmonie Mutuelle ou à Apréva mutuelle pour le versement de vos prestations. Il est possible que la télétransmission ne fonctionne pas pour les enfants de plus de 20 ans inscrits à la Sécurité sociale des étudiants. Dans ce cas, vous devez adresser les décomptes du régime du bénéficiaire concerné à Harmonie Mutuelle ou à Apréva mutuelle. Utilisation de la carte Vitale Les médecins, laboratoires, pharmacies ou auxiliaires médicaux (orthophonistes, pédicures, infirmières, masseurs-kinésithérapeutes...) sont de plus en plus nombreux à télétransmettre les feuilles de soins à l Assurance maladie par l intermédiaire de la carte Vitale. Remboursements accélérés Hors tiers payant, nos remboursements sont automatisés avec le régime (CPAM, la plupart des RSI et MSA, MFP, ). Pour vous, c est simple, économique et rapide : vous n avez pas à envoyer le décompte du régime à la mutuelle. La carte Vitale n est pas un moyen de paiement, vous devrez régler la totalité de la consultation, ou des soins, au médecin ou à l auxiliaire médical. Remboursement des frais antérieurs à l adhésion Les frais de santé concernant les soins antérieurs à votre adhésion au régime seront à adresser à votre ancien organisme complémentaire. Les dépenses en optique et dentaire Pour les soins importants (acquisition de lunettes et lentilles, réalisation de prothèses dentaires ), faites établir un devis par le professionnel de santé. Transmettez-le ensuite à Harmonie Mutuelle et Apréva mutuelle, qui vous indiquera en retour le montant remboursé et les frais qui resteront éventuellement à votre charge. Les avantages Connaître par avance le montant des sommes à engager. Comparer les prix et les caractéristiques des offres en faisant établir plusieurs devis. L établissement du devis permet la pratique du tiers payant. Seuls les soins postérieurs à votre adhésion seront remboursés par Harmonie Mutuelle et Apréva mutuelle. Les de la télétransmission Simplification et économie : l assuré n a plus à envoyer le décompte du régime à la mutuelle pour se faire rembourser. Gain de temps : l assuré est remboursé plus rapidement par la mutuelle (réglement quasi simultané à celui du régime ). 12
Vos remboursements (suite) Ma mutuelle en ligne Des services accessibles 24 h/24 En quelques clics, accédez à tout moment à votre espace personnalisé sur www.harmoniemutuelle.fr et www.apreva.fr Consultez votre tableau de garanties et vos remboursements. Bénéficiez de l archivage électronique de vos relevés de santé. Trouvez un opticien ou un centre d audioprothèse Kalivia près de chez vous. Et découvrez l ensemble de vos avantages. Exemples de remboursements REGIME DE BASE OBLIGATOIRE remboursement complémentaire à celui de la sécurité sociale montant maximum remboursé (sécurité sociale + mutuelle) OPTION 1 FACULTATIVE remboursement complémentaire à celui de la sécurité sociale montant maximum remboursé (sécurité sociale + mutuelle) OPTION 2 FACULTATIVE remboursement complémentaire à celui de la sécurité sociale montant maximum remboursé (sécurité sociale + mutuelle) Soins médicaux et paramédicaux Consultations et visites Généraliste* 100% BR 38,10 200% BR 61,10 300% BR 84,10 Consultations et visites Spécialistes* 200% BR 61,10 300% BR 84,10 300% BR 84,10 Appareillages et accessoires médicaux Prothèses auditives 200% BR 519,25 200% BR 519,25 300% BR 718,96 Dentaire Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale 150% BR 236,50 300% BR 397,75 350% BR 451,50 non remboursées par la Sécurité sociale 220% BR 236,50 370% BR 397,75 420,00% BR 451,50 Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 125% BR 435,38 175% BR 532,12 325,00% BR 822,38 Optique Monture* 3,00% PMSS 95,10 4,00% PMSS 126,80 6% PMSS 190,20 Par Verre simple à correction forte ou verre complexe 5,00% PMSS 158,50 6,00% PMSS 190,20 7% PMSS 221,90 Par Verre simple à correction faible* 3,00% PMSS 95,10 4,00% PMSS 126,80 5% PMSS 158,50 Lentilles remboursées ou non par le régime général 5,00% PMSS 158,50 6,00% PMSS 190,20 7% PMSS 221,90 Kératotomie (forfait annuel pour les 2 yeux) 15% PMSS 475,50 20% PMSS 634,00 25% PMSS 792,50 BR : Base de remboursement PMSS : Plafond mensuel de la sécurité sociale : valeur 2015 : 3 170. 13
Les avantages santé de votre garantie Kalivia, notre réseau national d opticiens et de centres d audioprothèse agréés Afin de vous faciliter l accès à des soins de qualité pour l optique et l aide auditive, tout en réduisant votre reste à charge, votre mutuelle vous donne accès à un réseau de professionnels agréés, le réseau Kalivia. En OPTIQUE, plus de 4 600 opticiens partenaires pour vous proposer : Jusqu à 40 % de réduction sur le prix des verres. 15 % de réduction minimum sur les montures (en dehors de certaines montures de marque). Une réponse immédiate aux demandes de prise en charge. En AUDIO, plus de 1 800 centres d audioprothèse qui vous réservent : Un prix réduit pour votre appareillage complet, prêt à l emploi, quel que soit l équipement choisi. Une offre exclusive «Prim Audio» pour un appareillage de qualité à 700 maximum par prothèse. Retrouvez tous les partenaires du réseau Kalivia sur l espace réservé «Mon compte» du site internet de la mutuelle, en agence ou auprès des centres de contacts. Ils sont reconnaissables également au macaron apposé sur la vitrine. Avec le CONVENTIONNEMENT HOSPITALIER MUTUALISTE réduisez votre reste à charge à l hôpital Pour une hospitalisation programmée, faites le choix d un établissement conventionné : Dans ces établissements référencés, vous bénéficiez de la dispense d avance de frais. Ces hôpitaux et cliniques, reconnus pour la qualité de leurs soins, s engagent à modérer le coût des dépassements d honoraires et des chambres particulières grâce aux accords négociés avec la Mutualité française. Selon votre garantie, Harmonie Mutuelle ou Apréva mutuelle prend en charge l intégralité de la chambre particulière dans ces établissements. Pour connaître les établissements conventionnés : rendez-vous en agence ou par téléphone. 14 Assistance Aide à domicile, garde d enfants, soutien psychologique, école à domicile, conseil d ordre médical, social, d éducation Frais médicaux à l étranger, rapatriement, présence d un proche, dans le cadre d un séjour privé, votre garantie inclut une assistance 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Protection juridique Recours médical, en cas de litige ou de différend résultant d une erreur médicale, d une erreur de diagnostic ou d une infection nosocomiale. Intègre également une protection juridique handicap et mesures de protection d un proche. Pour nous contacter par téléphone 09 69 39 29 13 Pour les adhérents résidant dans les DROM ou appelant de l étranger, par téléphone au : 00 33 969 39 29 13
Vos avantages santé Information santé et conseils pratiques Le programme «la santé de votre enfant» Un accompagnement des parents pour aider les enfants de la naissance à 6 ans, à bien grandir : informations, rendez-vous santé (alimentation, prévention des accidents domestiques, prévention bucco-dentaire ) ateliers pratiques, un site Internet dédié www.lasantedevotreenfant.fr. Des réponses d experts à vos questions de santé Pour vous informer sur des questions de santé ou de bien-être ou vous accompagner, un service téléphonique d écoute et d orientation est à votre disposition 09 69 39 29 13 Ce service téléphonique, réservé aux adhérents Harmonie Mutuelle, est anonyme et gratuit. Il est accessible du lundi au vendredi, de 8h à 18h30 (hors jours fériés). Sur www.harmonie-prevention.fr : information, dossiers santé et conseils pratiques. Essentiel Santé Magazine : toute l actualité santé, 4 fois. Avantages Harmonie : un plus pour votre forme et votre bien-être Des avantages exclusifs auprès de 3 600 partenaires dans les domaines du bien-être et des loisirs sur www.avantages-harmonie.fr. Des services de soins et d accompagnement mutualistes Avec plus de 2 500 services ou établissements, notre réseau national de services de santé mutualistes vous propose une offre diversifiée (établissements de santé, hébergement des personnes âgées ou handicapées, accueil de la petite enfance, vente et location de matériel médical ). L action sociale En cas de difficultés liées à la maladie, de problèmes familiaux ou financiers des solutions vous sont proposées pour continuer à bénéficier d un accès aux soins : une écoute et des conseils face aux difficultés rencontrées ; une participation au financement de soins coûteux : lunettes, soins dentaires, appareillages auditifs... ; une prise en charge temporaire d une partie des cotisations. 15
Pour toute question Contactez votre correspondant dans l entreprise pour : adhérer au contrat de l entreprise ; enregistrer un changement au sein de votre famille ; obtenir des informations sur votre cotisation. Votre correspondant est votre interlocuteur dans l entreprise, il détient toutes les informations sur votre contrat. Contactez-nous au n de téléphone figurant sur votre carte mutualiste pour : demander des informations sur un décompte, une prise en charge ; demander des informations sur les garanties du contrat Harmonie Mutuelle ; demander l adresse et les horaires d ouverture de nos agences. Agissez pour le recyclage des papiers avec Harmonie Mutuelle et Ecofolio. Pour l envoi de vos demandes de remboursements : Apréva mutuelle 2 Rue de l Origan - 62036 Arras cedex Harmonie Mutuelle 23, boulevard Jean-Jaurès - 45025 Orléans Cedex 1 Pour toute correspondance avec votre mutuelle, pensez à indiquer votre numéro d adhérent. KALIVIA, Société par Actions Simplifiée au capital de 5 000 000 ayant son siège social : 122 rue Javel - 75015 Paris, immatriculée au registre du commerce et des sociétés de Paris sous le numéro n 509 626 552. Les garanties de protection juridique sont assurées par CFDP Assurances Entreprise d assurances régie par le Code des Assurances, Société Anonyme au capital de 1 600 000, ayant son siège social : 1 place Francisque Régaud 69002 LYON, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de LYON sous le numéro 958 506 156. PARAGRAPHE imageurs - 05/15 - Obligatoire - DigitalVision - Polka Dot - Goodshoot - Michel Touraine - Photos.com - Stockbyte - Éric Audras - Pixland. Harmonie Santé Services est assuré par Ressources Mutuelles Assistance, union technique soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 444 269 682. Siège social : 46 rue du Moulin - BP 62127-44121 Vertou Cedex. Apréva mutuelle - 20 boulevard Papin - BP 1173-59012 Lille cedex. Mutuelle n 775 627 391, soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris.