TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION AUX OPIACES Dr Maroussia WILQUIN
AUX USA Dans les année 60, Dole Nyswander et Creek, Suivi au long cours, diminution des opiacés illicites, amélioration psychosociale Dans les années 70/80, diffusion en Australie, UE sauf France Diminution de la mortalité par OD, de la contamination virale, du cout médicosocial.
OBJECTIFS: Rester en vie Parvenir à l abstinence ou à un mode de consommation stable Stabiliser sa vie sociale Améliorer sa santé physique Diminuer son activité délictueuse
EN France Pensée psychanalytique dominante, Seule option: abstinence Secteur spécialisé peu médicalisé Auto-substitution par le Néocodion Substitution illégale par le Temgesic, Moscontin, Skénan
HISTORIQUE LA METHADONE: de 1975 à 1993 2 centres expérimentateurs à Paris (50 places) depuis 1994: extension des programmes, 250 CSST, 30000 patients traités primoprescription en CSST Depuis 2002 (rapport Kouchner): élargissement de la primoprescription aux services hospitaliers 2008:gelule
HISTORIQUE BHD: découverte en 1973, utilisée comme analgésique depuis 1984 (Temgesic), depuis 1995 à haut dosage (Subutex) indiqué comme TSO primoprescrition en ville On passe donc rapidement du tout «sevrage» à la toute «substitution» Concept de réduction des risques
SITUATION ACTUELLE Offre de soins reste inégale Instauration de la MMT toujours réservée aux centres, délégation en médecine de ville MMT: Ville 40493 + Hop 11137= 51630 BHD: Ville 103695 + Hop 4519= 107214 Suboxone: Ville 4813 + Hop 846 = 5659
INITIALISATIONS DES TSO Attendre l apparition de signes objectifs de sevrage Intérêt du score de Handelsman, comparatif médecin: patient
METHADONE Agoniste synthétique Stupéfiant Prescription < 14j Délivrance 7j Primoprescription en CSST ou service hospitalier Dépresseur respiratoire Induction lente AMM pendant la grossesse Chevauchement possible si mention Non injectable Flacons 5 /10 /20/ 40 /60mg Gélules après un an de tt stabilisé
METHADONE Analyse urinaire avant traitement? Information du patient 1 ère prescription < 40mg Réajustement par palier de 10mg, 3-4 jours Ordonnance sécurisée, prescription en toutes lettres, mention de la pharmacie Possibilité de délivrance quotidienne et prise en officine, ++ en début de traitement Après stabilisation de la posologie: 1Cs tous les 14j avec un BU
METHADONE Intérêts du suivi urinaire: Climat de transparence Reconnaissance objective des résultats Adaptation du traitement Prévention du risque d OD (autres SPA)
METHADONE Possibilité de méthadonémies au pic, résiduelle +++ si difficulté d adapter la posologie, TT associé, grossesse Fourchette thérapeutique: 200 à 400ng/ml
METHADONE INDICATION: traitement substitutif des paharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d une prise en charge médicale, sociale et psychologique chez des adultes et adolescents volontaires
METHADONE CONTRE-INDICATIONS: Age< 15 ans Insuffisance respiratoire grave Hypersensibilité à la méthadone TT concomiant par un agonisteantagoniste ou un antagoniste morphinique
METHADONE CI médicamenteuses strictes: Subutex, Nubain, Fortal, Revia, Nalorex Méd dépresseurs respiratoires: antih1, barbituriques, neuroleptiques, ADTC, carbamates, BZD, analgésiques morphiniques ( codéïne)
METHADONE Méd augmentant les concentrations plasmatiques: inhibiteurs enzymatiques: Ciflox, antirétroviraux, IRS, antisecrétoires Méd diminuant les concentrations plasmatiques: inducteurs enzymatiques: Tégrétol, barbi, antirétroviraux, Rifampicine Alcool, prise aigue/chronique
METHADONE Effets indésirables: allongement du QTc, risque de TRV hypersudation, constipation, troubles du sommeil, variations de poids, troubles de la sexualité, troubles du sommeil, vertiges, nausées, vomissements, surdosage, sous-dosage Dose léthale chez les naïfs: 1mg/kg
METHADONE Surveillance ECG, bio, sérologies Possibilité de relai MT Ordonnance de délégation par primoprescripteur Valable à vie Le MT peut changer la posologie, arrêter le TT
METHADONE Depuis avril 2008: forme gélule sur le marché Avantages: facilité de transport, pas de sucre, pas d alcool Risque: trafic Non injectable ( gélifiant)
BHD Agoniste-antagoniste semi-synthétique Liste 1 Prescription < 28j Délivrance 7j ou plus Prescription direct MT Peu d effet respiratoire Induction rapide AMM pendant la grossesse Injectable Cps sublingaux 0,4/ 2 / 8 mg pour le princeps, autres dosages pour les génériques
BHD BU non obligatoire mais conseillée Début à 2 ou 4mg, augmentation tous les 2/3 jours par paliers de 2mg Stabilisation de 4 à 16mg/j Ordonnance sécurisée Pharmacien obligatoire ( avril 2008) 28 j possibles Délivrance pluri hebdomadaire
BHD Suivi urinaire non obligatoire, pas de dosage en pratique Mêmes indications que la méthadone
BHD Contre-indications: insuffisance hépatique, insuffisance respiratoire sévère, intoxication alcoolique aigue, DT, association à un agoniste opiacé
BHD Effets secondaires: constipation, asthénie, nausées, sueurs, sécheresse de la bouche, hypotension orthostatique, difficulté de prise, attention alcool, BZD..
BHD Suboxone, association avec un antagoniste opiacé (naloxone), diminution des pratiques d injection (naloxone inactive par voie orale) Peu de prescriptions CI chez la femme enceinte Stigmatisation?
BHD CI médicamenteuses: dérivés de la codéine pholcodine morphiniques nalbuphine pentazocine
AUTRES MOLECULES LAAM, 3 fois: semaine Héroïne médicalisée Morphine (moscontin ) Codéine
ARRET DES TSO Pourquoi arrêter un traitement qui marche? TT court 5 ans, moyen 5 à 10 ans, long>10 ans Importance de la durée de la consommation, de la quantité, des polyconsommations, des comorbidités, de l état clinique, de l insertion socio-professionnelle Travail sur la motivation à l arrêt++ A la demande réelle de qui? Toujours lent, plusieurs mois ou années
INDICATIONS PREFERENTIELLES AMM identiques Mise à disposition et offres de soins diférents Esprit de la Loi Pas de profil type BHD en 1 ère intention? AMM Suboxone
INDICATIONS PREFERENTIELLES DE LA METHADONE ATCD lourds de toxicomanie: polyconsommations, dépendances sévères Désinsertion sociale majeure Comorbidités psychiatriques, troubles graves de la personnalité Comorbidités somatiques, infectieuses Mésusage ou échec de la BHD Recherche d un climat morphinique Compulsion à l injection Nécessité d un cadre
IMPACT DES TSO Réduction de la mortalité: les UD meurent 4 à 8 fois moins sous TSO en France: 3500 vies sauvées en 7 ans Diminution de la consommation d héroine Diminution de la transmission virale: VIH, VHC (méthadone++, diminution des patiques d injection) Amélioration de l accès aux soins: plus de 150000 UD en soins Amélioration de la qualité de vie et de la situation sociale Diminution des incarcérations, du cout social des drogues (1$ investi=4$économisés)