Item n 31 : problème posé par les maladies génétiques Diagnostique prénatal But Détecter en pré-natal une affection grave incurable Permet de proposer une IMG ou une prise en charge précoce Aspect légal Le diagnostique pré-natal doit être précéder dʼune consultation médicale de conseil génétique avec attestation de conseil génétique Prise en charge par un centre pluridisciplinaire de diagnostique prénatal (CPDPN) Dʼune manière générale, tout bilan génétique ne peut être fait quʼaprès le consentement libre et éclairé écrit du patient Moyen : le caryotype Réaliser à partir de prélèvements : Amniocentèse : à partir de 15 SA Biopsie de trophoblaste : entre 11 et 13 SA Risque dʼavortement Injection de γ globuline anti-d si mère Rh-.
Trisomie 21 La plus fréquente des anomalies chromosomique Facteur de risque Age maternel : non disjonction méiotique lors de la 1 er méiose maternelle Dépistage prénatal de la trisomie 21 Le dépistage nʼest pas obligatoire, mais le couple doit obligatoirement recevoir une information complète sur les possibilités et les limites de ce dépistage Moyen de dépistage Dépistage combiné du 1 er trimestre de la grossesse : mesure de la clarté nucale (echo de 12 SA) + dosage des marqueurs sérique PAPP-A et β-hcg (11-14 SA) Dépistage par les marqueurs sériques du 2 ème trimestre (14-18 SA) : on dose la β- hcg et lʼα-fp Les échographies morphologiques (22 et 32 SA) : si signe dʼappel (malformation cardiaque, atrésie duodénal) Diagnostique prénatal : le caryotype 3 chromosome 21 sur le caryotype foetal. La T21 est le plus souvent libre Le caryotype est remboursé dans les cas suivants : Risques de T21 selon le dépistage combiné du 1 er trimestre > 1/250 Marqueurs sériques du 2 ème trimestre avec risque > 1/250 L'âge maternel à lui seul ne justifie plus d'emblée un caryotype En cas de diagnostique prénatal de T21, toutes les solutions de PEC et dʼaccueil des enfants T21 doivent être préservé et systématiquement proposé. Une demande dʼimg est recevable Conseil génétique T21 libre risque de récidive lors dʼune grossesse ultérieur légèrement supérieur caryotype foetal T21 non libre (translocation Robertsonienne, souvent hérité dʼun des parents) risque de récidive supérieur caryotype des parents et diagnostique prénatal Diagnostique néonatal Signes cliniques : Dysmorphie facial : nuque courte, fente palpébrale oblique, nez plat, petites oreilles Pli palmaire unique Hypotonie musculaire et hyperlaxité ligamentaire En cas de suspicion clinique, il faut réaliser un caryotype Il faut rechercher les malformations fréquemment associées : Cardiaque : canal atrio-ventriculaire, persistance du canal artériel, CIV écho coeur Digestive : atrésie duodénale et de lʼoesophage, imperforation anale Urinaire écho rénale Oculaire : cataracte congénitale examen ophtalmo Ostéoarticulaire : pied bot, instabilité atlas/axis Troubles de la dentition
Évolution Retard psychomoteur : retard mental, du langage et des acquisitions motrices Retard de croissance, filles fertiles et garçon stérile Complications : Sensibilité aux infections (ORL++) Leucémie myéloïde aiguë Hypothyroïdie Luxation atloïdo-axoïdienne Complication ophtalmologique (cataracte) Prise en charge Elle est pluridisciplinaire Centre dʼaction médico-social précoce Insertion en structure éducative spécialisée, prise en charge social Dépistage et traitement des complications : suivi ORL, TSH, dentiste,... Prise en charge de la famille, 100%
Mucoviscidose Résulte dʼune mutation du gène codant pour la protéine CFTR Transmission autosomique récessive Manifestations cliniques La maladie est parfois de révélation tardive Atteinte respiratoire : bronchite récidivante et toux chronique qui évolue vers une insuffisance respiratoire chronique. Infection respiratoire et ORL à répétition Manifestation digestive, due à des phénomènes de malabsorption et ralentissement du transite : Iléus méconial, retard dʼémission du méconium Insuffisance pancréatique éxocrine : diarrhée et stéatorrhée, syndrome de malabsorption, retard staturo-pondéral et diabète tardif Autres : stérilité masculine, risque de déshydratation, polypes sinusiens Examens complémentaires Pour confirmer le diagnostique : Test de la sueur : concentration en chlore Biologie moléculaire : recherche de la mutation du gène CFTR sur les 2 allèles (la mutation ΔF508 est la plus fréquente) À visé pronostic : RP et TDM thoracique injecté : distension, emphysème, DDB EFR : syndrome obstructif puis restrictif GDS ECBC et LBA : pyocyanique Bilan nutritionnel Pronostic Décès par insuffisance respiratoire chronique vers la trentaine (it sucks) Infection a pyocyanique Dénutrition Prise en charge Respiratoire : drainage bronchique (kiné respi, aérosol), prévention des infections pulmonaire (vaccin contre la grippe), antibiothérapie en cas dʼexacérbation, oxygénothérapie, transplantation pulmonaire Digestive : extrait pancréatique, alimentation hypercalorique, supplémentation Éducation du patient Soutient psy 100% Conseil génétique et diagnostique prénatal Elle repose sur la biologie moléculaire dans les cas suivants : Dépistage des hétérozygotes dans une famille à risque (comportant un sujet atteint) Diagnostique anténatal chez des parents hétérozygotes Diagnostique néonatal Dosage systématique de la trypsine immuno-réactive
Le syndrome de lʼx fragile Cause la plus fréquente de retard mental héréditaire Expression phénotypique constante chez le garçon Les femmes hétérozygotes conductrices présente parfois un retard mental léger En cas de découverte dʼun syndrome de lʼx fragile, il faut proposer une enquête familiale en vue dʼun conseil génétique Signes clinique Retard mental et psycho-moteur Dysmorphie faciale Macro-orchidie post pubertaire Diagnostique de lʼx fragile Biologie moléculaire : répétition de triplet CGG du gène FMR1 méthylation du gène absence de transcription Cytogénétique : site fragile sur le chromosome X Conseil génétique Transmission dominante liée à lʼx Seul la mère peut transmettre la maladie Prémutation chez la mère Mutation chez la mère Prémutation chez le père 1/2 de transmission de lʼx prémuté : Soit de la taille de la prémutation Soit passage a une mutation complète 1/2 de transmission de lʼx muté : Homme : 100% atteint Femme : phénotype imprévisible Aucun enfant cliniquement atteint Transmission stable de la prémutation à ses filles Diagnostique prénatal Indication : uniquement chez les femmes vectrice (les mâles transmetteurs ne donneront que des fille vectrice mais normal) Etude de l'adn foetal et du sexe (amniocentèse ou biopsie trophoblastique XX + mutation complète XY + mutation complète Allèle non muté ou prémutation Expression clinique imprévisible Survenue d'un retard mental certain, IMG possible Normal