LE DIABETE GESTATIONNEL Formation du 08/06/2017 Emmanuelle, Lauriane, Maud, Sandrine
Objectifs de la séance COMPRENDRE ET CONNAÎTRE LES MODALITES DE DEPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL Questions et craintes à l'origine de cette formation : Iatrogénie chez la mère : anxiété secondaire à l'annonce du DG ainsi qu'à la surmédicalisation qu'elle peut entraîner? Iatrogénie chez l'enfant : risque d'hypotrophie foetale? Validité du seuil de GAJ 0,92 au 1er trimestre? La présence d'au moins 1 facteur de risque augmente significativement le nombre d'évènements indésirables materno-foetaux. L'intérêt du dépistage ciblé permettrait de limiter les risques d'hypotrophie foetale,plus important en cas de dépistage systématique. Pour autant le dépistage ciblé par la GAJ au 1 er trim ne permet pas de dépister tous les DG. cf étude sur cohorte italienne avec GAJ normale mais HGPO 24-28 SA pathologique. La GAJ 1 er trim serait plus un test prédictif de DG que diagnostique.
DIABETE GESTATIONNEL : PHYSIOPATHOLOGIE Modifications métaboliques pendant la grossesse Le métabolisme basal augmente de 15 à 30% ¼ répond aux besoins accrus (travail supplémentaire cœur et poumons) ¾ destinés à fournir l'énergie nécessaire à l'unité foeto-placentaire Lipides en début de grossesse : stockage de lipides dans les tissus adipeux maternels ils seront libérés au 3ème trimestre.
DIABETE GESTATIONNEL : PHYSIOPATHOLOGIE Profil glycémique de la femme enceinte Femme enceinte non diabétique 1ère moitié de grossesse : tendance hypoglycémie insulinémie, insulino-sensibilité (phase d'anabolisme pour le dvp foetal) Glycémies, surtout nuit et réveil (Diabète prégestationnel : besoins en insuline) 2ème moitié de grossesse : tendance hyperglycémie insulino-résistance (progestérone, GH placentaire, cortisol) Grossesse normale : tolérance au glucose Hyperinsulinisme réactionnel Maintien glycémie Grossesse anormale : insuline insuffisante (post-prandial) Diabète gestationnel (Diabète pré-gestationnel : besoins en insuline, qui chuteront brutalement après accouchement)
DIABETE GESTATIONNEL PHYSIOPATHOLOGIE Qui passe la barrière placentaire? MERE PLACENTA FOETUS Diabète = Insulino-sécrétion insuffisante Glucose INSULINE Acides gras Acides aminés INSULINE HYPER ANABOLISME MACROSOMIE Age Surpoids Majoration de l'insulino-résistance Modifications métaboliques Estradiol, progestérone Prolactine Cortisol Leptine GH placentaire
DIABETE GESTATIONNEL PHYSIOPATHOLOGIE Glycosurie et grossesse Diminution physiologique du seuil rénal de filtration du glucose pendant la grossesse Absence totale d'intérêt de la glycosurie. En pratique, une glycosurie très élevée peut conduire à demander une HGPO.
Modalités de dépistage : Chez qui? Facteurs de risque de DG ( 1 critère): Age 35 ans IMC 25 kg/m² ATCD familiaux de 1er degré de diabète ATCD de DG ou d enfant macrosome Autres critères souvent retrouvés : L origine ethnique : Afrique du nord, Pakistan, Inde, Sri Lanka Les ATCD de SOPK La précarité Les recommandations de dépistage du DG sont issues de l IADPSG : International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33:676 82. ATCD de DG : 80% de risque de récidive / Enfant macrosome : poids sup à 4 Kg
Modalités de dépistage : Quand et comment? En début de grossesse : Glycémie à Jeûn (GAJ) Diabète Gestationnel : GAJ 0,92 g/l Diabète de Type 2 1,26 g/l Entre 24 et 28 SA : HGPO avec charge orale de 75 g de glucose: Diabète Gestationnel ( 1 critère) : GAJ 0,92 g/l ou G1h 1,80 g/l ou G2h 1,53 g/l Diabète de Type 2 1,26 g/l La Glycémie a Jeun doit être effectuée depuis plus de 12 H de jeun, à la fin du 1 trimestre, après 8 SA(DG) Le choix du seuil de 0.92 est retenu suite à l étude HAPO : le groupe d experts se réfère à l augmentation du risque relatif (Odds ratio) d environ 1.75 de macrosomie et/ou d augmentation du peptide C dans le sang du cordon, soit un Sur-risque de 75% d avoir des complications par rapport à la classe glycémique la plus faible.
Modalités de dépistage : Quand et comment? Autres critères de dépistage : - biométries fœtales supérieures au 97eme percentile ou un hydramnios chez une femme sans facteur de risque : dépistage par une HGPO à 75g Critères subjectifs : - prise de poids maternel excessif - glycosurie même si aucune sensibilité ni spécificité
Modalités de dépistage : Pourquoi? Complications maternelles: Sur-risques de pré éclampsie et de césarienne corrélées de façon positive et linéaire avec le degré de glycémie Association avec surpoids et obésité : risque augmenté 15 % sont des Diabètes de Type 2 méconnus qui persistent après l accouchement Césarienne GAJ G1h G2h Catégorie glycémique
Modalités de dépistage : Pourquoi? Complications fœtales et néonatales : Macrosomie fœtale (césarienne, dystocie des épaules, traumatismes obstétricaux) Hypoglycémie néonatale et séquelles à long terme (syndrome métabolique, «fœtal programming») Hyperbilirubinémie corrélées de façon positive et linéaire avec le degré de glycémie Macrosomie Prévalence (%) GAJ G1h G2h Catégorie glycémique
Modalités de dépistage : Et ailleurs? En Suisse : Les facteurs de risque sont : Obésité (BMI >30) Origine: non-caucasienne et/ou migrante Anamnèse familiale positive pour un diabète de type 2 (parenté au premier degré) Anamnèse personnelle positive pour un diabète gestationnel Syndrome des ovaires poly kystiques Recommandations du dépistage du diabète gestationnel : Chez toutes les femmes enceintes entre la 24e et la 28e semaine de grossesse par un test d HGPO Rattrapage du dépistage : Si le dépistage n a pas été effectué entre la 24e et la 28e semaine de grossesse, il doit être rattrapé dès que possible au 3e trimestre. S il n est fait que très tard (par ex. après la 36e semaine de grossesse) un dosage de la glycémie à jeun (07,0 mmol/l) et/ou postprandiale (011,1 mmol/l) peut suffire car un traitement éventuellement nécessaire à ce stade de la grossesse n aura plus qu un effet très limité. Prof. Daniel Surbek Diabète gestationnel1: enfin une stratégie de dépistage standardisée! Forum Med Suisse 2011;11(51 52):965 966
Prise en charge spécifique pendant la grossesse Consultation endocrinologue : à prévoir dès le diagnostic Quels conseils avant cette consultation 1- Conseils diététiques: Eviter les pics de glycémie au maximum, pour cela: Arrêt de tous sucres rapides Le principe: manger une portion de légumes verts en même temps qu une portion de féculents, le midi et le soir. Les fruits sont autorisés mais seulement en fin de repas. Pas plus de 2 par jour. Adresser à un endocrinologue dont vous connaissez les compétences pour le suivi des grossesses. Eviter les apports d aliments ou de boisson sucrée Varier les aliments, un aliment de chaque catégorie aux 2 repas principaux
Prise en charge spécifique pendant la grossesse Ne pas avoir faim! Pour ne pas craquer Faire des collations, plutôt à base de protéines (filet de poulet ou fromage blanc nature) On ne traque pas la prise de poids mais le sucre!
Les catégories d aliments qui doivent composer les 2 principaux repas
Prise en charge spécifique pendant la grossesse 2 Prescription d un appareil de glycémie capillaire: Objectif glycémique: 0.95 g/l avant le repas 1.20 g/l 2 h après le repas. L auto-surveillance glycémique est recommandée 4 à 6 fois par jour, elle pourra être allégée en cas d objectifs très corrects et stables. Si les objectifs ne sont pas atteints malgré une hygiène diététique correcte après 7 à 10 jours: Un traitement par insuline sera envisagé, un suivi intensif (monitoring, prise de tension, BU 2 fois par semaine au 3 ème trimestre) sera mis en place avec une sage femme: on passe la main. Expliquer à la future maman qu il faut débuter le régime alimentaire et une surveillance glycémique avant la cs endocrino, ce qui permettra de gagner du temps.
Prise en charge spécifique pendant la grossesse Exemple d'ordonnance : Kit Accu-check mobile : kit lecteur de glycémie 1 cartouche Accu-check mobile avec bandelettes intégrées Fast clix Accu-Check Modalités de recueil de glycémie : - matin midi et soir - à jeun avant le repas - en post-prandial, 1h30 après le repas - soit 6 fois par jour - noter le contenu alimentaire pris Pendant un temps limité (1 semaine)
Prise en charge spécifique pendant la grossesse 3- Une activité physique régulière en l absence de contre-indication obstétricale est recommandée.
Pour résumer Expliquer à la future maman qu il faut débuter le régime alimentaire et une surveillance glycémique avant la cs endocrino, ce qui permettra de gagner du temps.
Que fait-on en post partum? Le but est de dépister le diabète de type II, le risque étant multiplié par 7 Attention souvent mauvaise observance Le mieux HGPO à 1 mois: Glycémie à jeun Glycémie à 2h 1.10 g/l 1.40 g/l Intolérance 1.26 g/l 2 g/l Diabète Sinon faire Glycémie à jeun. Si pas de diabète on continue la surveillance de la GAJ 1/an pendant 25 ans. Prescription à la sortie de la maternité soit d une HGPO soit d un glycémie à jeun. Notre rôle vérifier que la jeune maman fasse ce dépistage, y penser à la visite post natale.
DIABETE GESTATIONNEL : EFFETS OBSERVES Comparaison de deux stratégies de dépistage du diabète gestationnel (2010 et 2014) : impact des nouvelles recommandations sur la prévalence et la morbidité foeto-maternelle Pauline Gricourt Thèse pour l obtention du Diplôme d État de Docteur en Médecine - Spécialité : Gynécologie-Obstétrique 19/04/2016 Étude rétrospective, CHU Amiens 2010 90 femmes Dépistage universel : O'Sullivan entre 24 et 28 SA puis HGPO 100g 2014 171 femmes Dépistage sur FDR : GAJ 1er trimestre +/- HGPO 75g entre 24 et 28 SA
DIABETE GESTATIONNEL : EFFETS OBSERVES Comparaison de deux stratégies de dépistage du diabète gestationnel (2010 et 2014) Comparaison de 2 stratégies de dépistage 2014 2010 Prévalence DG (%) 3,9 7,7 Début de prise En charge (SA) 19,6 25,5 Equilibre du diabète (Hb glyquée en %) 5,2 5,76 Instauration insuline (SA) 29 33 hypoglycémies Néonatales (%) 4,7 18,7
DIABETE GESTATIONNEL : EFFETS OBSERVES Comparaison de deux stratégies de dépistage du diabète gestationnel (2010 et 2014) Complications : Pas de différence significative concernant : Les complications de la grossesse (HTA / Pré-éclampsie / Menace d'accouchement prématuré / Rupture prématurée des membranes / hospitalisations) Le mode de travail, la voie d'accouchement Les complications obstétricales et néo-natales (macrosomie) Complications à long terme : non évaluées L'étude de Laure Cordier en 2013 : Diabète gestationnel : comparaison de deux modes de dépistage (Mémoire pour le diplôme de sage-femme, CHU Angers) retrouvait les mêmes résultats
DIABETE GESTATIONNEL : MESSAGES CLEFS Dépistage diabète gestationnel : ciblé sur au moins 1 facteur de risque Glycémie à jeun en fin 1 er trimestre de grossesse (plus de 8-10 SA) Patho si GAJ 0,92 Si GAJ normale alors : HGPO 75 g sur 2 h entre 24 et 28 SA Patho si au moins 1 des résultats est hors normes GAJ 0,92 G1 h 1,80 G2h 1,53 Diabète gestationnel = sur-risque Diabète type 2 pour la mère et l'enfant. Penser au dépistage en post partum.
BILBIOGRAPHIE Etude HAPO : Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991 2002 Etude IAPDSG : International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-682. Haute Autorité de santé. Rapport de synthèse sur le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel, juillet 2005. Gynécologie Obstétrique Fertil. Févr 2006;34(2):167 73 https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/diabete_gestationnel_synth.pdf CNGOF, recommandations pour la pratique clinique : le diabète gestationnel. Mise à jour le 10 décembre 2010. http://www.cngof.asso.fr/d_tele/rpc_diabete_2010.pdf SFendocrino.org. Poly2016-Item 252 UE 8 Nutrition et grossesse : diabète gestationnel http://www.sfendocrino.org/article/829/poly2016-item-252-ndash-ue-8-nutrition-et-grossesse-diabete-gestationnel jacovetti C2C Regazzi R. Adaptations métaboliques au cours de la grossesse. Metab Adapt Pregnancy Engl. 1 sept 2012 ;6 :279-87. Lenhardt. Le diabète gestationnel : où en est-on en 2014? http://www.revuegenesis.fr/?p=449 Pirson N. Prise en charge du diabète gestationnel en 2016 : une revue de la littérature. http://www.louvainmedical.be/sites/default/files/content/article/pdf/lmed-12-2016-01-pirson.pdf Prof. Daniel Surbek, Diabète gestationnel : enfin une stratégie de dépistage standardisée! Forum Med Suisse 2011;11(51 52):965 966 Elodie Chapelet : Etat des lieux du dépistage du diabète gestationnel. Mémoire pour le DU de formation complémentaire en gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste. Nantes, 2014-2015. Pauline Gricourt. Comparaison de deux stgratégies de dépistage du diabète gestationnel (2010 et 2014) : impact des nouvelles recommandations sur la prévalence et la morbidité foeto-maternelle. domain_sdv.mhep.geo. 2016. <dumas-01369450> https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01369450/document Laure Cordier. Diabète gestationnel : comparaison de deux modes de dépistage. Diplome d'état de sage-femme, Université d'angers. Mai 2013. http://dune.univ-angers.fr/fichiers/20081773/2013mdnsf665/fichier/665f.pdf
LE DIABETE GESTATIONNEL Merci pour votre attention.