Prise en charge des AVC chez les patients prenant un nouvel anticoagulant oral Dr François Rouanet Unité Neuro-Vasculaire, CHU Bordeaux
Déclaration de conflits d intérêts Honoraires reçus pour expertise ou formations au sein des boards «FA» BMS Pfizer Boehringer Ingelheim Bayer
Ce que l on sait Anticoagulants Oraux Directs AVK: Égaux ou supérieurs dans la prévention des AIC Réduisent significativement le risque d HIC Mais Pas d antidote Pas de test de coagulation de routine pour évaluer rapidement le degré d anticoagulation Nombre de patients sous AODs va augmenter Augmentation prévue des patients sous AOD en phase aiguë d un AVC Corey S. Miller, Meta-Analysis of Efficacy and Safety of New Oral Anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation Am J Cardiol 2012;110:453 460
Conduite à tenir devant Infarctus Cérébral
Patient sous AVK dans les délais de la thrombolyse < 4,5 h INR INR normal ou < 1,7 INR > 1,7 rt-pa intra veineux Thrombectomie JAMA 2012;307:2600-08 et Stroke 2011;42:3061-66
Patient sous AODs dans les délais de la thrombolyse < 4,5 h rt-pa intra veineux? Thrombectomie
Questions Le patient a-t-il pris son anticoagulant? A quelle heure remonte la dernière prise? Demi-vie des AODs courte Pic plasmatique entre 2-4h pour le dabigatran 3-5 h pour apixaban et rivaroxaban 24 heures après la dernière prise, concentrations négligeables Si la fonction rénale est normale Comment savoir si le patient est bien anticoagulé? Dosages biologiques du médicament Tests de coagulation
Ce qui est établi Les tests biologiques usuels (TP, INR, TCA) Modifiés par les AODs à des degrés variables Pas d évaluation quantitative fiable du degré de l anticoagulation L INR n a pas de valeur Pas utilisables pour la surveillance Sensibilité des tests dépend des réactifs utilisés L heure de la dernière prise doit être connue
Dosage spécifique des anti IIa directs : Temps de Thrombine dilué Hemoclot Thrombine Inhibitor Hyphen Biomed Dosage spécifique : Temps de Thrombine avec dilution en pool de plasma Love JE et al Thromb Haemost 2010 et Ryn JV et al,thromb Haemost 2010
Dosage spécifique des anti Xa directs : Activité anti Xa Test chromogénique Résultats en ng/ml Linéarité Rivaroxaban : 20 and 500 ng/ml Dosage Apixaban disponible bientôt Interférences : autres anti coagulants (HNF, HBPM, Fpx )
Tests semiglobaux Apixaban Rivaroxaban Dabigatran TP + ++ + TCA + ou normal + ou normal ++ TT +/- +/- ++++ Tests semi globaux utilisables pour la surveillance Hémoclot - - +++ Anti-IIa - +++ Anti-Xa +++ (calibration spécifique) +++ (calibration spécifique) - Kortchinsky T, AFAR 2013
En l absence de dosage spécifique Quelle valeur accorder au TP et TCA? Heure de la dernière prise d AOD ++ Dabigatran Allongement TT Diminution TP Allongement TCA Apixaban et Rivaroxaban Diminution du TP Allongement du TCA Mais bilan peut être normal avec Apixaban
Extrapolation à la thrombolyse? Pas de recommandations Pas d expérience clinique Case reports Pour le Dabigatran essentiellement Pas de dosage spécifique disponible
Case Rep Neurol 2013;5:56 61
We recommend performing the following tests if DOAC intake is unknown: dabigatran-associated bleeding risk is minimized or can be neglected if thrombin time, Hemoclot test, or Ecarin clotting time is normal. Apixaban and rivaroxaban effects can be ruled out if findings from the anti-factor Xa activity test are normal. High plasma levels of DOAC are also mostly excluded if PTT and PTZ are normal four or more hours after DOAC intake. However, normal values of global coagulation tests are not sufficient if thrombolysis is indicated for treating acute stroke. The decision for or against thrombolysis is an individual decision; in these cases, thrombolysis use is offlabel.
We recommend performing the following tests if DOAC intake is unknown: dabigatran-associated bleeding risk is minimized or can be neglected if thrombin time, Hemoclot test, or Ecarin clotting time is normal. Apixaban and rivaroxaban effects can be ruled out if findings from the anti-factor Xa activity test are normal. High plasma levels of DOAC are also mostly excluded if PTT and PTZ are normal four or more hours after DOAC intake. However, normal values of global coagulation tests are not sufficient if thrombolysis is indicated for treating acute stroke. The decision for or against thrombolysis is an individual decision; in these cases, thrombolysis use is offlabel.
Thrombolyse IC et AOD Pour ceux dont on connaît la prise de AOD il faut Mesurer la concentration du produit en urgence. Résultat en 30 min. Appliquer la reco GIHP pour la chirurgie. <30ng/ml Si pas de mesure de concentration TCA 1.2 et TP 80% procédure dégradée Tenir compte des autres facteurs de risque hémorragique Age, f rénale, délai, HTA, Diabète, volume de la lésion, signes précoces.. Penser à l endovasculaire Si traitement inconnu Besoin d un test de coagulation rapide et pertinent
* AHA ASA, Stroke 2009;40:2945-8 Infarctus cérébral sous anticoagulants oraux Patient non éligible à une thrombolyse IV Pas de recommandations sur le traitement anticoagulant AIT / infarctus mineur : maintien/modification du traitement par anticoagulants oraux Infarctus volumineux : arrêt des anticoagulants oraux >= 2 semaines Prévention à long-terme Échec du traitement ou mauvaise observance? Changement de traitement ou adaptation de dose Rechercher une autre cause
Conduite à tenir devant Hématome Cérébral Comment éviter la croissance de l hématome?
Que faisons-nous sous AVK? Croissance de l hématome dans les premières heures Est corrélée au degré de l anticoagulation (INR) Justifie Arrêt du traitement Antagoniser: Vitamine K, CCP Recommandations de l AHA / ASA Recommandations de la HAS Efficacité sur la croissance de l hématome Pas d efficacité démontrée sur la mortalité Dowlatshahi et al, Stroke 2012
Hémorragie cérébrale sous AOD
HIC sous anticoagulants oraux Hémorragie Intracrânienne (%/yr) Hémorragie cérébrale (%/yr) AVK 0.7 0.8 0.38 0.47 NACO 0.3 0.5 0.10 0.26 Hémorragie cérébrale sous AVK 15% des hémorragies cérébrales Mortalité 40-50%
Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Rivaroxaban Apixaban 110 Warf arine p 150 W p 20 ou 15 W p 5 ou 2,5 W p Critère primaire d efficacité % 1,5 1,7 Non inférieur 1,1 1,7 Supérieur 1,71 2,16 Non inférieur 1,27 1,60 Non inférieur Saignements majeurs % 2,7 3,36 p=0,003 3,1 3,36 ns 3,6 3,45 ns 2,13 3,09 p<0,001 AVC ischémiques % 1,34 1,2 ns 0,9 1,1 Supérieur 1,34 1,42 ns 0,97 1,05 p=0,42 AVC hémorra giques % 0,12 0,38 p< 0,001 0,1 0,38 p< 0,001 0,26 0,44 0,012 0,24 0,47 p<0,001 Hémorragies intra crâniennes % 0,23 0,74 p<0,001 0,3 0,38 p<0,001 0,49 0,74 0,019 0,33 0,80 p< 0,001 Mortalité globale % 3,75 4,13 p=0,13 3,6 4,13 p=0,051 3,52 3,94 p= 0,047
Dans la vraie vie Southworth MR, NEJM 2013
Hémorragies intracrâniennes sous NACO Le pronostic n est pas plus sévère sous ADO vs. AVK Hart et al. Stroke 2012 154 hémorragies intracrâniennes sous warfarine ou dabigatran (RELY) Intracérébrale (46%) Sous-durale(45%), Méningée(8%) Mortalité
Conduite à tenir en pratique Antidote et réversion
Dans un avenir proche: les antidotes spécifiques Pour le Dabigatran Anticorps monoclonal Liaison spécifique et puissante Inhibition complète de l activité anticoagulante du Dabigatran en plasma et sang total humain. Action très rapide J. van Ryn, ESC 2012 Schiele F et al. A specific antidote for dabigatran: functional and structural characterization. Nature Medecine 2013 Pour Apixaban et Rivaroxaban En cours d investigation Efficaces dans les modèles animaux Début de phase II chez l homme Lu G et al A specific antidote for reversal of anticoagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation factor Xa. Nat Med 2013 Apr;19(4):446-51. S. J Hollenbach ASH 2010
En l absence d antidote: réversion Concentrés de complexes prothrombiniques (CCP) Facteurs II, VII, IX, X 50 UI/kg CCP activés FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypassing Activity) Risque thrombotique à prendre en compte Coût Facteur VIIa Amélioration des tests de coagulation avec Apixaban et Rivaroxaban mais efficacité clinique non démontrée (Godier et al 2012 Martin et al 2013)
Conclusions Rôle de la prévention +++ Education thérapeutique Respect des indications Attention fonction rénale Interactions médicamenteuses Intérêt des protocoles intra-hospitaliers En attendant Des antidotes Des dosages spécifiques Registres nécessaires