EXAMEN CLINIQUE DE LA HANCHE «Les pièges et difficultés» Quand le patient décrit sa douleur de hanche, il évoque une région douloureuse et non l articulation coxo-fémorale La souffrance de la coxo-fémorale intra-articulaire et péri-articulaire n est qu une étiologie principale de cette région Dr Y. DEMARAIS Dr J. PARIER Dr E. GRANGEON CAUSES LOCALES ET LOCOREGIONALES : - La coxo-fémorale articulaire et péri articulaire (tendons et muscles) - Les pathologies osseuses - Autres pathologies tendineuses (tendon sans action sur la coxofémorale) - Autres articulations : sacro-iliaques et pubis - Pathologies pariétales et viscérales MAIS AUSSI Les douleurs référées et irradiées - Rachis : ε de MAIGNE art post L5-S1 + - Névralgies (R. MAIGNE) Névralgie crurale Névralgie obturatrice Nerf honteux interne (canal d Alcock) Nerf abdominogénital Perforantes 1
L EXAMEN CLINIQUE SYSTEMATISE EST CAPITAL AVANT TOUTE DEMANDE DE BILAN D IMAGERIE Particularités de quelques pathologies locorégionales PATHOLOGIES OSSEUSES - Fracture de fatigue ++ : FRACTURE DE FATIGUE *Dissociation entre la gêne fonctionnelle en charge et un examen normal *ε clino-statique souvent avec mobilisation passive normale * Boiterie de Trendelenburg = douleur profonde d appui OSTEOME OSTEOIDE SACRO-ILIAQUES La mobilisation de la coxofémorale est globalement douloureuse ++ en cas de souffrance de la sacroiliaque (surtout sacro-iliite) tests spécifiques de la S.I systématiques Douleurs mécaniques en début d évolution ++ 2
ADDUCTEURS ET PUBALGIE «muscles bi-articulaires» - Hanche libre en dehors abduction passive et adduction contrariée Examen de la symphyse pubienne Le bilan clinique oriente sur la coxo-fémorale - Salut coxal (M.Lequesne) - Test de flexion/adduction (Woods et Macnicol) - Test en flexion /abduction rotation externe (FABERE) (Patrick) - Test de flexion/adduction rotation interne (Click test) - Déflexion de hanche en décubitus dorsal (Thomas) Quand le bilan clinique oriente sur la coxo-fémorale Question posée : Souffrance intra ou extra articulaire? LOCALISATION DE LA DOULEUR : = NON Souffrance intra-articulaire : - Douleur ant. «aine» - Douleur latérale - Douleur postérieure - Douleur médiale (adducteurs) - Genou LIMITATION DE MOBILITE ARTICUALIRE - Limitation harmonieuse = plutôt intra A. - Secteurs articulaires limités isolés = plutôt péri A. (bursite) - Mais exceptions: D.I. Articulaire DYSMORPHIES ET DEFAUTS ARCHITECTURAUX - Antéversion du col : rotation interne rotation externe - Epiphysiolyse : flexion Abd./Rot. Ext Comparer la mobilité passive et active ++ (pathologies des ressauts ++) 3
TESTS ISOMETRIQUES ++ pour tendons mais doivent être électifs Plusieurs tests isométriques positifs : = rechercher une cause intraarticulaire ou une bursite profonde ETIREMENTS PASSIFS DES TENDONS = contrainte intra-articulaire éliminer l Intra Art. d abord Intéressant pour la pathologie péritrochantérienne TEST ANESTHESIQUE INTRA-A. ++ - Peut parfois être pris en défaut - Plus rarement extra A. mais possible dans certaines pathologies (ressaut ant. Hanche - Conflit cotyle Psoas des P.T) Comment expliquer cette difficulté entre intra et extra articulaire sur le plan clinique? - Articulation profonde : signes d examen obtenus par mécanismes indirects, palpation limitée - Contacts intimes et intrications avec le péri-articulaire (PSOAS) Intrication profonde Intrication profonde CONFLIT AVEC LIGAMENT D AMENTINI PSOAS 4
Intrication profonde KYSTE SYNOVIAL Intrication profonde BURSITES, RECESSUS LESION DU DROIT DE LA CUISSE S. Claquage Métaplasie Hydroxy apatite Au Total pour le péri-articulaire - Test isométrique positif - Mobilité normale en passif et secteurs isolés limités en actif - Mobilisation entre actif et passif - Test d étirements ± Intra = Bourrelet calcifié Echo - IRM Pour les tendons penser que douleur chronique récidivante = Avulsion partielle Penser aussi aux pathologies musculaires - début aigu plus facile - début progressif et évolution chronique possible ++ «Intérêt de l IRM» 5
Gluteus medius Pelvi-trochantériens PECTINE CRURAL CRURAL OBTURATEUR Si le bilan oriente vers l intra articulaire - Pensez aux coïncidences avec le sport qui peuvent prendre un masque mécanique banal au début «coxite rhumatismale» Intra articulaire mécanique : Tableau de dérangement intra articulaire - Début brutal ou rapide - Douleurs irrégulières en éclairs - Sur certains appuis ou mouvements - Evoque : *Bourrelet * CE * Mais aussi chondropathie aigue Pousser l imagerie Diagnostic Intra articulaire mécanique Tableau chronique Évoque : - lésions chondrales + diffuses mais aussi localisées - lésions labrales stables mais douloureuses - Autres pathologies intra (Imagerie) - Douleurs mécaniques - Mobilité réduite mais harmonieuse - Autres tests - - Mise en pression (test du salut) - Percussion à ± angles de flexion 6
PARTICULARITES CLINIQUES EN FONCTION DE LA LOCALISATION DES LESIONS CHONDRALES - En général : * limitation harmonieuse dominante dans la flexion croisée ++ - Hanches couvertes Globalement limitées > doul. - Hanches découvertes (danseuse) Mobilité respectée longtemps Doul. > limitation articulaire - Coxarthrose postérieure Clichés de face normaux ++ faux profil + scanner ++ Douleur postérieure cuisse «cruralgie postérieure» COXARTHROSE POSTERIEURE LESIONS CHONDRALES LOCALISEES ET ISOLEES LESION CHONDRALE TÊTE F. Clinique peu contributive Intra > extra difficile Imagerie +++ LESION CHONDRALE COTYLE CONTUSION 7
LE CONFLIT Ant. de Hanche IMPIGMENT TEST : Comparaison entre : - Flexion axiale simple - Flexion axiale rotation interne (limitée et douloureuse) AU TOTAL I : Dans une douleur de la hanche : 1 - éliminer ce qui n est pas la coxo-fémorale 2 Ensuite : coxo-fémorale intra ou extra articulaire AU TOTAL II: Imagerie orientée Extra-articulaire : - Radiographies - Echo dynamique, doppler - IRM Dans l intra : - pour le chronique Bilan radio le + souvent + - dans les dérangements IA Imagerie + poussée Arthro-scanner arthro IRM Certains bilans demeurent non contributifs après test anesthésique ++ ARTHROSCOPIE 8