Le développement de la chirurgie ambulatoire en France

F _J FL'ÉFIDOÉSRPÎTTA I OLIÎSDA ION PRIVÉE Le développement de la chirurgie ambulatoire en France Synthèse documentaire Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ janvier 2008

Le développement de la chirurgie ambulatoire en France Synthèse documentaire Sommaire 1. Etat des lieux de la chirurgie ambulatoire en France 1.1. Les enjeux de la chirurgie ambulatoire 1.2. Les freins à l essor de la chirurgie ambulatoire 2. La chirurgie ambulatoire en France : un fort potentiel de développement 2.1. Un potentiel de substitution important 2.2. Les interventions réalisées en ambulatoire à l étranger : des exemples pour la France 3. Les principaux facteurs de développement 3.1. Les avancées techniques et anesthésiques 3.2. Sensibilisation des patients aux avantages de la chirurgie ambulatoire et incitation des professions médicales à la développer 3.3. Capacités organisationnelles des établissements * * * * * * * * * * * * * * * * * Née il y a près d un siècle, la chirurgie ambulatoire a connu depuis un développement considérable aux Etats-Unis, au Canada et dans plusieurs pays européens dont la Grande Bretagne à partir des années 1970, pour connaître une croissance rapide à partir de 1980. En France, il a fallu attendre la loi de juillet 1991 portant réforme hospitalière et les décrets de 1992 pour officialiser la chirurgie ambulatoire et la reconnaître comme une véritable alternative à l hospitalisation traditionnelle. La chirurgie ambulatoire se caractérise par la réalisation d actes chirurgicaux programmés dans des conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable et suivie d une surveillance en salle de réveil permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission. Si la plupart des acteurs concernés s accordent pour reconnaître les avantages indéniables et les progrès apportés par la chirurgie ambulatoire, les conditions sont encore loin d être réunies pour promouvoir réellement ce type de prise en charge et exploiter totalement son potentiel de développement. Après quinze années d existence légale, quel constat peut-on porter sur l évolution de la chirurgie ambulatoire en France? Existe-t-il encore des freins à son essor? Quel est son potentiel de développement? 1. Etat des lieux de la chirurgie ambulatoire en France En 2006, la France compte 10 013 places de chirurgie ambulatoire, dont 7 173 en secteur privé lucratif. En 2003, 2 603 216 actes chirurgicaux ont été pratiqués selon un mode ambulatoire, dont 89% dans le secteur privé. Par comparaison, en 2000, il existait 7272 places et 2 175 967 actes avaient été réalisés 1. En 2006 2, les séjours, en chirurgie ambulatoire augmentent plus fortement dans le secteur public (+ 9% contre 7,9%) mais restent majoritairement réalisés dans les cliniques privées (dans un rapport de 7 sur 10). 1 Buisson Ph., Chirurgie ambulatoire : bilan et perspectives, in Annales Orthopédiques Ouest, 2007, pp. 29-32. 2 Arnault S., Fizzala A., Leroux I., Lombardo P., L activité des établissements de santé en 2006 en hospitalisation complète et partielle, in Etudes et Résultats Drees n 618, 2007. FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 1

Activité et capacités en hospitalisation partielle en court séjour Activité Capacités Nombre de venues en 2006 (en milliers) Évolution 2005 / 2006 (en %) Nombre de places en 2006 Évolution 2005 / 2006 (en %) Médecine chirurgie-obstétrique 6 612 +6,6 20 398 +4,8 établissements publics 2 957 +4,6 9 368 +6,8 établissements privés à but non lucratif 498 +2,3 2 029 +3,4 établissements privés à but lucratif 3 157 +9,4 9 001 +3,2 dont séjours classés en médecine 4 336 +6,3 9 403 +5,8 établissements publics 2 335 +4,2 6 528 +6,7 établissements privés à but non lucratif 330 +1,7 1 093 +0,7 établissements privés à but lucratif 1 671 +10,3 1 782 +6,1 'dont séjours classés en chirurgie 1 900 +7,7 10 013 +4,2 établissements publics 366 +9,0 1 931 +11,0 établissements privés à but non lucratif 151 +2,2 909 +5,8 établissements privés à but lucratif 1 383 +7,9 7 173 +2,3 dont séjours classés en obstétrique 377 +6,1 982 +2,2 établissements publics 255 +2,6 909 +0,0 établissements privés à but non lucratif 18 +16,9 27 +42,1 établissements privés à but lucratif 104 +13,7 46 +39,4 Champ France entière. Sources DHOS et DREES, SAE et PMSI 2005-2006, données statistiques. On constate en outre un glissement dans l activité chirurgicale, de l hospitalisation complète vers la prise en charge en ambulatoire pour chacun des secteurs. Cependant, il n en reste pas moins que l essor de l ambulatoire progresse lentement. 1.1. Les enjeux de la chirurgie ambulatoire Avantages de la chirurgie ambulatoire Lorsque les critères de la chirurgie ambulatoire sont scrupuleusement respectés (choix de l indication et de la technique, sélection du patient, parfaite organisation), elle est généralement suivie d excellents résultats et d un très fort taux de satisfaction des patients mais également de l ensemble des personnels oeuvrant au sein d une unité ambulatoire. Ce mode de prise en charge présente en effet de nombreux avantages : - Une prise en charge de qualité : efficacité des soins avec une faible morbidité, diminution du risque d infections nosocomiales, dû à la brièveté du séjour. Pourcentage de complications extrêmement bas 3. Parmi ces indicateurs, on observe ainsi un taux de réinterventions inférieur à 0.5% et un taux de transfert en chirurgie conventionnelle inférieur à 1,5%. 3 Bontemps G., Vers une disparition programmée de la chirurgie publique? in Journal d Economie Médicale volume 23, 2005, pp. 215-221. / Bouffies J., Réflexions hospitalières : quel avenir pour la chirurgie publique? in La Revue hospitalière de France, 2005, pp. 44-54. / Carrasco V., Coldefy M., Deroin C., Lombardo P., Thomson E., L activité des établissements de santé en 2002, in Etudes et Résultats Drees n 456, 2005. / Cnamts, Conditions du développement de la chirurgie ambulatoire, 2003. FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 2

- Un mode de prise en charge adapté au confort des patients : peu de modification de la vie quotidienne du patient et dans son environnement - Une prise en charge de la douleur postopératoire - Une réduction de l incapacité postopératoire et du temps de convalescence - Le nombre moins élevé d examens préopératoires permet de diminuer le risque d irradiation - Une responsabilisation du patient pour le respect des consignes pré et post opératoires - Une meilleure organisation des conditions de travail du personnel : une plus grande communication au sein de l équipe / amélioration de la qualité de vie du personnel soignant avec la suppression des services de nuit et les permanences du week-end - Une optimisation des plateaux techniques - Une séniorisation des gestes technique - Une amélioration des techniques chirurgicales au sein des différentes spécialités. A titre d exemple, en chirurgie orthopédique, la meilleure illustration est l essor continu des techniques endoscopiques et l explosion des techniques mini invasives. - Une amélioration constante des techniques anesthésiques, des anesthésies loco régionales en particulier, et d une prise en charge de la douleur de plus en plus performante. - Une diminution des coûts. Enjeu économique de la chirurgie ambulatoire C est en effet l un des arguments les plus fréquemment avancés par les autorités de tutelle et les caisses d assurance maladie afin de promouvoir la chirurgie ambulatoire. Celle-ci permettrait une diminution des coûts directs par le biais de la réduction de la durée de séjour, d une moindre utilisation des ressources et de gains de productivité ainsi qu une diminution des coûts indirects. 4 Une étude, conduite par un chirurgien orthopédiste en 1992 5, a étudié deux séries identiques de cinquante méniscectomies internes du genou pratiquées sous arthroscopie, l une effectuée en hospitalisation conventionnelle et l autre en chirurgie ambulatoire. Il ressort nettement de cette deuxième série que l on y retrouve moins d arrêts de travail, moins de séances de rééducation fonctionnelle et moins de consultations auprès du médecin traitant. Une deuxième étude a été réalisée en 1997 par deux médecins de la Caisse Régionale d Assurance Maladie de Rennes à propos de cinq actes dits "marqueurs" : l arthroscopie du genou et la cure de syndrôme du canal carpien pour des patients en dessous de 65 ans, le traitement chirurgical de la cataracte unilatérale entre 65 et 75 ans, la cure de hernie inguinale en dessous de 65 ans et l extraction de quatre dents de sagesse entre 30 et 45 ans. L étude porte sur les dépenses de santé entraînées par ces actes dans une période étendue entre quinze jours avant et quatre mois après l intervention. Les Docteurs Taillanter et Prévost évaluent ainsi les économies potentielles à 30 millions d euros, ces économies pouvant être estimées à 150 millions d euros si l on étend ce mode de calcul à une trentaine d actes pratiquables en chirurgie ambulatoire. Une troisième étude diligentée par la CNAMTS, en association avec la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole et de la Caisse Nationale de l Assurance Maladie des professions indépendantes, parue en 2003 a porté sur les Conditions du développement de la chirurgie ambulatoire. En reprenant les mêmes cinq actes marqueurs que l étude précédente et à partir des données 2001, les économies potentielles sont estimées entre 64 et 101 millions d euros. Plus récemment, il a été établi lors du dernier congrès de la Société Française d Anesthésie et de Réanimation que le développement de la chirurgie ambulatoire à son potentiel maximum permettrait de réaliser quelques 500 millions d euros d économies. 4 Mahieu A., Raffy-Pihan N., La chirurgie ambulatoire en France, bilan et perspectives CREDES, novembre 1997. 5 Schwartz C., Saad G., Incidences économiques de la chirurgie ambulatoire en arthroscopie du genou, in Annales de la Société Française d Arthroscopie n 2, 1992, pp. 100-102. FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 3

1.2. Les freins à l essor de la chirurgie ambulatoire Dans le domaine de la santé, il est assez rare de voir converger et se réunir la satisfaction des patients, le progrès médical et l intérêt économique général. Le développement de la chirurgie ambulatoire se trouve néanmoins entravé par un certain nombre de blocages 6 7. Des freins imputables à la demande Par rapport à certains pays, peu d efforts sont réalisés pour inciter les patients à choisir une alternative plutôt qu un mode de prise en charge traditionnel. La mauvaise information, ou du moins une information insuffisante auprès des patients reste encore trop fréquente. Les patients ressentent en général une certaine méfiance par rapport à la chirurgie ambulatoire. Cette résistance psychologique constitue un véritable frein. En effet, encore nombreux sont ceux qui considèrent que la chirurgie ambulatoire offre moins de sécurité que la chirurgie traditionnelle. On note à la fois un fort taux de satisfaction des patients opérés en chirurgie ambulatoire et un taux plutôt élevé de refus a priori d une éventuelle prise en charge en ambulatoire en l absence d une information éclairée sur ce mode de prise en charge. Des freins imputables aux praticiens et à l organisation de la pratique La faible implication des intervenants reste un des obstacles essentiels. On retrouve des difficultés de remise en cause des habitudes. La formation des praticiens reste inadaptée à la prise en charge ambulatoire. Il n existe pas de formation «pratique» formalisée à la chirurgie ambulatoire. Des responsabilités plus lourdes à assumer : la pratique ambulatoire ne modifie pas les règles de la responsabilité sur le plan juridique mais renforce le devoir d information préalable du patient et l obligation de rigueur. En effet, la chirurgie ambulatoire n exclut pas la survenue éventuelle de complications. Le médecin anesthésiste, au même titre que le chirurgien peut alors redouter les conséquences médico-légales d un acte défaillant. Un engagement pour le personnel : la chirurgie ambulatoire nécessite un investissement personnel en termes de disponibilité et impose également un certain nombre de contraintes pour l équipe hospitalière. L organisation du service de chirurgie ambulatoire doit être rigoureusement parfaite. On parle d obligation de performance, «zéro défaut», de créativité organisationnelle, d écoute et de pédagogie. Deux autres freins directement imputables à l organisation de la pratique de la chirurgie ambulatoire entravent son développement : la présence indispensable d un entourage auprès du patient et les difficultés pour se donner les règles d organisation nécessaires pour s adapter au changement que représente la création d une structure d anesthésie et de chirurgie ambulatoire. Difficulté à programmer les admissions des patients et le planning du bloc opératoire. En effet, l intégration de la chirurgie ambulatoire aux blocs peut poser des problèmes d organisation. Problème de substitution Les actes pratiqués en chirurgie ambulatoire doivent être réellement substitutifs, c'est-à-dire qu ils doivent concerner des actes également pratiqués en hospitalisation conventionnelle, mais l on s aperçoit que ce n est pas toujours le cas. Depuis les années 1990, l offre en chirurgie ambulatoire s ajoute plus qu elle ne se substitue à l offre traditionnelle existante. 6 Mahieu A., Raffy-Pihan N., La chirurgie ambulatoire en France, bilan et perspectives CREDES, novembre 1997. 7 Cnamts, Conditions du développement de la chirurgie ambulatoire, 2003. FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 4

Des obstacles financiers Si la chirurgie ambulatoire permet une moindre utilisation des ressources, son intérêt économique est déterminé par deux composantes : la nature et la gravité de l intervention entraînant plus ou moins de soins postopératoires et le profil socio-économique des patients traités. L affaire du non remboursement de certains Dispositifs Médicaux Implantables ainsi que la mauvaise prise en charge de certains actes au niveau de la nouvelle CCAM sont très symptomatiques de l incompréhension qui peut perdurer entre les différentes parties. On sait en effet que beaucoup de ces DMI accompagnent l essor de la chirurgie ambulatoire, quelles que soient les spécialités. On peut ainsi pratiquer grâce à eux des interventions qu il était inimaginable de réaliser en ambulatoire il y a encore quelques années. 2. La chirurgie ambulatoire en France : un fort potentiel de développement Il n existe pas de liste exhaustive d actes chirurgicaux pouvant être réalisés en ambulatoire 8. Une telle situation présente l avantage d offrir une plus grande liberté pour les différents sites. 2.1. Un potentiel de substitution important En 2001, l Assurance maladie a lancé une enquête de terrain approfondie. Deux constats sont ressortis de cette enquête : - 30% des établissements publics et privés sont potentiellement concernés par un développement de la chirurgie ambulatoire ; - 90% des patients se déclarent satisfaits de ce mode de prise en charge. Il existe de très fortes disparités entre les établissements et les régions. Certains établissements ont, pour un même geste, des taux élevés, prouvant qu ils ont adapté leur organisation à la pratique ambulatoire, d autres n opèrent qu en hospitalisation complète avec une durée de séjour plus ou moins longue 9. La pratique de la chirurgie ambulatoire : les disparités inter-établissements selon les gestes cure de hernie sous coelioscopie cure de hernie chez l'adulte chirurgie du strabisme - -1 chirurgie anale - chirurgie nasale «11=1-1 chirurgie du seinft1-1-1 chirurgie des varicesillt arthroscopie du genou 1 établissement sur 4 a un taux de CA intérieur à 1 /. 1 établissement sur 2 a un taux de CA supérieur à 14%.) 1 établissement sur 4 a un taux de CA supérieur à 46% chirurgie de la cataracteela 1 chirurgie testiculaire W--1 cure de hernie chez l'enfantiiimillai. maladie de Dupuytren chirurgie tumeur anale.w.man. amygdalectomie et/ou adénoïdectomie décompression du canal carpien ill cure de phimosis 11111.11.1w 1-1 drain transtympanique (pose) I 1 Source : PMSI 1999 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Taux de chirurgie ambulatoire (CA) 8 Voir annexe 1 9 Credes, La chirurgie ambulatoire : potentiel de développement pour 17 gestes marqueurs, in Question d économie de la santé n 50, avril 2002, 6 p. FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 5

o 100 % g 80%.l2 04, 60%.Z.1 50% o o. g o 90 % 70% 40% 30% 20% Courbes de concentration de la proportion d'établissements pratiquant la chirurgie ambulatoire pour les 17 gestes marqueurs F allp i'mom Mellemsrld arm1111/11/a1 IMPIIIMMVE1 Irti /AMUIE 11/111M,MM1IM 111/11/ 10% 0 MME /r, 0 % 20% 40% 60% 80% 100% Pourcentage d'établissements avec un taux de CA intérieur à... pose de drain transtympanique cure de phimosis décompression du canal carpien amygdalectomie et/ou adénoïdectomie Chirurgie pour maladie de Dupuytren chirurgie tumeur anale cure de hernie chez l'enfant chirurgie testiculaire chirurgie de la cataracte arthroscopie du genou chirurgie des varices chirurgie du sein chirurgie nasale chirurgie anale cure de hernie chez l'adulte chirurgie du strabisme cure de hernie sous coelioscopie Guide de lecture : Plus la courbe est éloignée de la diagonale vers le haut, plus la chirurgie ambulatoire est pratiquée et par une forte proportion d'établissements; plus la courbe est éloignée de la diagonale vers le bas, plus faible est la proportion d'établissements pratiquant la chirurgie ambulatoire. Source : PMSI 1999 Exemple de la chirurgie arthroscopique du genou : le taux peut varier de 0% à 88% suivant les établissements. En ce qui concerne les régions, on constate pour ce même type de chirurgie de 7% en Auvergne, de 25% dans les pays de Loire et de 28% dans le Limousin, pour aller jusqu à 35% en Alsace et 53% en Bourgogne. FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 6

Exemple de disparités régionales : proportion de chirurgie vidéo-assistée ou de chirurgie ambulatoire en 1999 Chirurgie vidéo-assistée Chirurgie amimie ioire Patients dc 15 ans ou plus résidant en Cure de hernies ile l'aine par voie eoelioscopique Résections endoscopiques d'adénomes de la prostate Cataractes Hernarroïdes Hernies de l'aine,-- Alsace 23.6 77,0 21,1 6,0. 2,6 85.4 Aquitaine 28,6 79.9 32.3 11,0 3,5 63,6 Auvergne 2 4.5 78.7 19,7 6,6 0,2 81.0 Basse-Normandie 41,7 80,7 10,0 7,2 0,4 61.3 Bourgogne 34,2 84.4 22,3 6,9 0,7 78.8 Bretagne 44,4 88,6 19,7 5,4 0,9 56.3 Centre 34.2 82,8 14.0 5,9 2,0 71,3 Champagne-Ardenne 21.9 84,2 12.5 5,5 1,6 76,0 Corse 24.2 87.9 19,7 2,3 0,1 53.9 Franche-Conue 18.5 87,0 10,2 1,8 0,6 65,0 Haute-Normandie 26,7 77.9 8,4 9,5 0,5 64,2 lie-de-france 21,6 82,2 34,1 8,8 1,4 71,9 Languedoc-Roussillon 24,9 80.8 43,5 13,7 5,4 70,8 Limousin 24,6 79,3 40.6 4,2 0,3 64,8 Lorraine 18,7 84,8 14,8 5,8 0,2 82,1 Midi-Pyrénées 18,5 82,4 24,6 12,5 1,0 62,8 Nord-Pas-de-Calais 28,4 88,7 17,7 5,3 0,8 77,4 Pays de la Loire 43,3 92,8 16,2 4,5 0,2 62,2 Picardie 14,3 89,4 20,4 5,3 2,5 77,9 Poitou-Charentes 42,0 84,8 34.2 3,6 2,9 53,5 Provence-Alpes-Côte d'azur 23,6 75,7 51,3 12,1 3,4 85,0 Rhône-Alpes 38,3 84,8 18.3 5,9 2,5 70,7 France métropolitaine 28,4 83,3 _ 27,3 7,9 1,8 72,0 Sources : DREES, base nationale Net. -I- Syndroim iii, Varices Canal Carpien Ensemble des séjours rbirargicatis des 15 ans ou plus 13,9 I 8.9 11,3 19,1 8,2 20.4 36.9 163 25,1 21,8 17,4 19,3 12,1 17.5 15,0 17.4 2,8 21,1 9,4 14,0 10,8 17,0 17,1 24,9 18,0 23.8 16,3 18,2 19,7 17,1 7,2 19,5 8,3 19,3 9,0 17,8 7,5 18,7 7,4 18,5 13,3 27,7 10,8 20,3 13,8 20,9 ETUDES et RÉSULTATS A 8 194 octobre 2002 d FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 7

Ces remarques sont d autant plus frappantes lorsqu on établit la comparaison avec d autres systèmes de santé, et en particulier ceux des pays de l OCDE, la France se classant dans les derniers pays de l OCDE en matière de chirurgie ambulatoire : seuls 40 % des actes éligibles y sont réalisés, loin derrière les États-Unis (94 %), le Danemark (79 %) et l Allemagne (61 %). Or, 85 % des gestes marqueurs pourraient être réalisés en ambulatoire 10. USA qo Canada Danemark Australie. Hollande Norvège Suède UK Finlande Ecosse Allemagne Espagne France 10 Données de l OCDE en 1997 FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 8

Il existe un potentiel de substitution en chirurgie ambulatoire très important pour certains actes. Taux de chirurgie ambulatoire et estimation du potentiel pour les différents gestes Taux de chirurgie ambulatoire 100% 99% 98% - 96% 95% 95% 98% 98% «RUMB. 91 % 1 11. n borne supérieure estimée 90% - 92% 92% 93% U borne inférieure estimée 90% 111 84% muon* 81% " intervalle cible 80% 80% 80% - 83% taux actuel de chirurgie ambulatoire 11 11 81 % 1/1811118, 1111111. 75% 77% mime 70% 75% 75% - 72% 72% 68% gnome 68% 60% - 65% 55% 50% 52% 49% 43% 40% 46% 41 % 30% 36% 29% 32% 27% 28% 20% 24% 18% 14% 16% 10% 14% 15% 13% 3 % 0% 7%,see tee p _ee se. _0e _At% _ee ee' e c'ee egeu eee sels e' s es' s)ce ese." \ee ScPY V6s>. e 6e te te < Ya G.ee ore Ve eée coe e e oen cro" ss2,03.0sc ett 60 6 i e tcp9 cxe ce> cs, c C' 'ç' ce me e c, c' cpte.090%),e e" e cee eo"«a eee,ee Gee Cr \ \t6 06 o.- Ve \e-.t( e re re Source : Prel 1999 FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 9

ts.) 0 0 0 0 0 0 0 rr. Arthroseapie du genou ; gnostique -a utharapeutin ire Extrac bans_ deritairea Chirurgie de la cataracte Chirtrigieclea varices Adérioïdec tamier, etteti AiiyJda1OEtpr1iiee Chirurgie du strabisme Chirtrgia ORE. Chirurgie du sein Chirurgie anale here destruction de tumeur anale Dee miction de tumeurs anales Phisnosie aga 1Sans Maladie de Dupuytren feredee IMMI11111111 iteriembejl 11 1111111111111111 11111111111111111 Mra-le:4"="nneel 111111111111111111 EY:egien eimeingwe enbgeaciim dolea9p ep leguelod om nqwe wew 0-ac cm ares sien du nerf médian an canai carpien_ Chirtirgie testiculaire âge 15aris i Cseliascopies gynécotogiques Hernies undeittâneles.-otaf Ites de ladute âge ou = 1-6 an e Cirree de-nanties ose G pie Hernies de renient âge 4g a ne wriml.>.à.eera a Pe 000 0S8410 IN Saulue ; RedlÇEA,act,D-é. uelopiere Lake/mer area,uealefrie te e, d'éleictylane-d Cutirt FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 10

Ce potentiel de substitution peut être approché selon quatre groupes de gestes marqueurs, attestant de différents niveaux de pratique de la chirurgie ambulatoire 11 : - Groupe 1 : ce groupe concerne les gestes marqueurs ayant déjà atteint un niveau élevé de développement en chirurgie ambulatoire pour les régions étudiées. Ces gestes constituent donc des exemples à pérenniser dans ces régions et à suivre éventuellement dans les autres régions. Il s'agit de la chirurgie : o du phimosis de l'enfant de moins de 15 ans, o de décompression du nerf médian au canal carpien, o de la maladie de Dupuytren, o du testicule de l'enfant de moins de 15 ans, o de destruction des tumeurs anales. - Groupes 2 et 3 : ces deux groupes concernent des gestes marqueurs témoignant d'une pratique existante en chirurgie ambulatoire et constituent un potentiel important de substitution. Tous les deux sont ainsi les cibles prioritaires des actions de promotion de ce mode de prise en charge. Il s'agit : o des adénoïdectomies/amygdalectomies, o des hernies de l'enfant de moins de 15 ans, o de la chirurgie de la cataracte, o de la chirurgie du strabisme, o des extractions dentaires, o des arthroscopies du genou, o de la chirurgie des varices. - Groupe 4 : ce groupe concerne des gestes de pratique encore limitée en chirurgie ambulatoire. Le développement de ces gestes en chirurgie ambulatoire nécessitera une reconnaissance et une validation préalables par la communauté médicale, prenant en considération les résultats de cette enquête. Il s'agit : o de la chirurgie ORL (nasale), o de la chirurgie du sein, o de la chirurgie anale hors destruction de tumeur, o des coelioscopies gynécologiques, o des hernies unilatérales ouvertes de l'adulte, o des hernies sous coelioscopie, o thyrpïdectomie. A titre d exemple, la prise en charge de la cataracte, geste pourtant «emblématique» de la pratique ambulatoire, n est que de 46% en France, alors qu elle pourrait atteindre 77 à 91%. La cure des varices n est en moyenne que de 15%, alors qu elle pourrait être de 65 à 68% ; la cure de hernie inguinale chez l adulte n est que de 2% pour un taux escompté de 16 à 18%. La chirurgie orthopédique n échappe pas à ce constat. Si la chirurgie du canal carpien est fortement pratiquée en ambulatoire avec un taux moyen de 76%, elle pourrait atteindre 92 à 95%. Il en est de même avec l arthroscopie du genou dont le taux de pratique ambulatoire est de 24% alors qu il pourrait atteindre 72 à 75%. Comparatif pour arthroscopie du genou avec ménisectomie : Mode traditionnel : 4 jours 1 er jour : admission du patient et préparation 2 e jour : intervention chirurgicale, surveillance et soins 3 e jour : surveillance et repos 4 e jour : examen et sortie En ambulatoire : 9 heures d hospitalisation 8 heures : entrée du patient et préparation 9 heures : admission au bloc, anesthésie et intervention 10 heures : fin de l intervention, salle de réveil 11 h 30 : repos en chambre, surveillance 15 heures : visite du chirurgien et de l anesthésiste vérification du pansement et recommandations postopératoires 17 heures : sortie du patient avec un accompagnant 11 Cnamts, Enquête chirurgie ambulatoire/ Volet Synthèse et mise en perspective, septembre 2003 FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 11

De nombreux actes semblent avoir un fort potentiel de développement, compte tenu d un taux de chirurgie encore relativement faible et d une forte proportion de séjours d une durée de un à deux jours. Répartition des durées de séjours pour les différents gestes cure de hemi adulte cure de hernie sous coeli iscopie chirurgi 3 anale chirurgie Ji., sein chirurgie nasale chirurgie des varices arthroscopie d genou chirurgie turne r anale maladie de Du )uyt(en cure de hernie chez l'enfant chirurgie tes iculaire chirurgie de la c taracte amygdalectomie et/ou adenoid xiornie canal carpien (décorner ession) chirurgie du str abisme cure de p limosis drain transtympaniqu ' (Pose) MM al 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0 Intervention en ambulatoire sans comorbidité 0 Hospitalisation complète d'un ou deux jours sans comorbidité Hospitalisation de plus de trois jours tai Intervention en ambulatoire avec comorbidité Hospitalisation complète d'un ou deux jours avec comorbidité Source : PMSI 1999 Nombre de séjours et part de la chirurgie ambulatoire pour 17 gestes marqueurs chirurgie tumeur anale le chirurgie testiculaire -in Chirurgie ambulatoire chirurgie du strabismef] maladie de Dupuytren El cure de hernie chez l'enfante cure de hernie sous coelioscopie chirurgie nasale cure de phimosis chirurgie anale chirurgie du sein drain transtympanique (pose) décompression du canal carpien cure de hernie chez l'adulte chirurgie des varices arthroscopie du genou amygdalectomie, adénoïdectomie chirurgie de la cataracte 0 Hospitalisation complète Source : PMSI 1999 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Nombre de séjours (en milliers) Source : Questions d Economie de la Santé n 50, avril 2002, CREDES. FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 12

' I : 2.2. Les interventions réalisées en ambulatoire à l étranger : des exemples pour la France 12 Les comparaisons internationales sont difficiles. En effet, certains pays comme les Etats-Unis ont une définition «élargie» de l ambulatoire et il existe parfois des structures d aval au geste ambulatoire, tels que les hôtels conventionnés ou «recovery inn» qui rendent les comparaisons délicates 13. Néanmoins, la pratique, à l étranger, de certains actes en ambulatoire laisse à penser que la chirurgie ambulatoire a un fort potentiel de développement en France. Proportion d interventions réalisées en ambulatoire selon les pays Arthroscopie do genou!extraction clentaire I ableati I. Compraison dela proportion itinta,entions realisees en ambulatoire scion tes pays (d 'apres 191)...56%,177.te 2 Fele_., Aostralié IBelgiquel c,,,,d,,[ c,,,,4,, 2 ida nem rk ip1nitinde ;France l'irlande Italie l'ays-19allouvelte-zélanile 1995-1996; 1996 1996.1997E1927.1998 1997 1 1997, 1997 1997 1997 i 1997 1997 65,3 40,9 ; 82,9 98,1 : 81,9 ; 51,8 20,2 76,5 12,2 93,9 69,6 70,7 70,7 97,4 96,9 1 02,4 ; 36,7 77,8 1, - 86,8 79,8 ;Cataracte 54,3 37,9 89,0 97,9 84,6 593 18,7 23,8 20.7 54,6 79,5 Portogallespagne RU!1ta 18-Unis i 1998 ; 1997 1997-1998! 1996 "r, I 1,9 i 33,1 66,6 95,4 1 46,6 1 0,0 78,4 67,3 3,1 1 45,1 67,2, 98,8 r igninale 17,1 6,9 63,7 64,9 53,5 30.6 6,0 19.0 30.3 24,1 38.0 (91,rei1ag,c litgrin. 83,7 49.9 01,0 94.2 85,3 ' 85,5 30,5 93,3 21,1 80,1! 77,7 7.0 23,6 37,6 83,4. 29,4 23,9 72,1 91,6 'Varices 12,4-27,2 72,6 76,8 94.5 85.9 11,7 70.0 28,3 48,4 33.2 7,5 20,8, 45,4 87,7 inyealectomm 1,6 36,9 22.9 12.1 22,3 0.6 19,6 53,5 34.6 97,6 65,3 Adénoïdectomie 52.3 7931 31.3 92.7 87,9 5.4 37.6 96,9 1631 3,2 1 91,5 9,0 9.0-56,3 97,6 Myringulonue 90,3 79,1 91.9 99.1 83.9 87.6 073 58.7 90.4 90.5 9 5 0,0 0 1.9 95.2 1.i8atures :tubaires 80.0 44,0 86,9 98.9 73.2 70.0 2.8 48.3 0.0 92,4 87.) Inprrroscoprqr 12,7 52,3 81,8 94,4.S6 abi8nre Résection de CS. 5,5 42 80.6 96.6 8.1 9.9 12,9 6,3 9,3 0,0 7.6 09.5 Turnorccrornic cnortnnaire 01,1 0. ) 94_1 09.; 513 70.3 8,9 96.7 0.7 34.7 63.0 13.7 39.5 32,0 932 <11intrEic analc 37,0 10.1 07_1 674 79.5 8.7 8.4 36.0 193 37.6 27,3 9,0 13_9 53.3 06.3 -Circoncision 79.7 67.6 97.9 79.9 87,9 85.3 60,3 61,1 0.0 93,5 78.3 30.6 62.6 93,91 81.0 Dupuytrerr 31,7 40,5 52,9 95.4 76.6 55,r1 39.7 9.6 34.6 69.8 919,4 12,8 43.1 31,4 98.6 Canal carpien 67.7 79,9 96,9 98.1 733 65.2 42.9 91,9 82,4 18,8 51,7 02,1 97.9 Orchidopexie. Varicocele. 51,4 28.9 92.8 71.5 53.4 29.8 21,0 318 10.7 62,1 51,9 16.7 5,2 65,0 93.6 Ablation inatérie1' ostilosyrithine 32. 7 94,9 78.6 82,4 91,1 66,9 31,5 57,5 9.2 59,6 52,9 6,5 38,2 74 Total 143 54.6 44.9 85.0 785 584 30,6996 26.9' 66.7 70.2 9.9 340 90.0 04.2.Cholécystecloinic laparoscopique, Ilystereclonue,agina le 0,0 0,0 18,8 35.6 3.4 0,1 0,1 0,1. 0,5-0,6 ' 1 0,1 0,1?A 0,3 1,3 0,1 0,1 0,6 :,0 0,1 0,2 0,0 ' 1,2 51.2 0,2 0,0 0.1 6,1 Tour! 19-20 94 0.0 17.8 2.9 6 / 0.7 9,1 293 05 0.4 s 0.1 0.0 0.8 40.2 12 Cnamts, Enquête chirurgie ambulatoire/ Volet Synthèse et mise en perspective, septembre 2003 13 Rivet S., La chirurgie ambulatoire au centre hospitalier de Longjumeau : limites et perspectives, Mémoire ENSP, 2000. FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 13

Principales interventions chirurgicales réalisées en ambulatoire aux Etats-Unis, au Royaume- Uni et au Canada 1415 États-Unis : les principales interventions chirurgicales réalisées en ambulatoire Rang Les 20 principales interventions de CA Les 15 principales interventions de CA dans les centres indépendants prises en charge par Medicare Source Federatéd Ambulatory Surgery Association, Health Care Financing Administration, Mars 1993 (40) 1994 (4 l) Arthroscopie Extraction de la cataracte, remplacement du cristallin 2 Cataracte Colonoscopie (diagnostic) 3 Laparoscopie Colonoscopie, extraction de la lésion 4 Dilatation et curetage Cataracte secondaire (laser chirurgical) 5 Biopsie du sein Endoscopie digestive haute, diagnostic 6 AmygdalectomidAciénoïdectom ic Endoscopie digestive haute, biopsie 7 Canal carpien Cystoscopie 8 Hernie Colonoscopie et biopsie 9 Excisions (kystes, lésions Extraction d'une lésion au sein 10 Petite chirurgie orthopédique Hernie inguinale Il Paracenthèse Canal carpien 12 Colonoscopie Biopsie du sein 13 Endoscopie Dilatation et curetage 14 Contrôle de la douleur Arthroscopie du genou 15 Hystéroscopie Fragmentation de calculs rénaux 16 Septoplastie (drl) 17 Cystoscopie 18 Orteil en marteau 19 Dentaire 20 Prélèvement de moelle osseuse du donneur Source : ANAES, mai 1997 14 Anaes, La chirurgie ambulatoire, mai 1997, 98 p. 15 Busson O., Doussin A., Sourty-Le-Guellec M.-J., Chirurgie ambulatoire : comparaison France et Etats-Unis, Credes, février 2000, 20 p. FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 14

Nombre de séjours avec un des actes sélectionnés en France et aux États-Unis Pourcentages de ceux réalisés en ambulatoire "1071-98 2 00,6 819 85,5 SI.! ' $1,11 6s,. 525 2 500 19.6 19,9 9 o. 1 000 " ' g y 1111,, 5090005. Nolional Cclucr Ro 1-1.11h $1011eics. I'MS1 1997 Fumer 90011191109 Fea nce %USA Les actes sélectionnés pour la comparaison sont classés, sur le graphique, par taux de séjours en chirurgie ambulatoire décroissant en France. Les nombres totaux de séjours comportant ces actes sont représentés par les «barres» (gris foncé pour les États-Unis, gris clair pour la France) et sont exprimés en milliers. Première constatation, qui n'est pas un scoop : globalement, pour des actes équivalents, les taux de chirurgie ambulatoire sont plus élevés aux États-Unis, entre 80 et 100 %, qu'en France. Mais ce premier graphique illustre déjà les difficultés de comparaison. La population des États-Unis est approximativement de 4,5 fois celle de la France. On pourrait s'attendre à un rapport entre les nombres de séjours du même ordre de grandeur. Nous avons déjà évoqué la sous-estimation des chiffres français, cependant, ce défaut d'exhaustivité «n'explique pas tout». Les séjours avec cure de phimosis sont 10 fois plus nombreux dans la base américaine que dans le PMSI, alors que ce sont les seuls séjours avec un taux de chirurgie ambulatoire plus important en France (60 %) qu'aux États-Unis (8 %). A l'opposé, les séjours avec adénoïdectomie ou amygdalectomie, extraction dentaire et surtout chirurgie des varices des membres inférieures sont quasiment aussi nombreux voir plus nombreux en France qu'aux États-Unis. Ces différents cas sont des exemples de problèmes de correspondance de codes, d'indications, de pratiques, qui rendent les comparaisons internationales difficiles voir dénuées de sens sans information complémentaire sur le «contexte». Les comparaisons qui suivent vont illustrer plus précisément les difficultés rencontrées. Olivier Busson, Aune Doussin, Marie-Je Sourty Le Guellec Chirurgie ambulatoire : comparaison France et Elats-Unis Février 2000 - CREDES FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 15

Chirurgie de la cataracte «peut mieux faire! r Taux de chirurgie ambulatoire, par âge et par sexe aux Etats-Unis et en France 100% 80% Hommes 1P ) Femmes (F) 60% 40 % 20% 'Femmes (EU) I. I I 1.-.i. --! : 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Age en années Sutures.. Nation.' Center for Hennit Statistics, PMS11997 France Aux États-Unis, le codage des actes chirurgicaux est réalisé avec la table ICD 9 CM (adaptation américa ne de fa CIM 9 comportant des codes des actes chirurgicaux) alors que dans le PMSI, ils sont codés à l'aide de la CDAM. Les actes correspondant à la chirurgie de la cataracte ne posent aucun problème do correspondance entre les 2 systèmes de codification. Les différences observées entre les taux de chirurgie ambulatoire sont donc bien réelles. Quels que soient l'âge et le sexe, ce taux est quasiment de 100 % aux États-Unis alors qu'il n'atteint pas 20 % dans les données françaises. Même si le taux américain ne constitue pas un objectif, surtout en l'absence d'information sur les suites opératoires, la chirurgie ambulatoire de la cataracte a, en France, un potentiel de développement important. Olivier Basson, Anne Doussin, Marie-Jo Sourty Le Guellec Chirurgie ambulatoire : comparaison France et Etats-Unis Février 2000 - CREDES FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 16

Décompression du nerf médian au canai carpien : «c'est beaucoup mieux!» Taux de chirurgie ambulatoire, par âge et par sexe aux Etats-Unis et en France 100% BO % 60% 40 % 20% Hcenmes (F) Femmes (F) Ficmmes (eu) Fermes (Fit) 0% i I 1 -I- i 0 10 20 30 40 50 60 70 CO 90 100 Age en années SIMITCS Nation:d Ceste, ( -or -freflhi Su,rrin -srm0i 1997 France La décompression du nerf médian au niveau du canal carpien ne pose pas non plus de problème de correspondance de codes. Les différences observées sont là bien réelles. Par contre, le potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire pour cet acte semble relativement peu important en France dans les bases 1997 du PMSI, 60 % des séjours comportant cette intervention sont déjà réalisés en ambulatoire. Olivier Busson, Anne Doussin, Marie-Je Sourty Le Guellec Chirurgie ambulatoire : comparaison France et Etats-Unis Février 2000 - CREDES FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 17

Adenoïdectomie et/ou amygdalectomie Taux de chirurgie ambulatoire, par âge et par sexe aux Etats-Unis et en France 100 % Hommes (F) 80% Femmes (F) 60% Hommes (EU) 40% Fermes teu1 20% \ -,- -r- 0% 10 20 30 40 50 60 Age en années 1 70 80 90 100-4 Sotimcs : National Center for Healli, Stratigics. I'MSI 1997 France Dans la CDAM, il existe un code «adénoïdectomie», un code «amygdalectomie avec adénoïdectomie» et un code «amygdalectomie». Dans la classification américaine, les 3 codes sont présents également mais le dernier comprend une précision tout à fait justifiée : «sans adénoïdectomie». En effet, compte tenu de l'importance relative des actes, une adénoïdectomie, associée à une amygdalectomie, peut être oubliée au cours du codage alors que l'inverse est peu probable. De ce fait, les interventions associant les 2 actes peuvent être sous-estimées dans la base PlViSI. Pour comparer les taux de chirurgie ambulatoire sur des actes identiques nous avons donc pris en compte l'ensemble des séjours comportant au moins l'un des 3 codes dans l'une et l'autre bases. Le taux de chirurgie ambulatoire aux États-Unis est de l'ordre de 95 %, il a tendance à diminuer avec l'âge. En France, l'effet de l'âge est très net et survient avant 20 ans, le taux est maximal chez les nourrissons (90 c/o) et de l'ordre de 10 % chez l'adulte_ En fait, cette comparaison globale est là insuffisante pour apprécier le potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire. La courbe des taux français résulte d'un effet «âge» et «acte». 57 % des séjours (soit environ 160 000) concernent une adénoïdectomie isolée, dans 98 % des cas, réalisée en pédiatrie avec un taux de chirurgie ambulatoire de 90 %. Parmi les 2 % de séjours avec adénoïdectomie isolée qui concerne nt des adultes, un tiers sont «ambulatoires». 21 % des séjours sont associés à une amygdalectomie «isolée» (cf. supra), dans 61 % des cas pour des enfants, et parmi ceux-ci, 24 % en ambulatoire. Parmi les 40 ' )/0 de séjours concernant des adultes, 4 % seulement relèvent de la chirurgie ambulatoire. Donc, si des efforts doivent être fait pour développer la chirurgie ambulatoire dans ce domaine, ils concernent l'amygdalectomie et les adultes, soit un potentiel relativement limité. Olivier Busson, Anne Cioussin, Marie-Jo Sourly Le Guellec Chirurgie ambulatoire : comparaison France et Etats-Unis Février 2000 - CREDES FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 18

Cure de hernies inguinales ou crurales Taux de chirurgie ambulatoire, par âge et par sexe aux Etats-Unis et en France 100% - 80% Femmes (F) s. 60% Hommes (EU), Femmes mes (OU) -.. 40 % - -..,....."'.."..7.s. ' '"e.t. 20 % 1 ' -- Hommes (F) \ 0 A i I'., - i'n'.-"".""i ---r "---r--:, -----i eeeemeee-- -, r 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Age en années Soun:45 : Nal; omr1 Cemer fin' I irldu h Stil PMS!!qq./ Frontc Toujours du fait de problèmes de codes, pour être sûr de comparer les mêmes données, nous avons rassemblé les cures de hernies inguinales et crurales. Le taux de chirurgie ambulatoire aux États-Unis est supérieur à 80 %, il diminue avec l'âge pour atteindre 50 `)/0 à 80 ans. Cependant les chiffres aux âges extrêmes de la vie doivent être considérés avec prudence du fait des faibles effectifs. En France, la chirurgie ambulatoire dans le traitement des hernies est quasi inexistante chez l'adulte, or au moins 80 % des séjours les concernent. Par exemple, pour les cures de hernies inguinales unilatérales et isolées (qui représentent 65 % du total des séjours) chez les enfants de moins de 10 ans, le pourcentage de séjours «ambulatoires» est compris entre 25 et 40 %, en fonction du type de hernie ou d'intervention (même avec prothèse) ; chez les adultes de 20 ans, ce pourcentage oscille autour de 2 /0. En France, bien que le type de hernie et donc d'intervention dépendent de l'âge, la cure, quelle qu'elle soit, de hernie inguinale est plus fréquemment réalisée en ambulatoire chez les enfants. Pourquoi? Compte tenu de la répartition du volume de séjours en fonction de l'âge (80 % chez les plus de 20 ans), il serait intéressant de répondre à cette question qui contribuerait à évaluer précisément le potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire chez l'adulte. Olivier Busson, Anne Poussin, Marie-Je Sourty Le Guelfec Chirurgie ambulatoire : comparaison France et Etals-Unis Février 2000 - CREDES FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 19

- Chirugie des varices Taux de chirurgie ambulatoire, par âge et par sexe aux Etats-Unis et en France 100% - 80% Hommes (F) GO % Femmes (F) Hommes (EU) 40% Femmes (EU) 20% 0% 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 00 100 Age en années Som es Ma(0eall Center ler 1 ImEli Seatislics. PA1S1 1997 F.1 11se Les deux exemples qui suivent sont des illustrations d'une association de problèmes de codage et de différences de pratiques professionnelles, surtout d'indications. Malgré le défaut d'exhaustivité sur les données françaises, le volume de séjours relatifs à la chirurgie des varices des membres inférieurs est plus important dans le PMSt que dans la base américaine. Pourquoi? => L'insuffisance veineuse des membres inférieurs est moins fréquente aux États-Unis qu'en France? => Les interventions chirurgicales sont moins fréquentes car : l'indication est moins fréquemment posée (par exemple si elles sont considérées comme chirurgie de confort)? elles sont mal prises en charge par les assurances (idem)? les traitements sont différents? =.> La correspondance que nous avons établi entre tes codes de la CDAM et ceux de la ICD-9-CM n'est vraiment pas bonne. Pour 14 codes dans la CDAIVI, nous n'en avons repéré que 3 dans la table américaine. Ces derniers sont évidement beaucoup moins précis. En existe-t-il d'autres? Comparer des taux de chirurgie ambulatoire nous paraît abusif sans tenter de répondre à ces différentes questions, par des analyses et études plus précises, menées en collaboration avec des spécialistes des 2 pays. Olivier Bosser). Anne Doussin, Marie-Jo Sourty Le Gueliec Chirurgie ambulatoire : comparaison France et Etats-Unis Février 2000 - CRE DES FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 20

Phimosis ou circoncision Taux de chirurgie ambulatoire, par âge et par sexe aux Etats-Unis et en France 100% Hommes (E) 00% 60% 40% 20 % Hommes (EU) 0 % 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Age en années Source, Netiunal Maint S,u1W,. PMSI 1 )97 Dans la CDAiVi, le code «circoncision seule» n'existe pas, donc pour rendre les données comparables, nous avons dû prendre en compte dans la base américaine les actes codés «circoncision» ou «cure de phimosis». Comme nous l'avons remarqué précédemment, le taux global de chirurgie ambulatoire pour ces actes est aux États-Unis de 8 Vo. Au vue de la courbe de ce taux en fonction de l'âge, il est évident que la majorité des interventions ont lieu chez le nourrisson en hospitalisation complète_ Par ailleurs, le volume de séjours concernant ces interventions est au moins 10 fois plus important aux États-Unis qu'en France Après renseignement sur place nous avons appris que, pour des raisons culturelles et confessionnelles, la circoncision est très répandue aux États-Unis, qu'elle est pratiquée dans les heures qui suivent la naissance, donc en hospitalisation complète. En France, nous ne sommes pas en mesure dans le PMS! de distinguer ce qui revient aux circoncisions «simples» ou aux cures de phimosis. Donc globalement le taux de chirurgie ambulatoire est plus important en France, mais nous ne sommes pas sûrs de parier des mêmes actes ou plutôt des mêmes indications, qui elles-mêmes sont probablement liées à l'âge et peut-être de façon différente en France et aux États-Unis. En conclusion, nous ne pouvons conclure... Otivier Busson, Anne Poussin, Marie-Jo Sourty Le Guellec Chirurgie ambulatoire comparaison France et Etats Unis Février 2000 - CREDES FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 21

Cholécystectomie (vidéolaparoscopie) Taux de chirurgie ambulatoire, par âge et par sexe aux Etats-Unis et en France 100% 80% 60 % 40% 20 % Hrnes (P) Femmes (F) flan-nes (EU) F ENtIMIn (EU) 0 4. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Age en années Sources Nati:unit] Ccnier for licanh Sietigtic,q,PMS11997 Fcam.:e La cholécystectomie sous vidéolaparoscople est une technique de routine aux États-Unis. Le taux de séjours concernés réalisés en ambulatoire semble rester limité comparativement à ceux d'autres actes et malgré une politique de développement de l'ambulatoire particulièrement «musclée». Acte moins fréquent en Franco, peut-être appelé à se développer, l'évolution de son taux de séjours en ambulatoire sera peutêtre un bon marqueur de la diffusion de cette prise en charge. Ces quelques exemples illustrent bien, nous semble-t-il, les limites de ces comparaisons internationales mais, surtout leur intérêt dès lors que leurs limites sont reconnues, et, si possible réduites. Olivier Busson, Anne Poussin, Marie-Jo Sourty Le Gueflec Chirurgie ambulatoire : comparaison France et Etats-Unis Février 2000- CREDFS FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 22

Royaume-Uni : Les principales interventions chirurgicales pratiquées en ambulatoire (1990/199.1). Source : United Kingdom Government, 1993 (10) Interventions chirurgicales par spécialité % réalisé en Chirurgie Ambulatoire (1990/1991) Générale Intervention pour hémorroïdes 43,9 Excision d'une tumeur au sein et résection segmentaire du sein 25,2 Chirurgie des varices 15,5 Pédiatrie Cure de hernies 39,1 Circoncision 34,7 Excision de varicocèle et d'hydrocèle du cordon spermatique 33,7 Orthopédie Canal carpien 57, I Amputation de l'orteil 11,1 Amputation d'un doigt 9,0 Gynécologie Interruption de grossesse 55,7 Dilatation et curetage 40,1 Stérilisation laparoscopique 27,4 Op h ta imolo gie Strabisme 9,1 Cataracte 7,5 Urologie Correction d'une vasectomie 18,1 Chirtir_gie plastique Bléph aropl asti e 30,4 Oreille 18,8 OR._L Myringotomie 39,1 Laryngoscopie et Pharyngoscopie 9,2 Source : ANAES, mai 1997 FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 23

État des lieux de la chirurgie ambulatoire au Canada Certaines interventions sont largement pratiquées sur un mode ambulatoire. Il faut cependant souligner que le champ courvert par la définition canadienne de la chirurgie ambulatoire est large, elle comprend à la fois des interventions chirurgicales et des interventions à visée diagnostique et/ou thérapeutique, nécessitant généralement une anesthésie (générale, régionale ou loco-régionale). Canada : Les principales interventions effectuées en ambulatoire. Source : Maloney, 1995 (50) Indications Volume ambulatoire Actes ambulatoires (%) Implant de cristallins 64 701 75,4 Avortement avec dilatation et curetage, aspiration curetage ou 63 067 76,2 hystérectomie Dilatation et curetage, conisation et radio-implant sans tumeur 45 666 87,7 maligne Myringolomie. NoCC 32 971 98,3 Autres interventions de la peau, sans cancer 30 885 93 Interventions du genou, âge <70 ans 24 735 70,5 Laparoscopie et ligature des trompes par incision 24 603 80,9 Ligature. des trompes par endoscopie 22 324 96,2 Interventions sur poignet/main et pouce 21 636 72,2 Canal carpien 20 931 80,7 Intervention au niveau vagin, coi et vulve 19 731 85,0 Autres interventions extra-oculaires, NoCC 19 468 87,2 Interventions mineures du petit/grand intestin 19 072 84,1 Excision locale/extraction de la hanche/fémur int.fixation dey. 18 197 76,2 Biopsie du sein/excision locale sans tumeur maligne 17 874 82,0 Interventions de l'iris primaire 6 186 92,1 Myringotomie CC 2 798 89,9 Circoncision 8 130 86,8 Arthroscopie 7 266 86,2 Activité totale 470 241 Source : ANAES, mai 1997 FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 24

3. Les principaux facteurs de développement 3.1. Les avancées techniques et anesthésiques La pratique de la chirurgie ambulatoire est favorisée par l évolution des techniques chirurgicales et anesthésiques qui permet de proposer ce mode de prise en charge à des patients de plus en plus fragiles et opérés de chirurgie de plus en plus lourde. En effet, l existence potentielle de complications chirurgicales et la mauvaise prise en charge de la douleur représentent un frein au développement de la chirurgie ambulatoire. Innovations technologiques qui participent et participeront à l essor de la pratique ambulatoire en France, au regard des pratiques étrangères 16 (Liste non exhaustive pouvant être enrichie par l interrogation de bases de données médicales internationales) - Techniques moins invasives - Utilisation des fibres optiques qui permet, par miniaturisation, le développement d une chirurgie vidéo-assistée : thoracoscopie, arthroscopie, endoscopie, coelioscopie, laparoscopie - Lithotritie extra-corporelle - Laser, permettant des dissections fines et des destructions électives, parfois couplé à l endoscopie - Ultrasons (Exemple : phakoémulsification dans le traitement de la cataracte) - Techniques de traitement des incontinences urinaires par bandelette sous urétrale, pour les troubles de la statique pelvienne - Ablation d un adénome de la prostate par endoscopie alors qu elle continue à être pratiquée par voie ouverte - Interventions par coelioscopie pour les cures de hernies de l aine - Chirurgie abdominale et pelvienne en ambulatoire avec le développement de la laparoscopie. Aux Etats-Unis, 80% des cholécystectomies laparoscopiques sont ambulatoires. Retard de la France dans ce domaine. - Thyroïdectomie ambulatoire par les techniques mini-invasives vidéo-endoscopiques 17 Encore peu pratiquée en France. - Reflux gastro-oesophagien par coelioscopie selon Nissen-Rossettien faisable en ambulatoire avec un haut degré de satisfaction du patient 18 - Réalisation d une cholécystectomie par coelioscopie en ambulatoire possible chez les patients bien sélectionnés 19. Acte fréquent en hospitalisation de jour aux Etats-Unis tout comme l hystérectomie par voie vaginale ou la chirurgie thoracique coelio-assistée 20 - Réalisation de ligamentoplastie du croisé antérieur du genou en ambulatoire aux Etats-Unis 21 - Réalisation des arthroplasties totales de la hanche sans hospitalisation aux Etats-Unis par une technique mini-invasive à double abord qui limite le saignement et les douleurs post-opératoires. Progrès en anesthésie - Progrès en anesthésie générale et en anesthésie vigile pour obtenir un réveil rapide, de minimiser les effets secondaires et d éviter tout effet rémanent prolongé des produits utilisés sur la fonction psychomotrice. - Développement de l anesthésie locorégionale et limitation de ses inconvénients. De nombreuses techniques d anesthésie locorégionale sont réalisées chez des patients bénéficiant d une chirurgie ambulatoire : 16 Anaes, La chirurgie ambulatoire, mai 1997, 98 p. 17 Bliss R., Gauper P., Surgeon s approach to the tyroïd gland : Surgical anatomy and the importance of technique, in World journal of surgery n 8, 2000, pp. 891-897 18 La chirurgie ambulatoire dans les pays de l OCDE, 2006, 21 p. 19 idem 20 Robaux S., Cornet C., Bouaziz H., Analgésie pour chirurgie ambulatoire, in Conférences d actualisation de la SFAR, 2002, pp. 31-65. 21 CNEH, La chirurgie ambulatoire, in Technologie et santé n 53, décembre 2004, 99 p. FHP Direction des Ressources Documentaires Marie-Claire VIEZ 25