Soirée thématique Risque infectieux environnemental PRÉSENTATION D UNE PROBABLE RECHUTE DE LÉGIONELLOSE CHEZ UN PATIENT AGÉ POLYPATHOLOGIQUE Dr Pol BRULLIARD Pharmacien hygiéniste Hôpitaux Du Pays du Mont Blanc Équipe Mobile d Hygiène Léman Mont Blanc
Présentation du cas Homme de 75 ans, vivant à domicile, non-fumeur Diagnostic en 1997 d une polyangéite microscopique (PAM) avec atteintes rénales et pulmonaires : A l époque : traitement par corticoïdes + cyclophosphamide rémission Patient hémodialysé chronique depuis 2010 Rechute de la PAM au mois de février 2014 au niveau pulmonaire : alvéolite hémorragique (toux chronique + crachats hémoptoïques) Syndrome infectieux au décours d une séance de dialyse début avril 2014 hospitalisation en service de médecine
Présentation du cas Hospitalisation : Initialement : traitement probabiliste du syndrome infectieux Puis 1 unique hémoculture positive à SAMS adaptation de l antibiothérapie mais absence d amélioration clinico-biologique Multiplication des examens à visée diagnostique : 4 hémocultures stériles ETT : pas d anomalie Lavage broncho-alvéolaire : Pneumocystis sp. nég, grippe nég, rhinovirus nég, BK nég Pet-scan : foyer hyper-métabolique au niveau pulmonaire Finalement, après 15 jours d hospitalisation : détection de l antigène urinaire LPS1 diagnostic de légionellose
Présentation du cas Diagnostic 1 Diagnostic 2 J0 J6 J16 J26 J36 J67 J69 hôpital domicile hôpital domicile hôpital
Présentation du cas Au total : Double diagnostic de légionellose à 2 mois d intervalle, malgré le traitement du premier épisode conforme aux recommandations Identification des souches cliniques dans les 2 cas (CNR) : Legionella pneumophila sg 1, profilpfgeparis, sous-groupe Olda Origine de la (ou des) contamination(s) : Délai d incubation de la légionellose : 2-14 jours Enquête environnementale à effectuer Hypothèse de la recontamination par une même source, ou d une rechute
Enquête environnementale Sources de contamination potentielles : Patient sédentaire donc contamination probable ou au domicile, ou à l hôpital, ou au centre de dialyse Notion que le patient a fait remplacer son vieux chauffe-eau quelques jours avant sa première hospitalisation En dialyse comme à l hôpital : réseaux d eau chaude sanitaire surveillés conformément à la règlementation, et maitrisés (réseaux bouclés, températures conformes, absence de contamination ) Campagne de prélèvements : Dialyse : non-détection Domicile : non-détection (mais chauffe-eau neuf et T ECS = 70 C) Chambre du service où le patient était hospitalisé lors du premier épisode : LPS1 = 550 UFC/L (douche) Cellule de crise, mesures conservatoires, multiplication des prélèvements
Enquête environnementale Identification de la souche environnementale (CNR) : Legionella pneumophila sg 1, profil PFGE sporadique (ST59), sous-groupe Bellingham Différente de la souche clinique Contamination du patient qui n a pas eu lieu à l hôpital Par élimination : probable contamination du patient à son domicile, avant le remplacement du chauffe-eau
Lien entre les 2 épisodes Probable rechute, car: Même souche clinique Absence d exposition à risque entre les 2 épisodes (douche filtrée à l hôpital, gestion du risque au domicile par une sensibilisation de l équipe d hygiène, pas de fréquentation de lieu autre) Pas de nouvelle lésion au niveau pulmonaire d un épisode à l autre Absence de cas similaire décrit dans la littérature
Conclusions Arrêté du 1er février 2010 : Dans les établissements de santé, les dénombrements en Legionella pneumophila doivent être inférieurs au seuil de détection au niveau de tous les points d usage à risque accessibles à des patients identifiés comme étant particulièrement vulnérables au risque légionellose. HCSP, Le risque lié aux légionelles. Guide d investigation et d aide à la gestion. Rapport 11 juillet 2013 : Les personnes à haut risque sont les personnes ayant un système immunitaire fortement diminué du fait : - d une pathologie, notamment les personnes atteintes d hémopathie maligne, et les patients présentant une maladie du greffon contre l hôte (GVH), les cancers - D un traitement immunosuppresseur ; - D une transplantation ou d une greffe d organe ; - D un traitement de corticothérapie prolongée (pour un adulte : 10 mg d équivalentprednisolone par jour, depuis plus de 2 semaines) ou récente et à haute dose (c est à dire supérieure à 5 mg/kg de prednisone pendant plus de 5 jours). Patients devant être identifiés par un médecin, afin que leur douche soit systématiquement filtrée!
Conclusions Penser à la recherche précoce d antigène soluble urinaire Spécifique de Legionella pneumophila sérogroupe 1 (LPS1) LPS1 responsable de 90% des légionelloses Enquête environnementale : Demande d un rapport d enquête environnementale à la Direction par l ARS (rapport réalisé par l unité d hygiène et les services techniques) Nécessité que le carnet sanitaire de l eau soit à jour Appui +++ du CNR des légionelles avec l identification des souches cliniques et environnementales Coordination et communication +++ de l équipe d hygiène auprès des soignants et du patient
MERCI!