Traitement des métastases osseuses par radiologie interventionnelle (suite) Réunion 3C 31 mai 2013 Iñaki ZUAZO Radiologie CHCB Bayonne

Traitement des métastases osseuses par radiologie interventionnelle (suite) Réunion 3C 31 mai 2013 Iñaki ZUAZO Radiologie CHCB Bayonne

Radiofréquence - généralités RF est un courant électromagnétique (300 à 500 khz) transmis par une électrode introduite sous guidage radiologique dans la tumeur agitation ionique élévation thermique mort cellulaire irréversible quand >70 C But: contrôle du volume tumoral et destruction des terminaisons nerveuses nociceptives Efficacité antalgique: 70 à 90% Utilisation plus ancienne pour les ostéomes ostéoïdes avec d excellents résultats, ainsi qu au niveau pulmonairehépatique-rénal

Percutaneous image-guided radiofrequency ablation of painful metastases involving bone: a multicenter study. Goetz MP - Department of Oncology, Mayo Clinic - J ClinOncol 2004 Jan15;22(2):300-6. PURPOSE:. We sought to determine the benefit of radiofrequency ablation (RFA) in providing pain relief for patients with refractory pain secondary to metastases involving bone. PATIENTS AND METHODS: 31 US and 12 European patients with painful osteolytic metastases. > or = 4/10 pain and failed or poor candidates for radiation or opioid analgesics. RESULTS: 43 patients were treated (median follow-up, 16 weeks). Before RFA, the mean score for worst pain was 7.9. 4, 12, and 24 weeks following treatment, worst pain decreased to 4.5 (P <.0001), 3.0 (P <.0001), and 1.4 (P =.0005). 95% (41/43 patients) experienced a decrease in pain that was considered clinically significant. Opioid usage significantly decreased at weeks 8 and 12. Adverse events were seen in 3 patients: skin burn, transient bowel and bladder incontinence, fracture of the acetabulum. CONCLUSION: RFA of painful osteolytic metastases provides significant pain relief for cancer patients who have failed standard treatments.

Percutaneous Radiofrequency Ablation of Painful Osseous Metastases A Multicenter American College of Radiology Imaging Network Trial Damian E. Dupuy, MD; Dawei Liu, PhD; Donna Hartfeil, RN; Lucy Hanna, MS, MAT; Jeffrey D. Blume, PhD;Kamran Ahrar, MD; Robert Lopez, MD; Howard Safran, MD; and Thomas DiPetrillo, MD BACKGROUND: The study was conducted to determine whether radiofrequency ablation (RFA) can safely reduce pain from osseous metastatic disease. METHODS: The single-arm prospective trial included patients with a single painful bone metastasis with unremitting pain with a score >50 on a pain scale of 0-100. RESULTS: 55 patients completed RFA. Grade 3 toxicities occurred in 3 of 55 (5%) patients. RFA reduced pain at 1 and 3 months for all pain assessment measures. The average decrease in pain intensity from pre-rfa to 1-month follow-up was 26.9 (P <.0001) and 14.2 for 3-month follow-up (P=0.02). CONCLUSIONS: This cooperative group trial strongly suggests that RFA can safely palliate pain from bone metastases. Cancer 2010;116:989 97. VC 2010 American Cancer Society

Jeune homme de 21 ans Douleurs de l épaule droite persistantes à 10 mois d une acromioplastie

Aspect typique d ostéome ostéoïde

Ablathermie par radiofréquence scannoguidée Dr Palussière/Dr Zuazo - Bergonié

Radiofréquence - procédure Bilan d imagerie pré-procédure: idem cimentoplastie + rapports nerveux et épaisseur corticale si préservée Anesthésie générale (procédure douloureuse) Guidage: idem cimentoplastie + anesthésique longue durée (rubivacaïne) en fin de procédure Surveillance: plus longue que pour la cimentoplastie + antalgiques/ains à adapter en fonction des douleurs post-procédure

Radiofréquence - indications MO douloureuse à visée palliative Plus rarement à visée curative si MO isolée ou lentement évolutive MO condensantes Côtes-sternum, ailes iliaques, branches ilio et ischiopubiennes (peu de contraintes mécaniques) Parfois en association avec une cimentoplastie: - zone soumise à des contraintes en compression (rachis, cotyle) en cas d extension aux parties molles - MO isolée ou lentement évolutive

Homme de 62 ans métastase d une tumeur neuro-endocrine Douleurs majeures pararachidiennes dorsales G malgré radiothérapie

Radiofréquence mise en place de 2 électrodes droites bipolaires T30 sous contrôle échographique

Vérification du bon positionnement par acquisition 3D avec reconstructions scanner

Chauffage grâce à un générateur mode multipolaire Évolution: amélioration nette des douleurs pendant queques jours Mais évolution rapide ultérieure de sa maladie, reprise des douleurs et décès

Patient de 40 ans Douleurs du bras D depuis plusieurs mois Ostéoblastome/Gros ostéome ostéoïde: décision de RF

Contrôle scanner à M1 Ostéocondensation Régression des douleurs

Bilan IRM initial Récidive douloureuse à M4 Résidu lésionnel du tiers distal Décision de 2 e traitement par RF

Repérage par scanner Ponction avec un trocart osseux Chauffage par une électrode bipolaire T15

Contrôle M1 RF1 Contrôle M1 RF2 Disparition complète des douleurs Pas de récidive à 1 an - Guérison

Radiofréquence - complications Lésion neurologique irréversible par brûlure si structure neurologique à moins d 1cm (rachis++) possibilité éventuelle de protection neurologique passive (thermocouple) et active (injection de sérum physiologique ou de CO2) Augmentation importante de la douleur en post-opératoire immédiat (nécrose brutale) Complications hémorragiques, infectieuses

Cryothérapie Autre technique d ablathermie par congélation Même risque neurologique que la RF Avantages: moins douloureux (AL possible), lésions plus volumineuses, suivi de la formation du glaçon (ice ball) en temps réel par scanner ou IRM Inconvénients: coût, durée de procédure

Métastase de néoplasie rénale douloureuse malgré radiothérapie Palussière J, Gangi A

Cryothérapie suivi de la formation du glaçon par scanner Palussière J, Gangi A

Micro-ondes Technique d ablathermie récente Plus puissante que la radiofréquence Lésions plus volumineuses Procédure plus rapide En cours d évaluation

Ultrasons focalisés Technique récente non invasive Focalisation d un faisceau ultrasonore sur une cible tissulaire nécrose Guidage par IRM pour cibler la lésion et monitorer la température A évaluer

Choix et association Régions soumises à des contraintes en compression (rachis, cotyle): cimentoplastie seule le plus souvent RF (ou cryothérapie) préalable si extension aux parties molles ou MO unique/lentement évolutive Régions avec peu de contraintes mécaniques (côtessternum, ailes iliaques, branches ilio et ischiopubiennes): RF si possible Possibilité de réaliser les 2 procédures au cours de la même intervention Possibilité également de répéter des procédures sur un même site en cas de récidive douloureuse

Gangi A

Patient de 67 ans Douleurs au repos et boiterie douloureuse, malgré RT Métastase unique de CHC décision de RF - Palussière J, Gangi A

Soulagement complet au repos mais douleur à la marche Décision de cimentoplastie complémentaire Disparition de toutes les douleurs Palussière J, Gangi A

Conclusion Efficacité, rapidité du résultat et faible taux de complications si l indication est bonne! Bénéfice pour le patient en cas d échec des autres thérapeutiques mais aussi parfois en amont, permettant de limiter le recours précoce à la radiothérapie, de diminuer l usage de morphiniques Place à déterminer du traitement préventif des lésions peu symptomatiques Staff multidisciplinaire+++ expérimenté depuis quelques mois à Bayonne, public/privé, coordonné par le Dr Marti (oncologue au CHCB)

Références Rosenthal D, Callstrom MR Critical review and state of the art in interventional oncolgy: benign and metastatic disease involving bone Radiology 2012 Goetz MP et al Percutaneous image-guided raduiofrequency ablation of painful metstases involving bone J Clin Oncol 2004 Dupuy DE et al Percutaneous Radiofrequency ablation of painful metastases Cancer 2010 Gangi et al - Quality improvement guidelines for tumor management Cardiovasc Intervent Radiol 2010 Palussière J, Gangi A Traitement des métastases osseuses par radiologie interventionnelle Bulletin du cancer 2009 Gangi A et al Traitement de la douleur en oncologie Journal de radiologie 2011 Palussière J, Pellerin-Guignard A et al - Radiofréquence des tumeurs osseuses Journal de radiologie diagnostique et interventionnelle 2012 Deschamps F, De Baere T Cimentoplastie des métastases osseuses - Journal de radiologie diagnostique et interventionnelle 2012 Iannessi et al - Utilisation de la cimentoplastie percutanée dans le traitement des lésions osseuses extrarachidiennes - Journal de radiologie diagnostique et interventionnelle 2012 Taneichi H et Al Risk factors and probablity of vertebral body collapse in metastases of thoracic and lumbar spine Spine 1997 Van der Linden YM et al Comparative analysis of risk factors for pathological fracture with femoral metastases JBJS 2004

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