DEMANDE DE DEROGATION POUR ENTREE HORS PERIODE LEGALE Application du code du travail : Art. L.6222-12, D.6222-19 et D.6222-20 PARTIE : à compléter par l employeur et l'apprenti Nom et prénom : Nom de l établissement : Activité : Adresse : Code postal : Commune : L EMPLOYEUR Téléphone fixe : Portable : Fax : Mél : MINISTERE DE L AGRICULTURE, DE L AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORET DIRECTION REGIONALE DE ALIMENTATION DE L AGRICULTURE ET DE LA FORET Nord Pas-de-Calais Picardie L APPRENTI Nom et, prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone fixe : Portable : Dernière formation suivie Diplôme obtenu : Date d obtention : Autre formation qualifiante : Année : Formation demandée Diplôme option et spécialité : Date de démarrage du cycle normal au CFA : Durée du contrat en mois : Date de début du contrat : Joindre : la lettre de motivation de l apprenti, copie diplôme, positionnement, calendrier, contrat apprentissage. Signature de l employeur (4) Signature de l apprenti(4) Signature de son représentant légal si apprenti mineur (4) (4) mention manuscrite «lu et approuvé» suivie de la signature 1/5
2 PARTIE : à compléter par le Directeur du CFA AVIS MOTIVE DU DIRECTEUR Je soussigné, Directeur du CFA : Site de : donne un avis : FAVORABLE DEFAVORABLE Cachet et signature du Directeur 3 PARTIE : à compléter par la DRAAF AVIS DE L INSPECTION DE L APPRENTISSAGE DECISION DU DRAAF FAVORABLE DEFAVORABLE Motif : DEROGATION ACCORDEE DEROGATION REFUSEE Motif : Le Chargé d Inspection de l Apprentissage Cachet et signature du DRAAF ***** Pièces à fournir avec la demande de dérogation pour une entrée hors période légale : 1 - Lettre de motivation de l apprenti 2 Copie du diplôme obtenu par l apprenti 3 - Copie du calendrier de l alternance de la formation 4 Copie du contrat de l apprentissage 5 Questionnaire de l orientation de l apprenti 6 Questionnaire de positionnement de l apprenti 2/5
Orientation de l apprenti Annexe 2 à joindre au dossier de demande de dérogation pour une orientation vers l apprentissage Je me présente Nom : Prénom : Age : Dans quelles matières vous sentez vous à l aise?. Dans quelles matières vous sentez vous en difficulté?. Mon orientation J ai choisi ma filière en : 1 er vœu 2 ème vœu 3 ème vœu Pourquoi?.. Quels étaient mes autres choix?... Comment avez vous découvert la filière professionnelle? - au collège, lycée. - dans des journées Portes Ouvertes, Forums. - dans la famille, les amis,.. - Pendant un stage, un travail, déjà apprenti. Mes expériences professionnelles Avez vous effectué des stages en entreprise? OUI NON Si oui, complétez le tableau : Entreprise Activité de l entreprise Durée du stage Taches réalisées Avez vous déjà travaillé? Pendant les vacances scolaires, le soir le week end..? Si oui, dans quel domaine?.... 3/5
2016 AE - CIA Mon projet professionnel Quel diplôme voulez vous préparer?.. Envisagez vous une poursuite d étude après l obtention de votre diplôme? OUI NON Si oui, précisez. Vers quel(s) emploi(s) souhaiteriez vous vous diriger?.. Qu est ce qui vous attire dans cet emploi?... Pouvez vous décrire quelles situations professionnelles de cet emploi? Avec qui pourrez vous être appelé à travailler? Dans quelles conditions? Quelles sont les difficultés du métier que vous envisagez? Quelles sont vos qualités pour exercer ce métier?. Quels sont vos freins?.. Pensez vous avoir toutes les informations nécessaires pour choisir ce métier? OUI NON Si non, quelles sont vos interrogations.. 4/5
Positionnement de l apprenti 2016 AE - CIA Annexe 3 à joindre au dossier de demande de dérogation Représentation des filières, des métiers et des parcours Positionnement de l apprenti Pas du tout Partiellement Totalement Cerne les activités Cerne les acteurs et les partenaires Cerne les environnements Cerne les contraintes Cerne les profils L élève est intéressé L élève est renseigné L élève est réaliste L élève argumente AVIS DE L EQUIPE PEDAGOGIQUE DE L ETABLISSEMENT D ACCUEIL : Sur sa motivation : Sur son niveau scolaire : Faite le Nom : Signature 5/5