Sténoses des voies biliaires Prise en charge chirurgicale des cholangiocarcinomes Karim Boudjema (Rennes)
Prise en charge CHIRURGICALE des CHOLANGIOCARCINOMES K. Boudjema service de chirurgie hépatobiliaire et digesgve Université de Rennes1
LES cholangiocarcinomes 10 à 15 % Intrahépatiques (CIH) 50 à 60 % Périhilaires (CPH) 35 à 40 % Distal (CD)
Cholangiocarcinomes INTRAHEPATIQUES Des taux d incidence qui augmentent en occident Witjes CDM et al. HPB 2012
Souvent un foie normal Des facteurs prédisposant Cirrhose InflammaCon chronique des voies biliaires Σ Dysmétabolique Hémochromatose Un diagnoscc facile
SOUVENT UNE GROSSE TUMEUR COMPLIQUEE DiagnosCc Métastases hépacques des CCR (Coloscopie) PoncCon Biopsie A B C ColoraCon HES Immunohistochimie Ac anc CK7 CK7 + Immunohistochimie Ac anc CK20 CK20 -
Exérèse radicale : seul traitement à visée curative Expérience rennaise 89-2009 1,0 Overall and disease free survival 87 resected pacents 68H / 19 F (m/f raco = 3.5) Facteurs pronostics péjoratifs ü Faible différenciation 0,8 75% R0 Overall survival Disease free survival ü Envahissement vasculaire µ Survival 0,6 0,4 ü Envahissement ganglionnaire ü Métastases à distance ü Chirurgie incomplète (R2) 0,2 0,0 0 10 20 30 40 50 60 Length (month) Pas d influence de l état du foie Sulpice L et al. Brit J Surg 2012
Pour améliorer les résultats Essais en cours CIH résécables 1) Essai Prodige (E Boucher. CRLCC Rennes) Phase III multicentrique contrôlé, fermé. GEMOX 6 mois vs. pas de traitement, chez des patients opérés d un cancer des voies biliaires. CIH uniques non résécables d emblée 2) Essai Yttrium (E Garin. CRLCC Rennes) Phase II ouverte. Administration intra-artérielle hépatique de microsphères marquées à l yttrium 90. puis chirurgie?
Y_rium 90 Y_. 90 à visée palliacve si ECOG status < 2 et < 81 ans A si CIH localisé Si réseccon impossible d emblée 20 CIH unique potencellement résécable 7 finalement réséqués (35%) B Chirurgie Rayar M et al. Under review
Cholangiocarcinomes périhilaires
UN DIAGNOSTIC TRES FACILE A EVOQUER Motifs de découverte stéréotypés Ictère nu Cholestase biologique Gêne épigastrique, diarrhées, anorexie, ø fièvre ø douleurs L ECHOGRAPHIE donne la clé Dilatation des VBIH Vésicule plate Très rarement un facteur de risque : Inflammation chronique des VB
ü S agit-il d un CPH? Facile et ne pas perdre de temps ü Vais-je pouvoir le réséquer? Pas de prothèse sans avis chirurgical expert
Exérèse complète seule chance de survie prolongée des cholangiocarcinomes 710 malades (1988-2008) Résection curative (595) 1 an 3 ans 5 ans Survie 77% 56% 45% Patients non réséqués (115) Survie 51% 20% 16% J-M Regimbeau, F-R Pruvot, O Frages AFC 2009
2 examens nécessaires et suffisants ü SCANNER THORACIQUE et ABDOMINAL ET Coupes fines (1 mm) Temps artériel précoce Temps veineux tardif ü IRM avec cholangio IRM ü Il faut faire vite InjecCon de contraste Temps artériel Temps veineux ü La CPRE n a pas de place au stade diagnoscc, l échoendoscopie n apporte rien
Angioscanner hépagque mulgphasique Artère Veine
Les faux CPH «Masquerading cholangiocarcinomas» Environ 5 % * Métastases des cancers du sein CHC + bourgeon endobiliaire Sténoses inflammatoires de la convergence - InfecCeuses (cholécyscte associée) - Autoimmune (CSP ou IgG4) - IgG4 sériques élevées - Absence de tumeur visible à l imagerie - Présence de signes de pancréacte autoimmune ( boudin pancréacque et disparicon du Wirzung) ** * Corvera et al. J Am Coll Surg 2005 ** Malago et al. Ann Surg 2011
Ni biopsie ni cytoponccon 1 Fuite biliaires Carcinose x 10 Brossage/CPRE si doute 2 Incidence sur le pronoscc carcinologique? 1 Heimbach et al. HPB 2011 2 Kawada et al. J gastroenterol Hepatol 2011
LA RESECTION EST- ELLE POSSIBLE? B5- B8 B5- B8 B3 B3 B4 B2 B4 B2 B6- B7 B6- B7 Type I Type II B5- B8 B5- B8 B5- B8 B3 B3 B3 B6- B7 B4 B2 B6- B7 B4 B2 B6- B7 B4 B2 Type IIIa Type IIIb Type IV Bismuth et al. Surg Gynecol Obst 1975
CLASSIFICATION X Y Regarder la confluence B2 B3 B3 B3 B4 B2 B4 B2 X Y Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013
Test
OPTIMISATION HEPATIQUE Une nécessité encore mal établie Drainage biliaire Lever la congescon biliaire InsCller la bile dans le TD Faire déjaunir le malade EmbolisaCon portale Faire grossir le foie restant
Survie globale Survie sans progression Tous patients confondus Avec optimisation Sans optimisation Tous patients confondus Avec optimisation Sans optimisation Durée (mois) Durée (mois) Grandadam et al. Ann Surg Oncol 2011
PLACE DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE Réservée aux formes non résécables localisées Après application du protocole de la Mayo Clinic irradiation 45 Gy en 30 fractions 5FU pendant les 3 premiers jours de l irradiation brachythérapie Iridium 92. 20 Gy sur 1 cm rayon «staging» ganglionnaire immédiatement avant la greffe approche probabiliste en cas de greffe cadavérique programmation en cas de greffe à DVA
Expérience de la Mayo Clinic 1993-2010 Une sélecgon drasgque CANDIDATS EN LISTE GREFFES Survies à 5 ans 200 180 160 140 120 100 80 60 191 144 120 A partir de la greffe En ITT Globale 73% CSP 79% de novo 63% Globale 54% CSP 61% de novo 42% 40 20 0 10% des malades référés 47 (25%) sorties en cours d irradiation 65% des inclus 24 (16%) sorties après staging Complications de l irradiation Veineuses 20% Artérielles 20% Rosen et al. Transplant Int 2010
TAKE-HOME MESSAGES 1) Cholangiocarcinomes INTRAHEPATIQUES Diagnostic facile mais tardif : grosse tumeur La résection reste le meilleur traitement. Lorsqu elle est possible Réduction préopératoire par l Yttrium 90 2) Cholangiocarcinomes PERIHILAIRES 2 examens seulement et vite «scanner 3 phases + IRM avec bili-irm. Urgence La CPRE n'est pas un bon examen diagnostic La résécabilité est une affaire d équipe et la chirurgie relève de l'activité de centres experts Transplantation possible. Malades jeunes, maladie localisée et contrôlée, protocole de la Mayo