Douleur thoracique Pathologie coronaire Pr Hervé Le Breton Service Cardiologie, CHU Rennes Lundi 17 Septembre 2012
Objectifs Physiopathologie de la plaque d athérome (Conférence +++) CAT devant une douleur thoracique Formes cliniques (SCA, angor stable, ischémie silencieuse) Nosologie du SCA (SCA ST +, SCA ST-, angor instable, IDM ST -) Diagnostic de l angine de poitrine Méthodes d exploration de l ischémie myocardique (quels tests disponibles?) Prise en charge du SCA ST+ Prise en charge du SCA ST- Classes de médicaments «anti ischémiques» disponibles, contre indications, effets secondaires Mesures de prévention secondaire (Dr Paillard 15 Octobre +++) Méthodes de revascularisation coronaire
Deux conférences +++ Athérome: épidémiologie, formation de la plaque, facteurs de risque, mesures de prévention secondaire F Paillard le 15 Octobre 2012 Hypertension artérielle C Dourmap le 22 Octobre 2012
Référentiel Cardiologie Collège national des enseignants de cardiologie Abrégés Connaissances et pratique Editions MASSON
Plan 1- CAT devant une «douleur thoracique» 2- Tableaux cliniques et tests d ischémie 3- Les Syndromes Coronaires aigus 4- Le traitement médical 5- Les gestes de revascularisation coronaire
1- Conduite à tenir devant une douleur thoracique? Problème diagnostique fréquent et «parfois» difficile... Toute douleur thoracique n est «pas coronarienne»... 2005
Douleur thoracique d origine cardiaque d origine pulmonaire d origine digestive d origine pleurale d origine «psychogène» d origine pariétale
Eliminer les étiologies pour lesquelles le pronostic vital est engagé! Dissection de l aorte Embolie pulmonaire Sd coronaire aigu
Face à une douleur thoracique : L interrogatoire ++++ L examen clinique ++ Le terrain La douleur Attention aux idées «reçues»
L interrogatoire ++++ L examen clinique ++ Diagnostic «quasi» fait Diagnostic?
Problème de diagnostic? Importance de l électrocardiogramme Mais il peut être normal
Si problème diagnostique après l interrogatoire, l examen clinique, et l ECG, apport de : L échocardiographie ++ Dosages répétés de troponine, D-dimères Radiographie thoracique Epreuve d effort Angioscanner
Troponine Pas d élévation avant la 3 ème 4 ème heure / début de la douleur Un dosage «normal» n élimine pas une douleur coronarienne La troponine peut s élever dans d autres circonstances que l infarctus du myocarde par «ischémie myocardique» (ex. embolie pulmonaire, OAP) Dosage très sensible, encore plus depuis le passage à la TnUs (Troponine ultrasensible)
Le dosage de la troponine ultra-sensible A visée «diagnostique» et/ou pour stratifier le risque (SCA ST-). Le dosage de la troponine ultra-sensible permet de détecter des valeurs seuils 10 à 100 fois plus faibles Une faible élévation «chronique» de troponine peut être observée chez le coronarien stable voir chez le sujet «sain» Différencier une élévation chronique de troponine d une élévation aigue en rapport avec un infarctus du myocarde Mesure du «delta» sur un 2 ème dosage 3 h après le premier
2- Les tableaux cliniques Angor stable Syndromes coronaires aigus Ischémie myocardique silencieuse
Angor stable Classification canadienne de l angor Classe 1 : Les activités quotidiennes ne sont pas limitées (efforts abrupts, soutenus, prolongés) Classe 2 : Limitation modérée des activités quotidiennes (montée rapide d un escalier, par temps froid, post prandial ) Classe 3 : Limitation importante de l activité physique (marche à plat, montée d un escalier ) Classe 4 : Angor au moindre effort. Impossibilité de mener la moindre activité physique
Tests d ischémie Epreuve d effort Scintigraphie myocardique d effort Echographie d effort Echocardiographie de stress (dobutamine atropine) IRM de stress
3- Les syndromes coronaires aigus
-> Syndromes coronaires aigus avec sus décalage persistant du segment ST SCA ST+ Désobstruction en urgence
-> Syndromes coronaires aigus sans sus décalage persistant du segment ST SCA ST- Prévenir les événements CV majeurs Stratifier le risque Troponines? ANGOR INSTABLE INFARCTUS ST-
1 Troponines? ANGOR INSTABLE INFARCTUS ST-
Plusieurs modes de présentation (ESC 2011) Douleur angineuse spontanée Angor de novo (au moins classe 2 ou 3 de la classification canadienne de l angor) Déstabilisation d un angor stable (au moins classe 3, angor crescendo) Angor post infarctus
Prise en charge d un SCA à partir d un cas clinique Mr M. Jean Luc, - Homme, 45 ans - Tabagisme actif à 27 paquets-années
Histoire récente - Douleur thoracique constrictive, irradiant vers le bras gauche, de survenue et de cédation spontanée Durée 30 minutes - Consulte son MG : la douleur a disparu - Consulte en semi-urgence un cardiologue en ville Récidive douleur spontanée au cabinet ECG percritique
- Régression de la douleur et des signes ECG sous TNT - Transfert par SAMU à l accueil cardiologique
ECG ADMISSION Tn à l admission : 5 ng /ml
Quelle prise en charge?
Etape 1 : Evaluation initiale, diagnostic SCA sans sus décalage persistant du segment ST Tn T ou TnI, creatinine, NFS plaquettes, bilan d hémostase
Etape 2 : Le diagnostic de SCA ST- est fait : mise en route du traitement oral et IV 1- Prévenir l occlusion coronaire (et donc l infarctus du myocarde ST+) Importance des anti thrombotiques +++ - Anti agrégants plaquettaires - Anticoagulants
Guidelines européens 2011
1- Prévenir l occlusion coronaire (et donc l infarctus du myocarde ST+) -Association de deux anti agrégants plaquettaires: * ASPIRINE : 160 à 250 mg per os * Bloqueur des récepteurs P2Y12 à l ADP
Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Classe Thienopyridine Thienopyridine Cyclopentyltriazolo pyrimydine Nom PLAVIX EFIENT BRILIQUE Activation prodrogue prodrogue Drogue active Début d action Durée d action Arrêt avant chirurgie 3-4 h 30 30 3 10 j 5 10 j 3-4 j 5 j 7 j 5 j
-Un anticoagulant est associé aux deux anti agrégants plaquettaires. Plusieurs choix possibles Fondaparinux : ARIXTRA (anti Xa) HBPM : LOVENOX (100 u/kg/12 heures) si Fondaparinux «non disponible» Héparine non fractionnée (HNF) si aucun des deux disponibles Bivalirudine : ANGIOX (antithrombine)
Intérêts ARIXTRA? Une seule injection sous cutanée Pas de thrombopénie ( contrairement à l héparine) Doses fixes sans adaptation des doses (contrairement à l héparine non fractionnée) Peut être utilisé en cas d insuffisance rénale non sévère (clearance de la créatinine > 20 ml/mn) Réduction du risque hémorragique Bolus d HNF associé chez les patients dilatés.
2- Prescription d un anti-ischémique * β bloquant per os en l absence de contre - indication * Trinitrine IV? (si plusieurs douleurs spontanées dans les 24 heures) 3- Prescription d une statine à fortes doses * Atorvastatine (Tahor ) 80 mg
La prise en charge va ensuite dépendre des informations suivantes : La biologie et en particulier les troponines à l admission, répétées entre 6 et 12 H Monitoring du segment ST (quand disponible) Réponse au traitement anti angineux «facteurs de risque» et scores de risque
Evaluation du risque du patient ++ (bas, intermédiaire, élevé) Risque très élevé Risque élevé Risque intermédiaire Bas risque Coro dans les 2 h Coro dans les 24 h Coro dans les 72 h Test d ischémie ± coro Douleur persistante Score GRACE > 140 109 score GRACE 140 Pas de récidive d angor Récidive angor malgré TT Instabilité hémodynamique, ins. Card. Elévation de la TnUS si faible élévation, faire 2 ème dosage H3 (?) Diabète Insuffisance rénale (cl < 60ml/mn/m2) Pas d insuf. cardiaque Pas de modif de l ECG (initial et répété 6-9h) Arythmie sévère Modifications dynamiques du ST ou de l onde T FEVG < 40 % Angor précoce post IDM Pas d élévation de TnUS (initiale et répété à 3h) ATC récente Score GRACE < 109 Patient ponté
Notre patient: traitement à l admission - Aspirine 160 mg /j - Brilique Dose de charge de 180 mg (2 cp à 90) puis 90 mg 2 fois /j - Fondaparinux : 2,5 mg en SC - β bloquant - TNT IV
Coronarographie par voie radiale Sténose serrée IVA Anti GPIIbIIIa? Réopro Agrastat Integrilin
«Check list» à la sortie β-bloquant Aspirine (Kardegic 75 mg) Statine fortes doses IEC / ARA 2 Inhibiteur Récepteur P2Y12 Oméga 3 1 gr/jour Trinitrine IPP (éviter Omeprazole) Prévention Systématique si mauvais VG (à discuter chez autres pts) A vie Atorvastatine 80 mg pendant 1 an (Objectif au long cours LDL chol < 0,7 gr/l (1,8 mmoles/l)) Systématique si altération fonction VG A discuter chez autres patients 12 mois (sauf haut risque hémorragique) A discuter si FEVG < 40-45 % ce d autant qu arythmie ventriculaire documentée Flacon Natispray ou Natispray faible Si ATCD hémorragie digestive, ulcère, plusieurs FdR: Age 65 ans, infection H.pylori, AVK, AINS Discuter programme de réadaptation CV et/ou intervention unité de prévention (Poste 82508)
2 Syndrome coronaire aigu ST +
Le diagnostic positif de l infarctus du myocarde Forme typique: douleur et signes ECG La douleur douleur angineuse prolongée souvent intense, résistante à la trinitrine et aux antalgiques signes d accompagnement parfois: pâleur, sueurs, malaise, troubles digestifs Examen clinique normal en l absence de complications
Le diagnostic positif de l infarctus du myocarde L ECG: systématique devant toute douleur thoracique, épigastrique ou dorsale prolongée Aspect souvent typique: Signes électriques directs dans le territoire de l artère occluse Signes électriques indirects en miroir
Aspect «ECG» souvent «typique» à la phase aigue de l infarctus * Tenir compte du délai de réalisation de l ECG / au début de la douleur * Exploration «complète»
Critères ECG de l infarctus ST + Nouvelle élévation du segment ST au point J Sur deux dérivations contigües 0,2 mv chez l homme en V2-V3 0,15 mv chez la femme en V2-V3 0,1 mv dans les autres dérivations Thygesen K et al. Eur Heart Journal 2007;28:2525-38
Modifications ECG caractéristiques selon le délai / début de la douleur: - Premières minutes: ondes T amples pointues, positives, symétriques - Premières heures: sus décalage du ST englobant l onde T : Onde de Pardee - 4 heures: onde Q de nécrose, larges ( 4/100s), «séquelle»
ECG: topographie de l infarctus Infarctus inférieur : D2D3VF Infarctus postéro- basal: V7V8V9, miroir++ CD ou CX Infarctus antérieur: V2V4-V5 Infarctus latéral: V5V6-D1VL Infarctus antérieur étendu: Infarctus septal profond: V2-V6; D1VL IVA V2V5-D2D3VF IVA +/- CD
Infarctus antérieur étendu; 1 ère heure occlusion IVA proximale
Infarctus postéro basal à J3
Formes cliniques Présentation clinique Douleur atypique: intensité, siège, formes digestives ECG Modifications préalables gênant l interprétation: BBG, pace maker.
Marqueurs biologiques de l infarctus du myocarde (mort cellulaire) CPK, fraction MB Elévation 3-4 h 4 jours Les troponines (I et T): Troponine ultrasensible Composant du filament fin myofibrillaire Isoforme cardiaque spécifique: diagnostic certitude Elévation précoce (3 ème heure) 10 jours
Homme, 74 ans 78 kg / 1m69 Hypercholestérolémie (pravastatine) Pas d antécédant connu
douleur thoracique (chez lui, à Fégréac ) Début douleur Appel MG 1ère intervention médicale (MG) Départ SMUR Redon Arrivée SMUR 15h30 16h 16h30 16h51 (11 km) 17h11
L importance des délais ++++ De Luca G et al
Circuit à privilégier Appel direct du centre 15 Ambulance médicalisée Diagnostic et prise en charge pré-hospitalière
ECG à 17h15 soit 1h45 après le début de la douleur
V7 V8 / V4R Diagnostic initial
Prise en charge de la douleur, dyspnée, anxiété
Objectif du traitement en phase aigue: Reperfusion le plus vite possible dans les douze premières heures +++ Entre 12 et 24 heures, discuter > 24 heures : pas de bénéfice chez un patient cliniquement stable
Stratégies de reperfusion
Traitement antithrombotique associé à l ATC primaire (1) Aspirine - à tous les patients dès que possible - 150 à 325 mg per os ou 250-500 mg IV Bloqueur des récepteurs à l ADP: Prasugrel (EFIENT ), clopidogrel (PLAVIX ), Ticagrelor (BRILIQUE ) EFIENT (< 75 ans, pas d ATCD d AVC, poids 60 kg) - dose de charge de 60 mg - suivie d une dose de 10 mg / jour
Traitement antithrombotique associé à l ATC primaire (3) Anti GPIIb IIIa : - A discuter selon le risque du patient (ischémique et hémorragique) - le plus souvent en salle de coronarographie - Reopro : bolus IV + perfusion sur 12 h
Traitement antithrombotique associé à l ATC primaire (4) anticoagulants Bivalirudine : Angiox Héparine non fractionnée 60 u / kg HBPM : 0,5 mg / Kg IV puis doses prophylactiques
La fibrinolyse : alternative à l angioplastie primaire
Fibrinolyse : risque hémorragique Hémorragies intracérébrales : 0,9 à 1 % dans les essais récents Facteurs prédictifs: - Age - Faible poids - Sexe féminin - ATCD atteinte cérébrovasculaire - Chiffres tensionnels élevés à l admission
Si fibrinolyse : Aspirine : Bolus IV de 500 mg IV puis 160 mg / jour per os en phase hospitalière Thiénopyridine : Plavix dose de charge orale de 300 mg suivie d une dose d entretien de 75 mg / jour Enoxaparine (Lovenox ): Bolus IV de 30 mg suivi 15 plus tard d une dose SC de 1 mg/ Kg à répéter toutes les 12 heures. Les deux premières doses ne doivent pas dépasser 100 mg. Attention chez le patient âgé et l insuffisant rénal sévère si HNF bolus IV de 60 u/kg avec un max de 4000 u puis perfusion de 12 u/kg/h pendant 24 à 48 h avec un max de 1000 u/h Coronarographie systématique au décours
Vous avez traité votre patient par l association Métalyse, aspirine, plavix, Lovenox (ainsi qu une injection de Morphine en IV) et décidé d un transfert vers un centre de cardiologie interventionnelle. Vous observez des signes de reperfusion pendant le transfert (diminution de la douleur, régression du sus décalage, RIVA)
Fin de l histoire.
Coronarographie Artère coronaire droite perméable avec image lacunaire évoquant la persistance d un thrombus
Les complications de l infarctus du myocarde Complications précoces (phase hospitalière) Mortalité 5 à 7 % - complications mécaniques - complications rythmiques ++++++ - complications hémodynamiques Complications tardives Mortalité 10 à 12 % (1ère année) - les troubles du rythme - l insuffisance cardiaque - Les événements coronaires (thrombose de stent, resténose, ischémie résiduelle )
Les troubles du rythme - Arythmies ventriculaires+++ Fibrillation ventriculaire Précoce voire inaugurale: arrêt cardiocirculatoire Tachycardies ventriculaires Extrasystoles ventriculaires RIVA (rythme idioventriculaire accéléré) - Arythmies auriculaires plus rares Fibrillation auriculaire
Fibrillation ventriculaire Tachycardie ventriculaire
«Check list à la sortie» β-bloquant Aspirine (Kardegic 75 mg) Statine fortes doses IEC / ARA 2 Systématique sauf contre indication A vie Atorvastatine 80 mg pendant 1 an (Objectif au long cours LDL chol < 0,7 gr/l (1,8 mmoles/l)) Systématique sauf contre indication Eplerenone / Aldostérone Si insuffisance cardiaque et FEVG 35% Inhibiteur Récepteur à l ADP Oméga 3 1 gr/jour Trinitrine IPP (éviter Omeprazole) Prévention 12 mois (sauf haut risque hémorragique) A discuter si FEVG < 40-45 % ce d autant qu arythmie ventriculaire documentée Flacon Natispray ou Natispray faible Si ATCD hémorragie digestive, ulcère, plusieurs FdR: Age 65 ans, infection H.pylori, AVK, AINS Discuter programme de réadaptation CV et/ou intervention unité de prévention (Poste 82508)
4- Le traitement médical au long cours Les statines +++ Les anti agrégants plaquettaires +++ Les anticoagulants : NON! (sauf indication spécifique) Les anti-ischémiques Les inhibiteurs de l enzyme de conversion
Les statines Pravastatine Elisor Vasten Pravadual (prava + aspirine 81mg) Simvastatine Zocor Atorvastatine Tahor Rosuvastatine Crestor Cibles lipidiques: Cholesterol total < 2 gr LDL cholesterol < 1 gr Surveillance: CPK si douleur musculaire Cytolyse hépatique (SGPT, SGOT / an)
Les anti agrégants plaquettaires Asprine : 75 mg / jour Le moins cher Efient (prasugrel) : 60 mg / 10 mg (SCA dilaté) < 75 ans > 60 kg Pas d ATCD d AVC Attention chez pts avec «risque hémorragique» Brilique (Ticagrelor): 180 mg puis 90 mg x 2 Attention chez pts avec risque hémorragique Dyspnée, bradycardie (7 premiers jours) Plavix (Clopidogrel) 75 mg / jour (1cp) Génériqué (sept 2009) si contre indication à l aspirine ou en association avec l aspirine: 1 an après un SCA 1 mois après un stent non actif 1 an après un stent actif
Les anti ischémiques β bloquants Inhibiteurs calciques Activateurs des K+ Dérivés nitrés Acébutolol Amlodipine Nicorandil Risordan Metoprolol Diltiazem Monicor Aténolol Verapamil Trinitrine bisoprolol Ivabradine Procoralan
Les inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) Captopril / Elanapril / Lisinopril / Ramipril / Perindopril Attention à atteindre les posologies cibles Surveiller la fonction rénale et la kaliémie Toux sous IEC (ARAII) Systématique dans le post infarctus avec altération de la fonction VG, HTA, diabète, insuffisance rénale
5- Les gestes de revascularisation
La coronarographie est l étape préalable indispensable Centre hospitalier Universitaire de Rennes
CORONAROGRAPHIE
Le pontage aorto-coronaire Coronaire droite Tronc coronaire gauche
Greffons utilisables Veine saphène interne Artères thoraciques internes gauche et droite Artère radiale
Risque opératoire L infarctus myocardique post-opératoire 4% L AVC 1,5% L hémorragie postopératoire 1-3% La tamponnade 2-4% Drainage chirurgical en urgence, Echocardiographie systématique. Le décès opératoire 1-3,5%
Angioplastie coronaire (1) Angioplastie : technique Même installation / coronarographie Anesthésie locale et prémédication Même voie d abord artérielle Angioplastie au ballon presque toujours associée à la mise en place d une endoprothèse ou stent coronaire
1 4 2 5 3 6 Angioplastie coronaire
Centre hospitalier Universitaire de Rennes
1986 STEN T
Ballonnet en place
L ATC. L occlusion aigue ou subaigue Mécanismes : thrombus dissection artérielle Importance du traitement pharmacologique préventif : anticoagulant (pendant procédure) et antiagrégant (s) plaquettaire(s) (avant et après procédure) Stent +++ (traitement des dissections, optimisation du résultat immédiat)
L ATC. L infarctus du myocarde. Le pontage en urgence << 1 % -> <<1 / 1000. Mortalité < 1%. Complications locales au point de Ponction ++ (intérêt de l abord radial)
Durée de l association de deux anti-agrégants plaquettaires Stent non actif : 1 mois Stent «actif» : 6 mois à 1 an Si SCA : 9 mois à 1 an
Les stents actifs Drogue Polymère Stent (Acier, cobalt-chrome) Patients à «haut risque de resténose» - Diabétiques - Lésions longues - Artères de petit calibre
ATC ou PAC? Staff «pluri-disciplinaire»