Projet de création d une CPAM de Maine et Loire : Note d opportunité

4 septembre 2008 Projet de création d une CPAM de Maine et Loire : Note d opportunité 1. Le contexte 1.1 La restructuration du réseau : une démarche nationale Les orientations nationales en matière d organisation du réseau, reprises dans la convention d objectifs et de gestion signée le 7 août 2006 entre la CNAMTS et l Etat, incitent les Caisses à engager une réflexion et à mettre en œuvre des actions de nature à améliorer l efficience de leurs organisations et par là même la performance de l ensemble du réseau de l Assurance Maladie. Si la restructuration du réseau n est pas affichée comme un objectif stratégique prioritaire de la CNAMTS, le rapprochement des Caisses infra départementales fait d ores et déjà partie des orientations fortes diffusées par la CNAMTS, notamment par l intermédiaire des objectifs individuels assignés aux directeurs de ces organismes (ainsi pour Angers et Cholet). 1.2 Un enjeu majeur : l efficience du réseau, dans un contexte contraint de diminution des ressources (cf. annexe 1) L optimisation des ressources constitue une problématique majeure, commune à l ensemble des Caisses d Assurance Maladie. Elle est difficile à gérer pour chaque organisme, quel que soit son profil. Les deux organismes sont confrontés à des départs massifs en retraite avec des effets contrastés selon les services. Aucun des deux organismes ne pourra maîtriser seul ces effets, dans un contexte où les taux de remplacement accordés par la Caisse nationale oscillent entre 2 remplacements sur 3 départs à 1 remplacement sur 2 départs. En effet, pour des activités spécifiques dont la gestion repose sur peu de personnes, il est moins facile de maintenir la continuité du service et de renouveler les expertises. Anticiper ces départs devient essentiel pour permettre a minima le maintien de l offre aux assurés, professionnels de santé et employeurs ainsi que la qualité de service. Une gestion commune de cette problématique est indispensable pour développer l offre des services. Si les projets de partenariat et de mutualisation mis en place depuis plusieurs années ont permis de pallier certaines difficultés, ils s avèrent aujourd hui insuffisants pour faire face à cet enjeu majeur. Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 1/20

1.3 Des actions de mutualisation déjà engagées (cf. annexe 2) La coopération départementale entre les CPAM d Angers et de Cholet existe depuis 1995. Les projets engagés ont permis de maintenir un niveau de qualité de service satisfaisant voire de développer notre offre de service et d accroître notre performance par la mise en commun des bonnes pratiques et d expertise. Plusieurs exemples peuvent illustrer ces propos : - la mise en place de la plate-forme de service téléphonique en 2002. Elle a démontré la capacité de nos organismes à développer une offre de service attendue des assurés. Ce service se révèle plus efficace que notre ancienne organisation avec plus de 90% des appels pris en direct et des réponses apportées par les téléconseillers dans 80% des cas sans recourir à des techniciens spécialistes ; - l installation d un conciliateur commun est venue répondre à un objectif d équité de traitement des publics et de plus grande lisibilité pour nos partenaires ; - l invalidité et la représentation devant les différents tribunaux assurées par la CPAM d Angersainsi que la gestion des organismes complémentaires confiée à la Caisse de Cholet. Ces projets présentent un bilan positif vis-à-vis de nos publics et partenaires. Ils illustrent en effet une gestion pertinente des ressources des Caisses tant en quantité (limitation des remplacements) qu en qualité (expertise sur des domaines pointus où les effectifs sont limités). D autres projets ont quant à eux permis de limiter les dépenses de fonctionnement. Il en est ainsi de la formation professionnelle mutualisée qui donne les moyens de former davantage de personnes avec les mêmes budgets qu auparavant ou de l organisation régionalisée des achats et de l imprimerie qui a généré des économies d échelle. mais qui montrent leurs limites Malgré ces réalisations et compte tenu du contexte, apparaissent les limites des projets de mutualisation comme réponse pertinente aux enjeux de l Assurance Maladie. En effet, la multiplication des projets sans plan réel d ensemble ne favorise pas la visibilité pour nos partenaires mais aussi pour le personnel. D autant que la portée limitée de la plupart de ces projets ne permet pas de dégager les ressources nécessaires pour développer davantage notre offre de service auprès des publics. Enfin, il ne faut pas sous-estimer les difficultés de gestion au quotidien (contrats de travail de caisses différents selon les téléconseillers pour la plateforme de service) ou le maintien de redondances dues aux obligations réglementaires et légales (deux plans de formation, deux commissions pour la formation professionnelle, deux agences comptables donc deux arrêtés et deux certifications des comptes malgré la nomination d un Agent Comptable commun ). Si le bilan global des actions engagées présente des avantages, force est de constater qu une amélioration du service ou de la qualité n a été possible que dans les cas où la gestion d une activité est confiée à un seul organisme. Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 2/20

2. Les intérêts à la création d une caisse départementale 2.1 Les intérêts pour nos publics et nos partenaires Développer notre offre de service La qualité de notre accueil constitue l élément majeur de la légitimité de notre implantation territoriale. Une caisse départementale unique devrait permettre : - d optimiser le service de proximité sur l ensemble du territoire Dans cette optique, repenser notre offre d accueil des assurés sera une priorité, notamment en ce qui concerne le maillage territorial des permanences. Ce sera également l occasion de développer les modalités d accueil sur rendez-vous, ou la visite à domicile dans certains cas particuliers. - d harmoniser les services proposés aux assurés, employeurs et professionnels de santé. - de clarifier et de simplifier nos relations, par exemple dans le cadre des installations de professionnels de santé, de la gestion des arrêts de travail lorsque des salariés d une même entreprise habitent dans les deux circonscriptions actuelles En outre, cela facilitera, à terme, le développement des guichets uniques avec l ensemble des services publics. Renforcer notre positionnement départemental et régional La création d une caisse départementale renforcera la cohérence de nos messages envers nos publics et partenaires. Notamment vis-à-vis des professionnels de santé qui savent jouer, lorsqu elles existent, des différences de positionnement entre les 2 caisses. Par ailleurs, il est impossible d ignorer que nos partenaires externes sont de plus en plus départementalisés (Conseils de l ordre, tribunaux, autres organismes de sécurité sociale, chambre de commerce et d industrie, DDASS, associations ) ou régionalisés (Agence régionale de l hospitalisation, Mission régionale de santé, URCAM, Groupement régional santé publique, future Agence Régionale de Santé ). A l échelon régional, notre poids démographique sera plus important, le Maine et Loire étant le 2 ème département le plus peuplé des Pays de la Loire avec 22% de la population totale. L organisme nouvellement créé gagnera en crédibilité ou lisibilité auprès des partenaires. De plus, du fait de l ensemble de l activité gérée et de ses ressources, la création d une caisse départementale permettra plus facilement de jouer un rôle moteur au sein du réseau de l Assurance Maladie et donc de gérer pour le compte des autres caisses certaines activités mutualisées. Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 3/20

2.2 Les intérêts des deux organismes Des organisations optimisées La mise en commun des moyens permettra d optimiser nos organisations. L harmonisation des modalités de pilotage de nos activités est un gage d une plus grande efficience. Les réunions de coordination seront destinées à articuler les différentes activités sur les sites sans réalisation de doublons (qui génèrent un risque de message hétérogène pour nos publics) : - deux modèles de courriers pour une même activité, - deux actions de communication pour une même information, - deux procédures internes (ex : horaires de sortie sur les arrêts de travail) - deux représentations en commissions paritaires locales avec les professionnels de santé L organisation au niveau du département permettra de simplifier les relations avec nos publics et nous rendra plus réactifs. Par ailleurs, elle nous offrira plus de latitude pour déterminer la taille optimale de nos différents services. Par exemple, il est tout à fait envisageable de gérer la matérialité des AT ou les rentes sur un seul site pour l ensemble des assurés du Maine et Loire, et de créer ainsi un service disposant d un effectif suffisant pour assurer la continuité de l activité et développer une expertise plus forte au fil du temps. Une gestion adaptée des moyens Compte tenu des objectifs d efficience des Caisses qui sont inscrits dans les contrats pluriannuels de gestion, une approche gestionnaire est incontournable. Ce qui est réalisé depuis plusieurs années dans chacun des organismes doit être poursuivi dans le cadre d une caisse départementale qui aura pour avantages : - de faciliter la gestion des ressources humaines. La gestion adaptée des moyens permettra de retrouver des marges de manœuvre quasiment inexistantes aujourd hui en terme de pilotage d activités, où la moindre absence imprévue peut perturber fortement la réalisation des missions d un service. A échéance proche, une absence d optimisation conjointe de nos moyens imposerait aux deux organismes de dégrader la qualité de certaines activités au détriment tant de nos publics que de nos collaborateurs. - de dynamiser la gestion prévisionnelle des emplois et compétences, dans la mesure où des perspectives professionnelles étendues pourront s offrir aux salariés souhaitant évoluer. Un tel projet nécessitera une remise à plat de l existant des deux caisses et l échange des bonnes pratiques, ce qui se traduira à terme par le développement des compétences de chacun dans le but d améliorer les services offerts. - de permettre des économies d échelle sur les fonctions support, notamment sur les fonctions d achats et de maintenance. Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 4/20

3. Les conditions de réussite Il ne s agit pas ici d apporter des solutions à des questions qui seront à traiter ultérieurement mais d être conscient de l importance de ces différentes contraintes dans un tel projet. Pour chaque thème, un ensemble de points d attention est précisé. 3.1 Garantir un accompagnement social La volonté des membres du Conseil, des élus locaux de conserver des services publics sur l ensemble du territoire et de maintenir les emplois est un élément essentiel des discussions à venir. Parmi le personnel, les principales inquiétudes sont liées aux risques de perte de compétences, d emploi, au changement de poste et de mobilité géographique imposé. Il convient de souligner que la mobilité fonctionnelle et le changement de compétence feront l objet d un accompagnement. La perte d emploi liée à un refus de mobilité géographique est quant à elle écartée par le protocole d accord UCANSS (cf texte en annexe). L accompagnement de l ensemble des personnels, leur association en amont des travaux sera un gage de réussite du projet. Les instances représentatives du personnel et les conseils devront être saisis au fur et à mesure de l avancée des travaux, conformément aux dispositions législatives, réglementaires et conventionnelles. 3.2 Repenser nos organisations Déterminer une organisation départementale cible ne peut être envisagé sans prendre en compte un certain nombre de contraintes organisationnelles : - la cohérence des choix entre le siège et l établissement. En effet, un équilibre doit être trouvé dans les activités qui restent présentes sur chacun des sites tout en optimisant et en respectant les impératifs de proximité et de maintien d emploi ; - l organisation des services : celle-ci est à reconsidérer au regard d une Direction unique départementale et des cultures d entreprises existantes, voire des services sociaux et médicaux ; - la conduite du projet, qui ne doit pas perturber la continuité de service. 3.3 Prendre en compte les pré requis techniques (système d information et organisation) Les contraintes techniques sont principalement liées au système d information. Plusieurs questions centrales sont à traiter en amont de toute mise en œuvre : principes de fusion des bases de données, choix des applications locales, refonte du système de délégations et habilitations. La levée de ces obstacles nécessitera un travail de partenariat étroit avec le CTI et la CNAMTS. Il n est pas non plus inutile de se pencher sur la question du travail à distance (mêmes activités réalisées sur deux sites). Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 5/20

3.4 Veiller au respect des préalables juridiques Parmi les travaux à réaliser, nous pouvons citer : l élaboration et le suivi des textes de création de la nouvelle entité, le respect des obligations légales en matière de fusion des comptes financiers, des conseils, la dénonciation des accords locaux existants et leur renégociation avec les instances représentatives du personnel. La prise en compte des accords nationaux (de type Ucanss par exemple) est incontournable dans la conduite de ces travaux. En conclusion, les éléments évoqués ici illustrent clairement l étendue et la difficulté de la réflexion et de la construction du projet. Il demandera un soutien fort de la part des différents acteurs ainsi qu une grande transparence de la communication tant vers les acteurs que vers les partenaires. Néanmoins et malgré toutes les exigences du projet, il apparaît nécessaire dès aujourd hui d engager la démarche de rapprochement départementale au risque de s affaiblir et de se voir imposer demain un rapprochement contraint sans en maîtriser les modalités. Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 6/20

Annexe 1 Etat prévisionnel des départs en retraite 2008-2015 Année 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Nbre de départs prévus à CHOLET 7 13 10 17 20 16 18 16 Nbre de départs prévus à ANGERS 17 22 23 16 37 26 29 34 Pour la caisse de Cholet, 117 personnes sont susceptibles de faire valoir leurs droits à retraite entre 2008 et 2015 dont 67 dans les cinq années à venir. Cela représente dans les 5 ans une perte d environ 33,5 % de l effectif actuel. Pour la caisse d Angers, 204 personnes sont susceptibles de faire valoir leurs droits à retraite entre 2008 et 2015 dont 115 dans les cinq années à venir. Cela représente dans les 5 ans une perte d environ 25 % de l effectif actuel. Dans ce contexte de réduction d effectifs et de remplacement partiel des départs aucun des 2 organismes, CPAM de Cholet et CPAM d Angers, ne sera en mesure d assurer seul l ensemble de ses missions. Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 7/20

Annexe 2 Etat récapitulatif des projets de mutualisation existants, associant les CPAM d Angers et de Cholet Projets de mutualisation départementaux 1995 Domaine Périmètre Niveau Optimisation des organisations 2000 Relations conventionnelles professionnels de santé 2002 Rubrique d information aux assurés dans la presse quotidienne régionale Gestion des commissions paritaires (partage des secrétariats) 1 CPAM Angers 1 Organisme en charge de l activité CPAM Angers (médecins, IDE, MK), CPAM Cholet (taxis, transports sanitaires, orthophonistes) et MSA (pharmaciens) Actions contentieuses Gestion des biens immobiliers et approvisionnements Contentieux général (gestion des recours TASS, Cour d appel et Cour de cassation Imprimerie et reprographie (extension aux autres caisses de la région en 2008) 1 CPAM Angers 1 CPAM La Roche-sur-Yon Gestion Relation Clientèle Plateforme de services 2 CPAM Cholet 2004 Pilotage des organismes Régulation Surveillance et suivi du système de santé 2005 Gestion relation clientèle 2007 Gestion des pensions d invalidité Formation professionnelle Rapprochement équipe de direction (Agent comptable commun) GDR départementale (secrétariat et coordination des actions de régulation) 2 CPAM Angers 1 CPAM Angers Suivi mensuel des dépenses de santé 1 CPAM La Roche-sur-Yon Programme départemental d actions concertées / coordination des actions avec le Service social Gestion de l invalidité (instruction, gestion des dossiers, ordonnancement, déclarations fiscales, archivage, ) Processus formation continue du personnel (réalisation de cahiers des charges, mise en commun des méthodes et ressources) 1 CPAM Angers 2 CPAM Angers 1 CPAM Angers, Cholet, La Rochesur-Yon Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 8/20

Projets de mutualisation régionaux 2004 Domaine Périmètre Niveau Optimisation des organisations Revue de presse quotidienne 1 CPAM Angers Optimisation des organisations Newsletter aux professionnels de santé 1 CPAM Le Mans 2005 Organisme en charge de l activité Optimisation des organisations Newsletter aux employeurs 1 CPAM St Nazaire Gestion des biens immobiliers et approvisionnements Groupement d achats (assurances, papier imprimerie, fournitures de bureau, enveloppes) 1 CPAM St Nazaire (enveloppes et fournitures de bureau), CPAM Le Mans (papier) et CPAM Angers (assurances) 2008 Gestion des relations avec les organismes complémentaires Gestion documentaire Imprimerie & reprographie Processus Gestion des organismes complémentaires (réception des demandes de convention, traitement des réclamations des OC, gestion des bases mutuelles, ) Rédaction et diffusion de la documentation technique relative aux prestations Réalisation des prestations d imprimerie (travaux d impression, gestion des demandes avec choix des modalités de réalisation, organisation de l acheminement des travaux réalisés, gestion de la facturation des travaux aux organismes clients) 1 CPAM Cholet 1 CPAM La Roche-sur-Yon 1 CPAM La Roche-sur-Yon (et CRAM PL) Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 9/20

Annexe 3 Protocole d accord du 5 septembre 2006 relatif aux garanties conventionnelles apportées dans le cadre de l'évolution des réseaux Voir pages suivantes Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 10/20

Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 11/20

Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 12/20

Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 13/20

Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 14/20

Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 15/20

Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 16/20

Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 17/20

Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 18/20

Annexe 4 Chiffres clés des CPAM d Angers et de Cholet & perspective d une Caisse départementale LA POPULATION La population INSEE Département Région Pays de Loire Poids Département dans Région au 01/01/2007 759 000 3 455 000 21,97% Source Insee 2006 La population protégée dans la région choletaise Cpam Cholet Cpam Angers Département Région Pays de Loire Poids Cpam Cholet dans Département Poids Département dans Région 2006 158 898 472 378 631 276 2 882 281 25,17% 21,90% Source: estimation cnamts Les Bénéficiaires Consommants Poids Cpam Poids Région Pays Cpam Cholet Cpam Angers Département Cholet dans Département de Loire Département dans Région 2007 170 736 417 857 588 593 2 706 045 29,01% 21,75% Source CNAMTS Les Bénéficiaires Actifs Pondérés Poids Cpam Poids Région Pays Cpam Cholet Cpam Angers Département Cholet dans Département de Loire Département dans Région 2007 142 856 396 780 539 636 2 461 309 26,47% 21,92% Source CNAMTS Les Bénéficiaires de la CMU Poids Cpam Poids Région Pays Cpam Cholet Cpam Angers Département Cholet dans Département de Loire Département dans Région 2007 6 989 40 231 47 220 187 573 17,37% 25,17% Source CNAMTS Les Bénéficiaires de l'ame Poids Cpam Poids Région Pays Cpam Cholet Cpam Angers Département Cholet dans Département de Loire Département dans Région 2007 31 209 240 2 168 12,92% 11,07% Source CNAMTS Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 19/20

L'OFFRE DE SOINS AMBULATOIRE au 31/12/2007 (source : rapports d'activité) Professionnels de santé Cpam Cholet Cpam Angers Dépt 49 Région Pays de Loire Poids CPAM Cholet dans dpt 49 Poids dpt 49 dans région PDL Médecins généralistes libéraux 145 614 759 NC 19,10% NC Médecins spécialistes libéraux 103 444 547 NC 18,83% NC Chirurgiens dentistes libéraux 91 294 385 NC 23,64% NC Cabinets dentaires mutualistes 1 2 3 NC 33,33% NC Sages femmes libérales 9 33 42 NC 21,43% NC Auxiliaires médicaux libéraux 267 1043 1 310 NC 20,38% NC Laboratoires privés d'analyse médicale 6 40 46 NC 13,04% NC Pharmacies 67 195 262 NC 25,57% NC Pharmacies mutualistes 1 1 2 NC 50,00% NC Entreprises de transport sanitaire 19 36 55 NC 34,55% NC Entreprise de taxis conventionnés 36 158 194 NC 18,56% NC DEPENSES REMBOURSEES EN 2007 (source : dépenses ONDAM - objectif national des dépenses de l'assurance Maladie - disponibles sous médiam/statistiques et études/ondam par type de dépenses) Poids CPAM Poids dpt 49 Cpam Région Pays de Natures des dépenses Cpam Angers Dépt 49 Cholet dans dans région Cholet Loire dpt 49 PDL Total soins de ville 132 358 424 406 887 193 539 245 617 2 565 392 867 24,55% 21,02% Total établissements de santé publics et privés 97 007 454 441 115 208 538 122 662 2 314 790 346 18,03% 23,25% Total établissements médicaux sociaux 37 325 163 108 627 923 145 953 086 585 036 583 25,57% 24,95% Prestations espèces maternité 10 318 656 23 580 121 33 898 777 156 529 964 30,44% 21,66% Incapacité permanente AT 8 890 980 22 828 104 31 719 084 177 771 500 28,03% 17,84% Assurance invalidité 9 058 998 27 508 276 36 567 274 209 552 362 24,77% 17,45% Assurance décès 620 119 1 311 552 1 931 671 9 608 979 32,10% 20,10% Total dépenses ONDAM 295 579 794 1 031 858 377 1 327 438 171 6 018 682 601 22,27% 22,06% EFFECTIFS REMUNERES 2007 (source CNAMTS : ETP analytiques 2007) ETP rémunérés 2007 Cpam Cholet Cpam Angers Dépt 49 Région Pays de Loire Poids CPAM Cholet dans dpt 49 Poids dpt 49 dans région PDL ETP production 87,18 227,97 315,15 1 478,58 27,66% 21,31% ETP relation client 35,18 91,5 126,68 481,78 27,77% 26,29% ETP régulation 19,04 34,78 53,82 214,12 35,38% 25,14% ETP fonctions support 46,06 96,55 142,61 568,16 32,30% 25,10% Total des 4 pôles 187,46 450,8 638,26 2 742,64 29,37% 23,27% Note d opportunité - rapprochement Angers Cholet - septembre 2008 20/20