Cheville 1 Introduction La cheville est l articulation entre la jambe et le pied (fig 1). Elle est représentée par l articulation talo-crurale entre la talus, le tibia et la fibula. Nous décrirons l articulation de la cheville avec les articulations de l arrière-pied, notamment l articulation sub-talaire entre le talus et le calcanéum, dans la mesure où les mouvements sont complexes et dans les trois plans de l espace. Ce complexe articulaire de la cheville et du pied possèdent des mouvements dans un plan sagittal. Il s agit de l extension ou flexion plantaire qui éloigne la face dorsale du segment de la jambe (ou segment crural) comme lors de la marche sur la pointe des pieds, et de la flexion ou flexion dorsale qui rapproche la face dorsale du pied du segment de la jambe comme lors de la marche sur les talons. Dans ce plan sagittal, l essentiel des mouvements se produisent dans l articulation talo-crurale. Dans un plan frontal, l abduction éloigne l extrémité du pied de l axe du corps (comme Charlie Chaplin) et l adduction la rapproche. Selon un axe horizontal passant par le deuxième rayon (ou orteil), la rotation médiale porte la face plantaire en regard de l axe médian du corps et la rotation latérale est inverse. Figure 1 : Schéma de mise en place de la cheville et de l arrière-pied
La plupart du temps, les mouvements sont combinés. Les deux mouvements les plus fréquents qui permettent d adapter la position du pied à la marche, notamment en terrain accidenté ou en pente, sont l inversion et l éversion (fig 2). L inversion est une combinaison de l extension ou flexion plantaire, de l adduction et de la rotation médiale. L éversion est une combinaison de la flexion (ou flexion dorsale), de l abduction et de la rotation latérale. Bien sûr, les autres combinaisons de mouvements sont également possibles. Figure 2 : Mouvements d inversion et d éversion 2 Ostéologie L articulation talo-crurale unit la face inférieure de l extrémité inférieure du tibia (voir poly), la face latérale de la malléole médiale ou tibiale et la face médiale de la malléole latérale ou fibulaire avec la trochlée du talus qui est composée de la face supérieure, de la portion cartilagineuse de la face médiale et de la portion cartilagineuse de la face latérale. L ensemble de cette articulation ressemble au principe de menuiserie du tenon et de la mortaise (fig 3). L articulation subtalaire unit les trois surfaces cartilagineuses inférieures du talus avec les trois surfaces supérieures du calcanéum. L articulation unissant les deux surfaces postérieures est située en arrière du sinus du tarse dessinés par les deux sillons correspondant de chaque os. Les surfaces antérieure et moyenne sont très proches et peuvent être considérées comme fonctionnellement similaires. Elles sont situées en avant du sinus du tarse. La surface antérieure est située sur la face supérieure du surplomb osseux que représente le sustentaculum tali.
Figure 3 : Coupe frontale arthrologique de l articulation talo-crurale et de l articulation sub-talaire 3 Arthrologie L articulation talo-crurale est fermée proximalement par la syndesmose tibio-fibulaire composée de ligament tibio-fibulaire antérieur, de ligament tibio-fibulaire postérieur et de ligament interosseux. L articulation subtalaire postérieure est séparée des surfaces subtalaires moyenne et antérieure par le sinus du tarse. Les ligaments se disposent entre le segment crural, le talus et le calcanéum. Le ligament collatéral médial ou ligament collatéral tibial ou ligament latéral interne est dessiné en deux plans. C est un ligament rubané. Le faisceau profond unit le bord distal du processus malléolaire tibial à la face médiale du talus, jusqu au col. Il est disposé en éventail. Le faisceau superficiel est également rubanée est unit le bord distal de la malléole médiale au bord médial du sustentaculum tali (du calcanéum) en se prolongeant vers l avant au bord médial du ligament calcanéo-naviculaire plantaire. Ce ligament limite le valgus de l arrièrepied (fig 4).
Le ligament collatéral latéral ou ligament collatéral fibulaire ou ligament latéral externe est dessiné en trois faisceaux. Le faisceau antérieur ou ligament talo-fibulaire antérieur s insère sur le bord antérieur de la malléole fibulaire et se dirige horizontalement en avant et en dedans vers le col du talus. Il limite le tiroir antérieur de la cheville. Le faisceau moyen ou intermédiaire ou ligament calcanéo-fibulaire s insère sur le bord distal de la malléole fibulaire et se dirige en arrière et en bas pour se terminer sur la face latérale du calcanéum en haut et en arrière de la trochlée des fibulaires. Le faisceau postérieur ou ligament talofibulaire postérieur s insère sur le bord postérieur de la malléole fibulaire et se dirige en dedans horizontalement pour se terminer sur le tubercule postéro-latéral du talus (fig 5). Le ligament talo-calcanéen est décrit en deux faisceaux. Il est inséré sur chacune des faces osseuses talienne et calcanéenne qui forment le sinus du tarse. C est le ligament principal de l articulation sub-talaire. Figure 4 : Vue médiale du ligament collatéral médial Figure 5 : Vue latérale du ligament collatéral latéral
4 Myologie La plupart des muscles de la cheville sont longs et situés à la jambe. Ils sont réunis en quatre loges musculaires. Il existe une loge postérieure superficielle, une loge postérieure profonde, une loge latérale et une loge antérieure. Ils se terminent tous sur les os du pied. Certains ont non seulement une action sur la cheville, mais également une action sur les orteils. 4.1 Muscles de la loge postérieure superficielle Le muscle triceps sural compose à lui seul la quasi-totalité de l ensemble musculaire de la loge postérieure superficielle. Il est composé de trois chefs qui se réunissent distalement sur la tubérosité postérieure du calcanéum par le tendon calcanéen ou tendon d Achille. Il est accompagné par un muscle grêle, le plantaire. Le muscle gastrocnémien médial s insère sur le tubercule supracondylaire médial du fémur. Le muscle gastrocnémien latéral s insère sur le tubercule supracondylaire latéral du fémur. Les corps musculaires de ces deux chefs forment le galbe de la moitié supérieure de la jambe. Ils se réunissent en un corps musculaire distal qui se poursuit par une aponévrose superficielle (fig 6). Le muscle soléaire s insère sur la ligne du soléaire et sur la face postérieure de l extrémité supérieure de la fibula en formant une arcade tendineuse intermédiaire. Son corps musculaire est alors profond par rapport aux corps musculaires des gastrocnémiens. Il se poursuit par une aponévrose profonde. La réunion des deux aponévroses, superficielle et profonde, donne en bas le tendon calcanéen. Le muscle plantaire s insère sur le tubercule supracondylaire latéral du fémur en dedans de l insertion du gastrocnémien latéral. Son corps musculaire est très grêle et suit le bord médial du gastrocnémien latéral, puis croise en avant celui du gastrocnémien médial pour longer ensuite le bord médial de l ensemble aponévrotique du triceps et se terminer sur la tubérosité postérieure du calcanéus en dedans de l insertion du tendon calcanéen. Chacun de ces muscles est innervé par des branches du nerf tibial. Les branches pour les gastrocnémiens et pour le plantaire naissent dans la fosse poplitée. Le nerf tibial descend entre les deux chefs des gastrocnémiens, puis sous l arcade tendineuse du muscle soléaire où il donne l innervation de ce dernier et se place ensuite dans la loge musculaire postérieure profonde. Sur son trajet et dans la fosse poplitée, il est accompagné par l artère poplitée. Cette artère se divise ensuite pour donner une branche en dehors qui passe dans
l orifice interosseux supérieur pour devenir l artère tibiale antérieure, et pour donner une branche tibiale postérieure qui suit le nerf tibial. Figure 6 : Vue postérieure des muscles de la loge postérieure superficielle de la jambe 4.2 Muscles de la loge postérieure profonde Ces muscles sont insérés sur la face postérieure du tibia sous la ligne du soléaire. Leurs tendons se dirigent vers la face médiale de l articulation de la cheville, puis vers la plante du pied. Ils sont innervés par le nerf tibial qui chemine dans la loge en compagnie de l artère tibiale postérieure. Le muscle tibial postérieur (voir poly) est le muscle le plus proximal et latéral au niveau de son insertion (fig 7). Son corps musculaire est dirigé en bas et en dedans. Son tendon terminal est formé en arrière de l articulation talo-crurale. Il croise en avant le tendon du muscle long fléchisseur des orteils en arrière et en dedans du talus. Puis le tendon croise la face médiale du talus pour se diriger vers le naviculaire (fig 8). Il croise la face plantaire du
naviculaire (fig 9) et se termine en plusieurs tendons vers chacun des os du tarse et vers les bases des trois métatarsiens médians. Il a une action de rotation médiale et soutient ainsi la voûte plantaire (fig 10). C est le muscle principal de l inversion du pied et de la cheville. Le muscle long fléchisseur des orteils est proximal et médial par rapport au muscle tibial postérieur. Son corps est légèrement plus vertical. Son tendon surcroise celui du muscle tibial postérieur, puis longe la face médiale du talus pour se diriger au bord médial du pied où il croise en bas le tendon du muscle long fléchisseur de l hallux. Puis le tendon se divise en quatre languettes tendineuses vers chacun des orteils latéraux. Le muscle long fléchisseur de l hallux s insère sous celui du muscle tibial postérieur. Son corps est dirigé en bas et en dedans. Son tendon chemine d abord à la face postérieure du talus entre les deux tubercules postérieurs. Puis, le tendon croise la face médiale du calcanéus en passant sous le sustentaculum tali. Il croise alors le tendon du muscle long fléchisseur des orteils pour cheminer ensuite entre les deux sésamoïdes de l hallux et se terminer sur la deuxième phalange de l hallux. A la face médiale du talus, les tendons cheminent en compagnie du paquet vasculo-nerveux tibial postérieur qui se divise en deux paquets, plantaire médial et plantaire latéral. Figure 7 : Vue postérieure de la loge musculaire postérieure profonde de la jambe
Figure 8 : Vue médiale des tendons des muscles de la loge postérieure profonde de la jambe Figure 9 : Vue plantaire des tendons des muscles de la loge postérieure profonde de la jambe et du tendon du muscle long fibulaire Figure 10 : Coupe frontale passant par les cunéiformes montrant les actions du muscle tibial postérieur et du muscle long fibulaire
4.3 Muscles de la loge latérale Les muscles de la loge latérale sont le muscle court fibulaire et le muscle long fibulaire. Ils sont insérés sur la face latérale de la fibula et se dirige vers le pied en passant en arrière de la malléole fibulaire. Ils sont innervés par le nerf fibulaire superficiel qui chemine entre les faisceaux du muscle long fibulaire avant d innerver le muscle court fibulaire et de donner sa branche terminale pour l innervation de la face dorsale du pied. Le muscle long fibulaire est décrit en trois faisceaux (fig 11). Le faisceau supérieur s insère sur la face latérale de la l extrémité supérieure de la fibula en s étendant vers la face antérolatérale de l extrémité supérieure du tibia. Le faisceau antérieur s étend de la fibula sur le septum intermusculaire antéro-latéral, tandis que le faisceau postérieur s étend de la fibula sur le septum postéro-latéral. Son corps descend verticalement pour former un tendon qui chemine dans le sillon rétro-malléolaire fibulaire en arrière du tendon du muscle court fibulaire. Il change de direction pour devenir postéro-antérieur à la face latérale du calcanéum et se diriger vers la face plantaire du cuboïde. A ce niveau, le tendon change à nouveau de direction pour se diriger latéro-médialement sous les os du tarse. Il chemine alors dans le sillon plantaire du cuboïde. Il se termine à la face plantaire et médiale de la base du premier métatarsien et du cunéiforme médial. Il a alors une action inverse de celle du muscle tibial postérieur et est rotateur latéral du pied. Il contribue fortement à l éversion du pied. Le muscle court fibulaire s insère sous le muscle long fibulaire. Son corps reste vertical et forme un tendon qui chemine dans le sillon rétro-malléolaire latéral en avant du tendon du muscle long fibulaire. Il change de direction pour devenir postéro-antérieur et se terminer sur la face latérale de la base du cinquième métatarsien. Dans le sillon rétro-malléolaire latéral (fig 12), les deux tendons sont entourés d une gaine synoviale et chemine sous le rétinaculum supérieur des fibulaires. A la face latérale du calcanéum, ces deux tendons sont toujours entourés d une gaine synoviale et cheminent sous le rétinaculum inférieur des fibulaires qui est représenté par un prolongement latéral du fascia crural antérieur. Le tendon du muscle court fibulaire passe au dessus de la trochlée des fibulaires, tandis que le tendon du muscle long fibulaire passe au dessous de la trochlée. Dans la loge latérale, le nerf fibulaire commun qui a accompagné le tendon du muscle biceps fémoral croise de l arrière vers l avant et du haut vers le bas la face latérale du col de la fibula. Il se divise en nerf fibulaire profond qui perfore le septum intermusculaire antérolatéral dans sa partie supérieure et en nerf fibulaire superficiel qui innerve les muscles de la loge puis donne la branche terminale sensitive qui perfore le fascia crural pour devenir superficiel et innerver la face dorsale du pied.
Figure 11 : Vue latérale des muscles de la loge latérale de la jambe Figure 12 : Vue latérale des tendons fibulaires à la cheville
4.4 Muscles de la loge antérieure Les muscles de la loge antérieure sont des muscles fléchisseurs (fléchisseurs dorsaux) de la cheville. Ils s insèrent tous soit sur la face antéro-latérale du tibia, soit sur la face antérieure de la fibula, soit sur le septum interosseux tibio-fibulaire (fig 13 et 14), de sorte que la face antéro-médiale du tibia reste dépourvue d insertion musculaire et est en position souscutanée. Leurs tendons se forment à la partie distale de la jambe et cheminent sous le rétinaculum des fléchisseurs, épaississement du fascia crural. Ils sont innervés par le nerf fibulaire profond, branche antérieure du nerf fibulaire commun qui a traversé le septum intermusculaire antéro-latéral dans sa partie proximale en regard du col de la fibula. Le muscle tibial antérieur est le plus médial de ces muscles. Il s insère au niveau des deux tiers supérieurs de la jambe. Son tendon chemine sous le rétinaculum des fléchisseurs et se dirige en dedans pour se terminer sur les faces médiales du cunéiforme médial et du premier métatarsien. C est le muscle principal de la flexion dorsale de la cheville. Le muscle long extenseur des orteils s insère sur les deux tiers supérieurs de la diaphyse fibulaire. Son corps, puis son tendon se dirige verticalement pour cheminer sous le retinaculum des fléchisseurs. Il se divise en quatre tendons, soit en amont du retinaculum, soit en aval de ce dernier pour chacun des orteils longs. Il est séparé du muscle tibial antérieur par le passage du nerf fibulaire profond et par le passage de l artère tibiale antérieure qui pénètre dans la loge antérieure par un hiatus limité en haut par l articulation tibio-fibulaire proximale et en bas par le septum interosseux. Le muscle long extenseur de l hallux s insère sous le muscle long fléchisseur des orteils. Son corps puis son tendon se dirige en dedans et en bas pour croiser la face profonde du tendon du muscle long fléchisseur des orteils. Il se place alors en dehors du tendon du muscle tibial antérieur pour cheminer sous le rétinaculum des fléchisseurs. Le muscle fibulaire antérieur (ou troisième fibulaire) s insère sur la portion distale de la fibula. Son tendon est le plus latéral. Il se dirige vers la face dorsale de la base du cinquième métatarsien après son passage sous le rétinaculum. A la face antérieure de la cheville et très superficiellement chemine la portion terminale du nerf fibulaire superficiel qui se divise en deux branches pour la sensibilité de la face dorsale du pied et de la cheville.
Figure 13 : Vue antérieure des muscles de la loge antérieure de la jambe Figure 14 : Coupe horizontale passant par le tiers moyen de la jambe
Pied 1 Introduction Le pied est la partie distale du membre inférieur. Il est orienté vers l avant. Il permet l appui au sol et la marche. Il est constitué de plusieurs pièces osseuses articulées entre elles. L axe du pied est tracé sur le deuxième orteil. 2 Arthrologie Les os du pied sont divisés en os du tarse postérieur (calcanéum et talus), du tarse antérieur (naviculaire, cunéiformes et cuboïde), du métatarse et des orteils (cf poly). Le talus est positionné au dessus du calcanéum (articulation subtalaire) et déborde ce dernier en dedans. Il est articulé en avant avec le naviculaire, lui-même articulé avec les trois cunéiformes qui sont eux-mêmes articulés avec les trois premiers métatarsiens et les trois premiers orteils (fig 1). Cet ensemble peut être appelé le pied talien. Ainsi, il existe un alignement de ces pièces osseuses du talus aux têtes des trois premiers métatarsiens. En vue médiale, il existe donc une arche médiale représentée par cet alignement sur l hallux et le calcanéum (fig 2). Le calcanéum est positionné sous le talus et s articule avec le cuboïde, lui-même articulé avec les deux derniers métatarsiens et les deux derniers orteils. Cet ensemble peut être appelé le pied calcanéen. Il existe alors un alignement entre le calcanéum et les deux derniers métatarsiens. Il existe aussi une arche latérale représentée par l alignement sur le cinquième orteil (ou quintus) et le calcanéum (fig 3). Cette arche latérale est plus basse que l arche médiale. L articulation intertarsienne ou de Chopart est représentée par l articulation entre le talus et le calcanéum d une part et le naviculaire et le cuboïde d autre part. L articulation tarsométatarsienne ou de Lisfranc est représentée par la ligne brisée entre le cuboïde et les trois cunéiformes d une part et les cinq métatarsiens d autre part. En position de repos (en dehors de la marche), le pied appui sur le sol au niveau de la tubérosité postérieure du calcanéum, au niveau des faces inférieures des têtes des quatre derniers métatarsiens et au niveau des sésamoïdes sous la tête du premier métatarsien. Approximativement, le poids du corps se distribue vers le calcanéum à 70%, vers chaque tête des quatre derniers métatarsiens à 5% et vers la tête du premier métatarsien à10%. Bien entendu, lors de la marche, le pied s élève par une flexion plantaire et l individu appui
exclusivement sur les têtes métatarsiennes jusqu à la fin du pas où seule la tête du premier métatarsien est encore au sol et subit la totalité des pressions exercées. Ces forces d appui exercées augmentent encore sous certaines conditions, comme la course ou le port de chaussures à talons. Figure 1 : Vue dorsale des os du pied (en dehors des orteils) Figure 2 : Coupe verticale passant par l axe du premier métatarsien
Figure 3 : Coupe verticale passant par l axe du cinquième métatarsien 3 Formes de pied Il est possible de définir diverses formes du pied en fonction de la longueur des orteils. Les plus fréquentes sont le pied égyptien où l hallux est plus long que le deuxième orteil, le pied carré où ces deux orteils sont de même longueur et le pied grec où le deuxième orteil est plus long que l hallux (fig 4). Par ailleurs, l empreinte du pied au sol, examiné lors de la podoscopie, montre l appui calcanéen qui se prolonge en avant et en dehors par l appui sur l arche latérale, tandis que l empreinte disparait au niveau de l arche médiale. Plus en avant, l empreinte se poursuit transversalement par l appui sous les têtes des métatarsiens et des orteils (fig 5). Figure 4 : Différents types de pieds
Figure 5 : Empreinte du pied 4 Myologie En dehors des muscles longs déjà décrits et à propos desquels la description des insertions terminales est complétée, il existe, comme à la main, des muscles intrinsèques. Le tendon du muscle court fibulaire court sur la face latérale du pied proximal pour se terminer sur le processus styloïde du cinquième métatarsien. Le tendon du muscle long fibulaire croise la face latérale du tarse postérieur pour se diriger vers la face plantaire. Les tendons des muscles tibial postérieur, long fléchisseur de l hallux et long fléchisseur des orteils croisent la face médiale du tarse postérieur pour se diriger vers la face plantaire. Ils ont accompagnés par l artère tibiale postérieure et le nerf tibial qui se divisent en paquets vasculo-nerveux plantaire médial et plantaire latéral. 4.1 Muscle et tendons dorsaux Les tendons des muscles longs sont retrouvés superficiellement. Le tendon du muscle tibial antérieur sur place médialement sur le cunéiforme médial et la base du premier métatarsien pour répondre dorsalement à la terminaison sur muscle long fibulaire. Le tendon du muscle long extenseur de l hallux longe la face dorsale du premier métatarsien pour se terminer sur la face dorsale de la base de la deuxième phalange de l hallux. Il est alors extenseur de l articulation interphalangienne de l hallux. Les tendons du muscle long extenseur des orteils se dirigent chacun vers les orteils correspondants pour se terminer par un vinculum sur la face dorsale de la deuxième phalange de chaque orteil et par des bandelettes latérale et médiale sur la face dorsale de la troisième phalange de chacun des orteils. Ce muscle est alors l extenseur principal des orteils. Le tendon du muscle fibulaire antérieur se termine latéralement sur la face dorsale de la base du cinquième métatarsien. Il existe un corps musculaire court dorsal représenté par le muscle court extenseur des orteils et le muscle court extenseur de l hallux. Ce dernier s insère sur la partie antérieure de la face dorsale du calcanéum. Il se divise en plusieurs faisceaux qui donnent chacun un tendon. Ces tendons se dirigent distalement pour fusionner avec ceux du muscle long extenseur des orteils, à
l exception du tendon du muscle court extenseur de l hallux qui se termine sur la face dorsale de la base de la phalange proximale de l hallux. Ce dernier contribue alors à l extension de l articulation métatarso-phalangienne de l hallux (fig 6). Les muscles court extenseur des orteils et court extenseur de l hallux sont innervés par le nerf fibulaire profond qui chemine en compagnie du paquet vasculaire tibial antérieur sous le rétinaculum des fléchisseur entre le tendon du muscle long extenseur de l hallux et celui du muscle long extenseur des orteils. Ce nerf se termine par une branche sensitive pour la première commissure interdigitale. Superficiellement, dans la région sous-cutanée, les branches terminales du nerf fibulaire superficiel se dirige d une part médialement pour l innervation sensitive de la face dorsale et médiale du pied et de l hallux, et d autre part latéralement pour donner l innervation sensitive de la région dorsale et latérale du pied. Figure 6 : Vue dorsale du pied
4.2 Muscles et tendons plantaires Comme pour la loge dorsale, les muscles et tendons proviennent soit de la jambe (muscles extrinsèques), soit de la face plantaire du pied (muscles intrinsèques). Ils sont disposés en plusieurs plans. Le plan le plus superficiel comprend le muscle court fléchisseur des orteils. Plus en profondeur se placent le muscle abducteur de l hallux et le muscle abducteur du quintus (intimement associé aux muscles opposant et court fléchisseur du quintus), ainsi que les tendons des muscles long fléchisseurs associés au muscle carré plantaire. Plus en profondeur encore, se place les terminaisons des muscles tibial postérieur et long fibulaire. Enfin, au niveau du métatarse se placent les muscles court fléchisseur de l hallux, adducteur de l hallux et les muscles interosseux dorsaux et plantaires. Le muscle court fléchisseur des orteils s insère sur la face plantaire de la tubérosité postérieure du calcanéum, se dirige vers l avant pour se diviser en plusieurs tendons vers chacun des orteils longs sur lesquels ils se terminent par deux languettes latérales et médiales sur les deuxièmes phalanges (fig 7). Le muscle abducteur de l hallux s insère sur le tubercule postéro-médial de la tubérosité postérieure du calcanéum pour se former le bord médial du pied et se terminer sur le sésamoïde médial où il se poursuit par une languette tendineuse vers la base de la première phalange de l hallux et par une bandelette tendineuse vers la face médiale de la base de cette même phalange. Le muscle abducteur du quintus s insère sur le tubercule postéro-latéral de la tubérosité postérieure du calcanéum et longe le bord latéral du pied pour se terminer à la face latérale de la base de la première phalange de cet orteil. Le tendon du muscle long fléchisseur des orteils se divise en plusieurs tendons pour chacun des orteils longs où ils se terminent sur la face plantaire de la base des troisièmes phalanges de ces orteils. Ils cheminent ainsi en profondeur des tendons du muscle court fléchisseur des orteils, puis au sein de la décussation de ces derniers. Il est complété en arrière par le muscle carré plantaire qui s insère en deux faisceaux sur les tubercules de la tubérosité postérieure calcanéenne pour se diriger vers l avant et se terminer sur le tendon du long fléchisseur des orteils. Le tendon du muscle long fléchisseur de l hallux se dirige vers l avant pour cheminer ensuite en profondeur du chef médial du court fléchisseur de l hallux, puis entre les sésamoïdes et se terminer à la face plantaire de la base de la deuxième phalange de l hallux. Le tendon du muscle tibial postérieur croise la face plantaire du naviculaire où il forme un sillon pour se terminer en plusieurs bandelettes tendineuses sur les os du tarse. Le tendon du muscle long fibulaire croise la face plantaire du cuboïde où il forme un sillon, puis se
dirige en avant et en dedans pour se terminer sur la face médiale du premier cunéiforme et du premier métatarsien répondant ainsi aux insertions du muscle tibial antérieur. Le muscle court fléchisseur de l hallux s insère sur les faces plantaires des os du tarse antérieur, puis se dirige vers l avant en se divisant en deux faisceaux vers chacun des sésamoïdes de l hallux où ils se poursuivent par des expansions vers la face plantaire de la base de la première phalange de l hallux (fig 8). Le muscle adducteur de l hallux est décrit en deux chefs. Le chef oblique accompagne le bord latéral du court fléchisseur de l hallux vers le sésamoïde latéral. Le chef transverse s insère sur les têtes des troisième, quatrième et cinquième métatarsiens et se dirige transversalement en dedans vers le sésamoïde latéral. Les muscles interosseux dorsaux sont bipennés et s insèrent sur les bords des métatarsiens adjacents et se terminent sur la face latérale des bases des premières phalanges des trois orteils médians, sauf le premier interosseux dorsal qui se termine sur la face médiale de la première phalange du deuxième orteil. Ainsi ces muscles interosseux dorsaux participent à l abduction des orteils par rapport à l axe du pied. Les muscles interosseux plantaires sont unipennés et s insèrent sur les bords médiaux des trois derniers métatarsiens pour se terminer sur les faces médiales des bases des premières phalanges des trois derniers orteils. Il participe à l adduction de ces orteils. Le paquet vasculo-nerveux tibial est divisé en deux. Le paquet plantaire médial se dirige en avant pour innerver les muscles intrinsèques de la région et donner la sensibilité de la partie médiale de la plante du pied jusqu à la moitié médiale du quatrième orteil. Le paquet plantaire latéral se dirige en avant et en dehors pour innerver les muscles intrinsèques de la région et donner la sensibilité de la partie latérale de la plante du pied. Figure 7 : Vue plantaire des tendons et muscles du pied
Figure 8 : Vue plantaire des muscles profonds du pied