DOSSIER LOCA-PASS Locataire : Colocataire : Avance LOCA-PASS (Financement du dépôt de garantie) et/ou Garantie LOCA-PASS (Garantie de paiement de loyers et charges) UN DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN CONSIDÉRATION ACL PME Siège social : Tour Norma 20, rue Jean Jaurès - 92807 PUTEAUX Cedex Tél. : 01.47.76.20.30 Fax : 01.47.78.85.90 www.aclpme.com
LE BAILLEUR IDENTITÉ Nom ou Raison sociale : Représenté par (qualité du mandataire) : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone : Ordre du chèque correspondant au montant du dépôt de garantie : Bailleur : Locataire : dans ce cas joindre une attestation de réglement du bailleur : quittance de loyer ou attestation manuscrite du bailleur. CARACTÉRISTIQUES DU LOGEMENT Nature du parc : Social Privé conventionné Libre Type de logement : Surface habitable m 2 : Parking : oui non Adresse : Code Postal : Ville : Montant du loyer : Modalités de révision : Montant des charges : Date de signature du bail : Location débutant le : Montant du dépôt de garantie : Paiement du loyer : échu à échoir Chauffage compris dans les charges : Périodicité de quittancement : DÉCLARATION Je soussigné(e) le bailleur ou son représentant, certifie l'exactitude des renseignements ci-dessus et, en cas d accord de l ACL PME pour l octroi de l aide ou des aides demandées par le locataire, m engage à louer le logement à ce dernier aux conditions indiquées dans la présente page, sans qu une assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) ou un PASS-GRL n aient été souscrits. J ai bien noté que pour la garantie de paiement de loyers et de charges, l acceptation de l ACL PME sera matérialisée dans une annexe au bail et que la mise en jeu de la garantie est subordonnée à la défaillance du locataire après délivrance d une lettre de rappel en recommandé AR, suite à une première relance infructueuse, adressée au locataire et restée sans effet à l expiration d un délai de 15 jours. Le décompte présenté à l ACL PME fera apparaître le montant de l APL (ou AL) directement versé au bailleur et qui viendra en déduction. J ai bien noté que la GARANTIE LOCA-PASS est plafonnée à 2.300 par mensualité garantie. J ai bien noté que la GARANTIE LOCA-PASS est exclusive, pour le même logement, d une aide de même nature accordée par le Fonds de Solidarité Logement (FSL), ainsi que du PASS-GRL et de toute assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) que j aurais pu ou serais susceptible de souscrire. Je déclare avoir connaissance que l octroi ou la souscription actuelle ou future de telles garanties FSL, PASS-GRL ou GLI est susceptible d entraîner la caducité de la GARANTIE LOCAPASS et m obligera à procéder au remboursement des sommes qui auraient d ores et déjà pu m être versées par le CIL/CCI pour le compte du locataire. Fait à, le Signature (s)
LE LOCATAIRE IDENTITÉ ÉTAT CIVIL Nom - Prénom Nom de jeune fille Date et lieu de naissance Nationalité Situation familiale (célibataire, marié, veuf...) Nombre d enfants ou de personnes à charge Revenus nets mensuels moyens Date d'entrée dans l'entreprise Profession Adresse actuelle LOCATAIRE COLOCATAIRE Téléphone SITUATION LOCATAIRE COLOCATAIRE Salarié d une entreprise du secteur privé non agricole Salarié d une entreprise du secteur privé non agricole en mobilité professionnelle coordonnées de l employeur : Retraité de moins de 5 ans d une entreprise du secteur privé non agricole Jeune de moins de 30 ans : en recherche d un emploi en formation au sein d une entreprise (type de formation) : en contrat à durée déterminée (CDD) en contrat à durée indéterminée à temps partiel en premier contrat à durée indéterminée à temps complet étudiant boursier d Etat étudiant (autre) Autre (pour les bénéficiaires de l AVANCE LOCA-PASS uniquement) : indépendant, fonctionnaire, retraité, chômeur, bénéficiaire de minima sociaux, salarié du régime agricole, contrat aidé, chèque emploi-service DÉCLARATION Les soussignés certifient l exactitude des renseignements ci-dessus et déclarent sur l honneur : ne bénéficier d aucune autre aide (dépôt de garantie, garantie de paiement de loyers et de charges) accordée pour le même motif et ne pas avoir déposé de demande similaire auprès d un autre CIL/CCI ; ne pas avoir déposé de dossier auprès de la Commission de surendettement de la Banque de France en vue de l élaboration d un plan de redressement ; ne pas bénéficier d un plan de redressement auprès de la Commission de surendettement de la Banque de France ; ne pas être en procédure de rétablissement personnel. En outre, ils ont bien noté qu'en cas d accord de l'acl PME pour financer le dépôt de garantie sollicité : sous forme d avance sans intérêt, les fonds seront versés directement au bailleur après signature du bail et après acceptation de l offre de prêt ; sous forme d engagement de versement, les fonds seront versés directement au bailleur à la première demande justifiée de celui-ci. Ils ont bien noté également qu en cas de mise en jeu de la garantie de paiement de loyers et de charges, les fonds seront versés au bailleur à charge pour eux de les rembourser à l ACL PME dans un délai de trois ans. Ils ont bien noté que la GARANTIE LOCA-PASS est plafonnée à 2.300 par mensualité garantie. Ils ont bien noté enfin que la GARANTIE LOCA-PASS est exclusive, pour le même logement, d une aide de même nature accordée par le Fonds de Solidarité Logement (FSL), ainsi que du PASS-GRL et de toute assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) pouvant être souscrite par le bailleur, l octroi ou la souscription actuelle ou future de telles garanties FSL, PASS-GRL ou GLI étant susceptible d entraîner la caducité de la GARANTIE LOCA-PASS accordée. Signature du locataire Signature du colocataire précédée de la mention "Lu et approuvé" précédée de la mention "Lu et approuvé" Date Date
AIDES LOCA-PASS ATTESTATION SUR L'HONNEUR Le(s) soussigné(s) atteste(nt) sur l'honneur qu'il n'a (n'ont) : ni déposé un autre dossier de demande d AVANCE et de GARANTIE LOCA-PASS auprès d'un autre CIL/CCI pour le même logement ; ni obtenu une AIDE LOCA-PASS d un autre CIL/CCI pour le même logement ; ni déposé ou obtenu une aide de même nature accordée par le Fond de Solidarité Logement (FSL) pour le même logement. Il(s) s'engage(nt) à ne pas déposer, pour le même logement, d'autres demandes d'aides LOCA-PASS auprès d'un autre CIL/CCI ou une autre demande d aide de même nature auprès du FSL et reconnaît(sent) avoir connaissance des dispositions applicables en cas de cumul d'aides rappelées dans l'encadré ci-dessous. Il(s) certifie(nt) l'exactitude des renseignements fournis et reconnaît(sent) avoir été informé(s) qu'en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre de la présente AIDE LOCA- PASS devraient être immédiatement remboursées à l ACL PME sans qu'il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l'envoi d'une mise en demeure préalable. L ACL PME se réserve le droit de contrôler l'exactitude des renseignements fournis. Signature(s) (à faire précéder de la mention lu et approuvé, et de la date) : Signature du bénéficiaire Signature du Co-bénéficiaire DISPOSITIONS RELATIVES AU CUMUL D AIDES Le demandeur peut cumuler une GARANTIE LOCA-PASS avec une autre garantie de même nature accordée par une personne physique ou morale, à l exception du Fonds de Solidarité Logement (FSL). La GARANTIE LOCA-PASS est exclusive du PASS-GRL ou d une assurance Garantie des Loyers Impayés (GLI), leur souscription par le bailleur pour le même logement rendant automatiquement caduque la GARANTIE LOCA-PASS accordée. Le demandeur ayant déjà obtenu une AVANCE et/ou une GARANTIE LOCA-PASS pour un précédent logement peut présenter une nouvelle demande d aide pour une nouvelle résidence principale dès lors qu il a honoré ses engagements.
Loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 Afin de respecter les dispositions de cette Loi, nous vous remercions de bien vouloir barrer ou effacer les numéros de sécurité sociale, d ASSEDIC et d allocataire CAF ainsi que le numéro de contrat et le numéro fiscal figurant sur les justificatifs que vous transmettrez avec votre demande de prêt (fiche de paie, bordereau ASSEDIC, justificatif CAF, avis d imposition). Les informations recueillies dans votre dossier ainsi que les documents ayant servi à son étude seront numérisés.
DEMANDE DE PRELEVEMENT La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. Nom, Prénoms Adresse DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Tel. : DESIGNATION DE L'ORGANISME CREANCIER L'AIDE A LA CONSTRUCTION DE LOGEMENTS DES PME-PMI A.C.L.-PME TOUR NORMA 20, rue Jean Jaurès 92807 PUTEAUX CEDEX Tél. : 01.47.76.20.30 Nom ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER A Le Adresse Signature : COMPTE A DEBITER Codes Etablissement Guichet Numéro compte clé R.I.B. Prière de renvoyer les deux parties SIGNEES de cet imprimé au créancier, sans les séparer en y joignant obligatoirement un relevé d'identité bancaire (RIB),postal (RIP) ou de caisse d'épargne (RICE) RENSEIGNEMENT S PERMETTANT AU CREANCIER D'IDENT IFIER LES REDEVANCES DEVANT FAIRE L'OBJET DE PRELEVEMENT S L'AIDE A LA CONSTRUCTION DE LOGEMENTS DES PME-PMI Nom de l'emprunteur TOUR NORMA 20, rue Jean Jaurès 92807 PUTEAUX CEDEX Tél. : 01.47.76.20.30 Numéro du dossier Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Libertés AUTORISATION DE PRELEVEMENT J'autorise l'etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai faire suspendre l'exécution par simple demande à l'etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBIT EUR Nom, Prénoms Adresse NOM ET ADRESSE DU CREANCIER A.C.L.-PME TOUR NORMA 20, rue Jean Jaurès 92807 PUTEAUX CEDEX N NATIONAL D'EMETTEUR 104973 NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMP TE A DEBITER Codes Etablissement Guichet COMPTE A DEBITER Numéro compte clé R.I.B. ------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------- Date : Signature :