Confrontation examen clinique-irm dans l évaluation des prolapsus génitaux : étude rétrospective à propos de 100 cas P. Fouvez*, M. Lernout*, N. Laurent*, C. Rubod**, JP. Lucot**, M. Cosson**, E. Poncelet* *Service d Imagerie de la Femme, **Service de Chirurgie Gynécologique Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille
OBJECTIF
Evaluer l intérêt potentiel de l IRM dans la prise en charge des prolapsus génitaux
INTRODUCTION
Introduction Epidémiologie Prévalence des prolapsus génitaux mal connue Le risque cumulé de chirurgie pour trouble de la statique pelvienne augmente avec l âge, pour atteindre 11,1% à 80 ans (1-2) 30% des patientes présentent une récidive après une cure de prolapsus (1) Le taux d échec déchec semble varier en fonction du type de chirurgie : entre 30 et 50% en cas de chirurgie sans prothèse, contre 7 % en cas de prothèse synthétique (3-7)
Introduction Rappels anatomiques Compartiment antérieur «Urinaire» Vessie et urètre Compartiment moyen «Gynécologique» Utérus et col utérin Vagin Compartiment postérieur «Digestif» Péritoine Rectum Côlon-Intestin grêle lyon-sud.univ-lyon1
Introduction Troubles de statique détectés en IRM Compartiment antérieur : - cystocèle = cervico-cystoptose et trigonoptose +/- effet «pelotte» - mobilité du col vésical et de l urètre? coudure anormale de l urètre? Compartiment moyen : - hystéroptose ou trachéloptose (hystérectomie subtotale) - prolapsus vaginal (hystérectomie) Compartiment postérieur : - Péritonéocèle : - élytrocèle= «dissection» de la cloison rectovaginale par le péritoine (cul de sac de Douglas) pouvant s extérioriser par le vagin - hédrocèle = péritonéocèle éit é entrainant tun effet tde masse sur le rectum pouvant s engager dans le canal anal ou s extérioriser par l anus - +/- entérocèle ou sigmoïdocèle - rectocèle : antérieure +++, postérieure ou latérale, +/- rétentionniste - prolapsus rectal : intrarectal, intra-anal ou extériorisé - anisme? béance anale? Autres : périnée descendant (poussée) ou descendue (repos)
MATERIELS ET METHODES
Matériels et méthodes Etude rétrospective comparant l examen clinique et l IRM chez 100 patientes présentant un prolapsus génital
Matériels et méthodes Examen clinique L examen clinique a été réalisé par les gynécologues experts en chirurgie i de prolapsus du service de chirurgie gynécologique du CHRU de Lille Classification utilisée : Baden et Walker Examen clinique en position gynécologique, avec et sans spéculum, au repos et lors d un effort de poussée
Matériels et méthodes Protocole IRM Préparation Sans injection Balisage rectal (200cc) et vaginal (50cc) par du gel d échographie Vessie en semi-réplétion Informer, rassurer et motiver la patiente pour la bonne réalisation de l examen +++ Etude statique morphologique : 3 plans T2 Etude dynamique fonctionnelle Poussée progressive : Séquence sagittale monocoupe «ultra rapide» (1 coupe/s) en EGT2 en poussée progressive : 4 séries de 20s à enchaîner pendant la même séquence (80s d acquisition) en «repos-poussées progressives-poussées maximales» à répéter une fois, après s être assuré que la patiente évacue bien le gel d échographie +++ +/- séquence coronale monocoupe dans axe du rectum ou du canal anal en poussée progressive si prolapsus rectal visualisée sur la séquence sagittale en poussée progressive Poussée maximale : 3 plans rapides de 20 s en EGT2 en poussée maximale Ne pas hésiter à refaire certaines séquences : fatigabilité +++ Vérifier la concordance avec l examen clinique avant de faire sortir la patiente de la machine +++
Matériels et méthodes Stadification utilisée en IRM Pour la cotation des prolapsus, nous utilisons comme repère le vagin et la vulve (bien visibles grâce au gel vaginal), et non la ligne sous pubo-sacrococcygienne qui est la plus utilisée dans la littérature. But = meilleure concordance de l évaluation de la colpocèle avec les cliniciens. Ligne sous pubo sacro coccygienne «hymen» vulve Séquence sagittale T2 rapide avec opacification vaginale et rectale
Matériels et méthodes Stadification utilisée en IRM On distingue différents grades pour quantifier le prolapsus : I : effet de masse sur la moitié supérieure du vagin II : effet de masse de la moitié inférieure du vagin jusque la vulve III : prolapsus extériorisé Rectocèle : Est-elle rétentionniste? (à interpréter en fonction de la vidange rectale) Mesure de la poche de rectocèle = distance entre la position «théorique» de la paroi rectale antérieure normale et la paroi antérieure de la poche de rectocèle (comme en défécographie) Prolapsus rectal et hédrocèle : intra-rectal, intra-anal, extériorisé
Matériels et méthodes Analyse des données Concordance entre l examen clinique et les résultats IRM Patientes présentant le même grading gclinique et IRM Sont inclus également : Prolapsus de grade 1 mis en évidence uniquement soit par l examen clinique, soit par l IRM Différence d un grade entre l examen clinique et l IRM (ex : cystocèle de grade 1 cliniquement et cystocèle de grade 2 en IRM) Patientes présentant le même grading clinique et IRM en dehors de la découverte d un prolapsus rectal à l IRM non détecté cliniquement Discordance Soit il s agit d une mise en défaut de l examen clinique Soit l IRM retrouve une anomalie supplémentaire d un (voire deux) compartiments(s) non décelée à l examen clinique
RESULTATS
Résultats Une concordance entre l examen clinique et les résultats de l IRM est observée dans 67% des cas Parmi les 33% de cas discordants l IRM retrouve dans 55% des cas (n=18) une mise en défaut de l examen clinique, soit environ 1 patiente sur 5 Et dans 45% des cas (n=15) il s agit d une anomalie supplémentaire d un compartiment (antérieur, moyen ou postérieur) que l examen clinique ne mettait pas en évidence Par ailleurs, l incidence du prolapsus rectal dans la série est de 22%, dont 55% (n=12) sont au minimum de topographie p intra anale L hédrocèle et la rectocèle latérale représentent respectivement 7% et 1% des cas
Résultats En l absence d antécédent de chirurgie pelvienne (hystérectomie ou cure de prolapsus), on note une discordance entre l examen clinique et l IRM pour une patiente sur 4 En présence d un antécédent d hystérectomie hystérectomie, on retrouve une discordance entre l examen clinique et l IRM dans 39% des cas Le meilleur taux de concordance entre l examen clinique et l IRM a été retrouvé chez les patientes aux antécédents de chirurgie de prolapsus sans hystérectomie (78% concordance, 22% discordance) Néanmoins, il n a pas été mis en évidence de différence significative pour les concordances et les discordances entre les patientes sans antécédent, les patientes avec antécédent d hystérectomie et les patientes aux antécédents de chirurgie de prolapsus (p>0,05)
Résultats Mise en défaut de l examen clinique : 55% des cas de discordance (18 patientes) Compartiment antérieur : 1 patiente clinique : élytrocèle grade 3 / IRM : cystocèle grade 3 Compartiment moyen : 5 patientes clinique : 4 élytrocèles, 1 rectocèle / IRM : prolapsus de paroi vaginale Compartiment postérieur : 10 patientes clinique hétérogène / IRM : 3 rectocèles antérieures, 7 péritonéocèles Anomalies touchant 2 compartiments : 2 patientes
Patiente de 81 ans. Dysurie, pesanteur et urgences pour aller à la selle Antécédent d hystérectomie Clinique : élytrocèle de grade 3 IRM : cystocèle de grade 3, prolapsus intra anal, absence d élytrocèle
Patiente de 54 ans. Pesanteur vaginale Antécédent d hystérectomie avec colposuspension selon Burch pour incontinence urinaire d effort Clinique : élytrocèle de grade 3 IRM : prolapsus de la paroi vaginale postérieure, grade 3
Résultats Anomalie supplémentaire en IRM : 45% des discordance (15 patientes) Anomalie supplémentaire du compartiment antérieur : 4 patientes (cystocèles) Anomalie supplémentaire du compartiment moyen : 1 patiente (hystéroptose) Anomalie supplémentaire du compartiment postérieur : 6 patientes : 2 rectocèles antérieures, 1 rectocèle latérale 1 hédrocèle avec entérocèle 1 élytrocèle avec entérocèle 1 hédrocèle avec rectocèle antérieure Anomalies supplémentaires de 2 compartiments : 4 patientes
Patiente de 77 ans. Antécédent de cure d hystérocèle et cystocèle. Récidive de prolapsus. Clinique : cystocèle grade 3 IRM : cystocèle et hystéroptose de grade 3
Résultats PROLAPSUS RECTAL Un prolapsus rectal a été retrouvé en IRM dans 22 % des cas (n=22) dont 2 étaient diagnostiqués à l examen clinique Topographie des prolapsus rectaux diagnostiqués en IRM : Intra rectal : 10 patientes Intra anal : 11 patientes Extériorisé : 1 patiente Par ailleurs, l examen clinique a mis en évidence 2 prolapsus rectaux non vus en IRM Dynamic MR Imaging of the Pelvic Floor: a Pictorial Review Maria Chiara Colaiacomo MD et al, RadioGraphics 2009, 10.1148/rg.e35 (8)
Résultats PROLAPSUS RECTAL Intra rectal Intra anal Extériorisé
Résultats HEDROCELE Dans 7% des cas (n=7) découverte d une hédrocèle
Patiente de 53 ans Antécédent d hystérectomie et cure de rectocèle Clinique : cystocèle de grade 2 et doute sur un prolapsus rectal IRM : cystocèle de grade 2, hédrocèle avec entérocèle
Résultats RECTOCELE LATERALE Présente dans 1% des cas (n=1)
Patiente de 71 ans. Pesanteur pelvienne Pas d antécédent particulier Clinique : cystocèle et hystérocèle de grade 1 IRM : cystocèle de grade 3, prolapsus rectal extériorisé excluant une poche de rectocèle latérale droite rétentionniste
DISCUSSION
Discussion A notre connaissance, il s agit de la première étude qui compare l examen clinique et l IRM avec opacification vaginale et rectale par du gel d échographie permettant une meilleure caractérisation i des colpocèles Cette opacification permet de s affranchir des lignes sous pubo sacro-coccygienne et hyménéale pour la gradation des prolapsus génitaux en raison d une meilleure visibilité des parois vaginales et de l effet de masse sur celles-ci au cours des efforts de poussée Cette opacification permet une meilleure corrélation avec l examen clinique
Discussion Dans notre étude, on note une discordance de 33% entre l examen clinique et l IRM de statique pelvienne Parmi les discordances, d dans 55% des cas on retrouve une mise en défaut de l examen clinique, et dans 45% des cas il existe une sous évaluation du prolapsus d au moins un compartiment Les discordances sont particulièrement importantes en cas d antécédent d hystérectomie Même en l absence d antécédent de chirurgie pelvienne (hystérectomie ou cure de prolapsus), il existe des discordances 1 fois sur 4
Discussion Ces discordances sont plus fréquentes au niveau du compartiment postérieur qui est plus difficile à caractériser à l examen clinique : différence entre rectocèle antérieure et péritonéocèle caractérisation d une péritonéocèle (élytrocèle, hédrocèle) prolapsus rectal cas particulier de la rectocèle latérale ou hernie élévatrice L IRM peut également être prise en défaut dans le diagnostic du prolapsus rectal (2 cas dans notre étude) avec une sous estimation possible du grade (position non physiologique en IRM). Dans notre étude, l examen clinique n a pas mis en évidence 20 prolapsus rectaux (dont 12 au minimum intra-anal), probablement expliqué en partie par l examen clinique en position gynécologique et non pas en position physiologique
Discussion Ces discordances entre l examen clinique et l IRM peuvent s expliquer en partie par les biais de notre étude : étude rétrospective ti population sélectionnée par les cliniciens pour les demandes d IRM : difficulté clinique, antécédent de chirurgie de prolapsus et/ou d hystérectomie patientes examinées par un seul spécialiste (gynécologue) connaissance de l examen clinique sur la demande d IRM permettant de vérifier la concordance en temps réél en IRM
Discussion Ces discordances peuvent également s expliquer par les différences de conditions de réalisation des examens : répétition des séquences de poussée en IRM avec extériorisation du gel d échographie intra-rectal témoignant de l efficacité d une poussée variabilité du type de poussée (progressive et maximale) et répétitions des séquences en IRM (à la différence de l examen clinique)
Discussion Le taux élevé de discordance radio-clinique avec la mise en défaut de l examen clinique dans 18% des cas et la sous estimation clinique du prolapsus dans 15% est en faveur de la réalisation d IRM pelvienne en pré-thérapeutique d un trouble de la statique pelvienne, en particulier en cas d antécédent d hystérectomie ou de situation clinique difficile L IRM apparaît comme une aide à la décision thérapeutique, d autant plus qu il existe un taux non négligeable d échec des traitements chirurgicaux des prolapsus (7-30%) L intérêt des modes «ciné IRM» permet une relecture un réunion multidisciplinaire pour une meilleure corrélation avec la clinique et les autres explorations paracliniques
CONCLUSION
L IRM apparaît comme une aide précieuse pour la décision thérapeutique dans la prise en charge des troubles de la statique pelvienne chez la femme, en particulier dans les situations cliniques difficiles
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