Questionnaire pour la 1 ère consultation de rééducation périnéale PROFESSION de NAISSANCE Adresse Tel domicile Tel Portable Nom du médecin : Date de l'ordonnance : Nombre de séances prescrites : Prolapsus ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX Thyroïde Incontinence urinaire Cancer Diabète Interventions chirurgicales ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX Age de la propreté : Énurésie Encoprésie Age des premières règles : Douloureuses Cycles réguliers Age du premier rapport sexuel : Douloureux Troubles alimentaires : Régime alimentaire particulier Boulimie Anorexie Tabac Bronchite Asthme Allergie Stress Déprime Dépression Alcool Addiction Qualité du sommeil Endormissement Reveil nocturne ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES I.V.G. I.M.G. Fausse couche Curetage I.S.T. Mycoses Infection urinaire Douleurs mammaire Mammographie Germes(s) Date du dernier frottis : QUELS SPORTS AVEZ-VOUS PRATIQUÉS? Tennis Velo Natation Danse Footing Handball V.T.T. Equitation Salle de sport Randonnée Chant Plongée Roller Ski Aquabike Paddle Autres Aucun Taille : IMC : Poids actuel : Poids habituel : Port de lentilles Verres correcteurs Port d'appareils Accident du genou accident de la cheville intervention chirurgicale Jambe plus courte D G Pieds plats Port de semelles Sangle abdominale correcte insuffisante Diastasis page 1
Questionnaire pour la 1 ère consultation de rééducation périnéale Incontinence urinaire Pendant la grossesse Quel trimestre? Incontinence anale Gaz Selle Gaz vaginaux Avant la grossesse Pendant la grossesse Portez vous des protection périodiques? Quels types? Rapports sexuels pendant la grossesse Si non, pourquoi? Sècheresse vaginale Le bruit de l'eau, le lavage des mains à l'eau froide déclenche t elle une envie d'uriner? Nombre de mictions par jour et par nuit : cf questionnaire mictionnel Ph urinaire : cf tableau PH Nombre de litres bus cf tableau Heure du dernier verre Position sur les WC pour uriner Poussée Déviation du jet à la miction Douleur à la miction Sensation de vidange complète Devez-vous retourner sitôt après au WC? Sensation de gouttes retardataires Sensation de pesanteur pelvienne Où? Quand? Pouvez vous estimer le nombre de mictions? Jour : Nuit : Pensez vous devoir pousser pour démarrer la miction? Ressentez vous une douleur lors de la miction? Comment estimez vous la qualité du jet? faible autre Quelle est votre position au WC lors de la miction? Avez vous des envies pressantes d uriner, difficiles a retenir? Pratiquez-vous : pipi de précaution «Stop pipi» pipi de retenue Infection urinaire? E.C.B.U.? Germes? : Traitement : Avez vous du sang dans les urines? Hématurie à l E.C.B.U. : Incontinence urinaire d'effort : Classification Stade 1 Toux Eternuement Rire Stade 2 Port de charge Marche rapide Changement de position Stade 3 Au moindre effort Avez-vous des fuites lors des rapports sexuels Diabète SEP Endométriose Autres Quantité de liquide absorbé : cf calendrier des habitudes Quelles boissons buvez-vous? cf calendrier des habitudes Calendrier mictionnel remis à la patiente le : Rendu le : page 2
Questionnaire pour la 1 ère consultation de rééducation périnéale ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX DU DERNIER ACCOUCHEMENT Sexe du bébé : Poids du bébé : Date de naissance : Péridurale Expression utérine Ventouse Spatules Césarienne Episiotomie Déchirure Eraillure Grossesse gémellaire Cicatrice Œdeme Hématome Soins du périnée Douleur 0 à 10 : Douleurs avant les selles Pendant Après Constipation Diarrhée Hémorroïdes Alaitement maternel Alaitement artificiel Arrêt le : Résumé accouchement du 1 er enfant Rééducation périnéale avec Méthode Résumé accouchement du 2 e enfant Rééducation périnéale avec Méthode Résumé accouchement du 3 e enfant Rééducation périnéale avec Méthode Fausse couche IVG médicamenteuse Accompagnement psychologique Curetage IMG IVG par aspiration oui non page 3
Questionnaire défécatoire de 1 ère consultation de rééducation périnéale Ballonnement Perte des gaz incontinence fécale Souillure Constipation chronique Constipation occasionnelle diarrhée Besoins ressentis de la défécation Fréquence des selles : cf calendrier défécatoire Consistance des selles Difficiles à évacuer Dures et grumeleuses Avec des craquelures sur la surface Lisse et douce Avec des bords nets En lambeaux, selles détrempées Liquide Exercez-vous des manœuvres digitales? Devez-vous pousser pour aller à la selle? Hemorroïdes Traitement : Fissure anale Traitement : Douleur avant les selles Pendant Après Quelle position avez-vous sur les WC pour aller à la selle? Calendrier défécatoire remis le : Rendu le : Béance vaginale + ++ +++ Autres Présence de plis radiés TOUCHER RECTAL lors de l examen clinique pratiqué le : Testing rectal Inversion de commande Rectum vide plein Recherche d'une rectocèle : R+1 R+2 R+3 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES CONSEILLÉS Manométrie anorectale RÉSULTATS Echo endo-anale Défécographie EMG IRM Mesure du temps de latence du NP NOTES page 4
Calendriers mictionnel et défécatoire A remettre à la patiente IMPORTANT : Penser à observer votre position aux toilettes Cochez dans le tableau Semaine du... au... Heures 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Tableau des circonstances pouvant générant l incontinence urinaire 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3=Souvent NOTES Marche en terrain plat Marche en terrain montant Marche en terrain descendant Port de charges Activités professionnelles Danse, Sport, Activités de loisirs Buvez-vous de la tisane en soirée? Activités quotidiennes (ménage, repas, etc.) Réunions sociales (familliales, amicales) Activité sexuelle Activités de jardinage, de bricolage Transport (bus, train, métro, voiture) Garde d enfant, promener les animaux (le gros chien? ) CALENDRIER MICTIONNEL CALENDRIER DÉFÉCATOIRE IMPORTANT : Penser à observer votre position aux toilettes Cochez dans le tableau Semaine du... au... Heures 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche page 5
Calendrier des habitudes alimentaires A remettre à la patiente Semaine : LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE Petit déjeuner Collation Entrée Déjeuner Plat Dessert Entrée Dîner Plat Dessert Quelles boissons Quelles quantités page 6