Rupture du LCA chez la femme : Rééducation et réadaptation Intérêt de l isocinétisme Dr Eric Maupas 21/03/15
Source UNCAM : 37 000 patients opérés en 2006 3 parties : Rééducation et réadaptation : protocoles Evaluation isocinétique Particularités féminines
Rééducation +/- chirurgie? A 5 ans (étude randomisée) : Frobell et al. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial BMJ 2013 Pas de différence clinique, fonctionnelle et radiologique entre le groupe rééducation + chirurgie précoce ou rééducation + chiurgie optionnelle retardée. Le traitement fonctionnel n est pas une absence de traitement! Souvent trop court, pas assez évalué
Rééducation +/- chirurgie? Persistance d une instabilité?? Evaluation à condition que les muscles soient suffisamment efficaces «le bon muscle au bon moment» Bases du traitement fonctionnel ou du traitement pré-opératoire : Récupération amplitudes Renforcement stabilisateurs Travail «proprioception» ou stabilisation dynamique, reprogrammation neuro-musculaire, sensory-motor training Puis réadaptation sportive
Rééducation après ligamentoplastie Evolution progressive des concepts Protocole «conventionnel» : reprise du sport vers 8 à 9 mois Protocole «accéléré» : reprise du sport à 6 mois Multitude de protocoles!
Recommandations françaises Consensus sur la rééducation du genou après lagamentoplastie du croisé antérieur. Entretiens de MPR de Montpellier. Mars 2005 HAS : Recommandations professionnelles. Janvier 2008. Critères de suivi en rééducation et d orientation en ambulatoire ou en SSR après ligamentoplastie du croisé antérieur du genou. Document SOFMER SYFMER : Dynamométrie isocinétique dans le cadre du suivi MPR des ligamentoplasties du genou. Version du 30/09/2009. Parcours de soins en MPR après ligamentoplastie de genou, Groupe SOFMER FEDMER 07 septembre2011
Les références : plastie au tendon rotulien Shelbourne KD, Nitz P. Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1990. Evolution des concept 1982 : immobilisation initiale-appui complet à 6 semaines 1983 : mobilisation immédiate A partir de l observation de patients non compliants, accélération du protocole : Récupération rapide amplitudes, extension passive immédiate Retour au sport entre 4 et 6 mois
Les références : plastie au DI-DT Mac Donald et al. Effects of an accelerated rehabilitation program after anterior cruciate ligament reconstruction with combined semitendinosus-gracilis autograft and a ligament augmentation device. Am J Sports Med 1995. Appui complet immédiat Q isométrique en extension, EJT Cannes pendant 2 semaines, ergocycle à 2 semaines Renforcement quadriceps S+4 presse et squat 30 ; IJ avec charge en isotonique Jogging 10 semaines Sport sans pivot à 4 mois si amplitudes complètes et force > 85 % en isocinétisme, sport pivot 6 mois
CCO ou CCF? CCF + CCO > CCF (CCO à partir S6) Mikkelsen et al. Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament reconstruction with respect to return to sports: a prospective matched follow-up study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000 Un programme avec travail en CCO débuté précocement peut augmenter la laxité Heijne A, Werner S. Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: a prospective randomized outcome study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Mais il est possible de travailler en CCO sans surcharger le transplant entre 90 et 45 (début à S4) Escamilla et al. Biomechanics of the knee during closed kinetic chain and open kinetic chain exercises. Med Sci Sports Exerc. 1998 Fleming et al. Open- or closed-kinetic chain exercises after anterior cruciate ligament reconstruction? Exerc Sport Sci Rev. 2005
La synthèse Recommandations françaises van Grinsven et al. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 :1096 publications 32 études randomisées Phases : Post-op immédiat (J1-J7) Rééducation et réadaptation à la vie quotidienne (J8-J60) Réadaptation à l'effort (J60-J120) Réadaptation sportive (J120-J360)
Post-op immédiat (J1-J7) Contrôle douleur, épanchement, inflammation Traitement médicamenteux, mob active et passive en F/E, mob rotule, travail d abord isom Quad en CCF (0-60 ) + CCO (40-90) sans charge additionnelle Muscle setting exercices (MSE) = travail isométrique, EJT, glissés talons, minisquats 0-30, transfert de poids, CCO en extension (90-40 ) et flexion Prévention inhibition quadriceps Maintien de l extension complète Appui complet Pas d élément en faveur d un traitement orthèse
Rééducation et réadaptation à la vie quotidienne (J8-J60) Maintien extension et mobilité patellaire Augmentation progressive flexion Renforcement isotonique quadriceps en CCF (0-60 ) et CCO (90-40 à partir S4 pour la plupart) et renforcement isotonique IJ à partir J15 Entraînement neuro-musculaire Marche sans canne «dès que possible» Exercices non complexes avec charge minimale, du statique vers le dynamique Marche sur tapis roulant et sur plat Ergocycle dès S3 (si flexion > 110 ) Nage S3 (reco France : crawl à 2 mois) Stepper à S4 Vélo extérieur S8 Jogging (S8 littérature, France M4 après bilan isocinétique)
Réadaptation à l'effort (J60-J120) France : crawl, vélo en extérieur Obtenir la mobilité complète Douleur et gonflement déterminent la progression de l endurance (plus de répétitions, pas de charge supplémsntaire) à plus d entraînement avec résistance (peu de répétitions, augmentation de la charge). Travail quadriceps en CCO 90-0 à partir de 3 mois
Réadaptation sportive (J120-J360) Bilan isocinétique M4 : reprise jogging Poursuite renforcement CCO et CCF Quad et IJ, entraînement neuromusculaire Contrôle isocinétique M6 : reprise sports pivot sans contact Sports pivot contact à 8 ou 9 mois
Critères de retour au sport pivot sans contact Amplitudes complètes Hop test et force quadriceps et IJ à au moins 85% Tolérance activité : pas de douleur, pas d épanchement
Arrêt de travail (Dynamométrie isocinétique dans le cadre du suivi MPR des ligamentoplasties du genou Septembre 2009 SOFMER SYFMER) La durée de l arrêt de travail dépend de deux facteurs L évolution du genou Les contraintes professionnelles en 4 niveaux : Contrainte faible : poste sédentaire assis, pas de long trajet à pied ou en véhicule (employé de bureau, informaticien..) Contrainte modérée : nécessité de rester souvent debout ou de faire des trajets répétés à pied (vendeur en grande surface, cadre devant voyager souvent, certains emplois en atelier) Contrainte forte : travail debout en permanence (employé sur chaîne de production, manutentionnaire, chauffeur de poids-lourd sur longues distances, travailleurs du BTP ) Contrainte dangereuse : travail en milieu glissant ou instable (lavage de cuves de camion, pompiers, militaires) ou en hauteur (charpentier,couvreur). Dans les conditions moyennes de récupération, la reprise peut donc être fixée à : 1 mois pour les emplois à contrainte faible 2 à 3 mois pour les emplois à contrainte modérée 3 à 4 mois, pour les emplois à contrainte forte 6 mois au minimum pour les emplois à contrainte dangereuse.
Pourquoi évaluer la force? Persistance de déficits musculaires après ligamentoplastie Wolf et al. Return to play following ACL reconstruction: a systematic review about strength deficits.arch Orthop Trauma Surg 2014 Quadriceps et IJ Extenseurs de hanche Triceps sural Déficit pouvant persister jusqu à 2 parfois 5 ans Le déficit pré-op du Quad est prédictif du déficit post-op : si déficit pré-op > 20% il va persister un déficit à 2 ans Eitzen et al.preoperative quadriceps strength is a significant predictor of knee function two years after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med 2009
Bilan isocinétique à M4 Histoire maladie, état clinique et fonctionnel pré-opératoire Suites post-op immédiates et plus récentes Poursuite kinésithérapie Reprise jogging? Si oui : stabilité? Douleur? Trophicité? (en pratique si épanchement post-jogging : déficit > 30 %) Echelle Lysholm Examen : Douleur? Épanchement? Laxité? Amyotrophie? Visuelle, palpation + circonférences ( si > 2 cm déficit significatif) Accroupissement : amplitude? Symétrie?
Cotation Lysholm (Tegner)
Bilan isocinétique Evaluation comparative de la force des fléchisseurs-extenseurs des deux genoux A M4, M6, parfois M8 ou M12 PEQP003 - Mesure de la force, du travail et de la puissance musculaire de 1 ou 2 articulations, par dynamomètre informatisé et motorisé Notes : Indication : évaluation et quantification, en deuxième intention, des déficiences musculaires pour objectiver l'efficacité d'un programme de rééducation du genou Facturation : suivi d'un programme de rééducation validé par la société française de médecine physique et de réadaptation [SOFMER] dans les 18 premiers mois postopératoires d'une reconstruction de ligament croisé du genou, 3 actes au plus peuvent être facturés par patient
Principes Dynamomètre isocinétique Biodex S4 2 principes Vitesse prédéfinie constante = isocinétisme Résistance auto-asservie Permet une mesure du moment de force à chaque angulation Mesure valide et reproductible Sécurité : Résistance auto-asservie : Arrêt immédiat possible Adaptation de la résistance si phénomène douloureux Système anti-tiroir pour le genou
Le test Examen préalable Echauffement sur cycle 15 minutes Installation correction gravité Test isocinétique : plusieurs vitesses en mode concentrique ou excentrique 90, 180 et 240 /sec Comparaison bilatérale Comparaison IJ/quad = ratio qui augmente avec la vitesse
Vidéo Concentrique 90 /sec Concentrique 180 /sec Concentrique 240 /sec Excentrique 30 /sec
H1m84 118 kgs IMC 34,9 VS F 1m58 47 kgs IMC 18,8
Femme 33 ans 1m62 78 kgs 1ère évaluation M+4
Après le premier test Rapport écrit Conseils / renforcement musculaire Jogging si déficit < 25 % mais tenir compte également: de la clinique (douleur, trophicité, stabilité) de l évolution des autres paramètres isocinétiques : force/poids, valeurs côté sain, ratio IJ/Q Ne comptez pas sur les activités bilatérales pour récupérer une asymétrie de force!! Programmation d un examen de contrôle
Résutats attendus A M4 un déficit des extenseurs et des fléchisseurs de 36 et 9 %, respectivement, est attendu en cas de technique au tendon rotulien. Beynnon et al. Anterior cruciate ligament replacement: comparison of bone-patellar tendon-bone grafts with two-strand hamstring grafts. A prospective,randomized study. J Bone Joint Surg Am 2002. Feller et al. Early post-operative morbidity following anterior cruciate ligament reconstruction: patellar tendon versus hamstring graft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001. Après technique au DIDT, le déficit des extenseurs du genou est compris entre 25 et 35 % et celui des fléchisseurs du genou entre 8 et 34 %. Coombs R, Cochrane T. Knee flexor strength following anterior cruciate ligament reconstruction with the semitendinosus and gracilis tendons. Int J Sports Med 2001. Feller et al. Early post-operative morbidity following anterior cruciate ligament reconstruction: patellar tendon versus hamstring graft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001.
Course à pied Il semblerait que la course à pied ait peu d effet sur la récupération musculaire et fonctionnelle après ligamentoplastie mais elle est bien tolérée. Dauty et al. Annals Phys Med 2009 : 40 ligamento entrainés (21 TR, 19 DIDIT) vs 40 controles (20 tr 20 didt) Evaluation à M4 et M6 Programme de course X3/semaine Déficit musculaire moins important au sixième mois postopératoire sans interaction avec le programme de course à pied.
Deuxième (troisième) test M6, parfois M8 ou M12 Ne revient pas toujours même avec une première évaluation très déficitaire Facteurs externes de suivi : Attente du chirurgien Attente du kinésithérapeute Attentes du patient Troisième test : Si retard ++ Selon le sport M12 pour suivi plus tardif
Spécificité féminines en isocinétisme Ratio IJ/quad Hewett et al. J Sci Med Sport. 2008 22 études : 1568 sujets (1145 hommes, 423 femmes) Hommes : corrélation significative entre la vitesse isocinétique et le ratio IJ/Q Différence significative entre le ratio à basse vitesse (47,8 % à 30 /sec) et à haute vitesse (81,4% à 320 /sec) Femmes : pas de corrélation significative entre la vitesse isocinétique et le ratio IJ/Q Pas de différence significative entre le ratio à basse vitesse (49.5 % à 30 /sec) et à haute vitesse (51% à 320 /sec)
La ratio IJ/Q ne doit pas faire analyser uniquement les IJ comme des antagonistes du Quad. Leurs capacités doivent aussi être analysés en tant que telles : Contraction rapide, excursion importante Stabilisation du bassin sur Minf Soulevé de charges
Abducteurs de hanche Rôle des muscles de la hanche dans les pathologies du genou : Une faible force des abducteurs et rotateurs externes de hanche est évoquée comme facteur favorisant les syndromes fémoro-patellaires. Lankhorst et al. Factors associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic review.br J Sports Med 2013 Le renforcement des muscles de la hanche et du tronc permet d améliorer la douleur des syndromes fémoro-patellaires Ferber et al. Strengthening of the hip and core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral ain: a multicenter, randomized controlled trial. J Athletic Training 2014
Abducteurs de hanche Les abducteurs de hanche jouent un rôle important dans la cinématique de la réception au sol du membre inférieur et la force des abducteurs de hanche semble être un facteur dans les atteintes du LCA chez les femmes Jacobs et al. Hip Abductor Function and Lower Extremity Landing Kinematics: Sex Differences.J Athletic Training 2007
Hewett et al. Biomechanical Measures of Neuromuscular Control and Valgus Loading of the Knee Predict Anterior Cruciate Ligament Injury Risk in Female Athletes : A Prospective Study. American J Sports Medicine 2005