Merci de renvoyer le dossier complet.

Cadre réservé à nos services Nom du salarié Reçu le N dossier N adhérent Montant du prêt Observation(s) Demande de prêt Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. Bénéficiaires : Les salariés des entreprises du secteur privé non agricole de 10 salariés et plus. Dispositions relatives au cumul de prêts : Le demandeur ayant déjà obtenu un prêt travaux peut présenter une nouvelle demande de prêt travaux s il est à jour de ses engagements ; dans ce cas le capital restant dû au titre du ou des prêts antérieurement alloués, cumulé avec le montant de la nouvelle aide, ne peut excéder le plafond réglementaire en vigueur. Conditions d octroi : Le prêt est soumis à des plafonds de ressources. Le logement doit constituer la résidence principale du bénéficiaire. Le prêt est cumulable avec un prêt accession sur une même opération. Merci de renvoyer le dossier complet.

Identité Demandeur(s) Emprunteur Co-emprunteur (conjoint ou concubin/coacquéreur) Civilité Mme M. Mme M. Nom Nom de jeune fille Prénom(s) Date de naissance / / / / Lieu de naissance Dép t : Dép t : Nationalité Adresse actuelle N de téléphone Adresse e-mail Employeur Nom de l employeur Fixe : Fixe : Mobile : Mobile : Adresse actuelle Profession Type de contrat CDI CDD Autre : CDI CDD Autre : Date d embauche / / / / Situation de famille Situation familiale Célibataire Marié(e) Union libre Pacsé (e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf (ve) Nombre d enfants à charge Age(s) : Autre(s) personne à charge (au sens fiscal du terme) Lien de parenté : Situation actuelle Locataire "privé" Locataire HLM Hébergé(e) Propriétaire Loyers ou mensualités : A.P.L. / A.L. : Opération à financer Adresse Zone géographique (réservé au service) A B1 B2 C Age du logement Type de travaux à réaliser ans Amélioration de la performance énergétique. Travaux d amélioration, d entretien, de revêtement de surface (arrêté du 30/12/1987-PALULOS) Agrandissement, surélévation. Travaux portants sur des logements à caractère indigne. Amélioration ouvrant droit à une subvention de l ANAH. Adaptation du logement aux personnes handicapées. Prêt pour copropriété dégradée. Réhabilitation de logement suite à une catastrophe naturelle.

Situation financière du ménage Ressources actuelles du ménage (revenus mensuels nets moyens) Réservé au service Emprunteur Co-emprunteur Emprunteur Co-emprunteur Salaire net (primes, 13ème mois inclus) Nombre de mois de salaire Prestations familiales Allocation logement Pension alimentaire reçue + + + + Pension alimentaire versée - - - - Autre(s) ressource(s) : Nature : TOTAL DES REVENUS = Autre(s) prêt(s) en cours n avoir aucun crédit en cours, de quelque nature que ce soit, dans un autre établissement. Le(s) emprunteur(s) déclare(nt) sur l honneur : avoir actuellement en cours les crédits suivants TOUS LES PRETS SONT A MENTIONNER : Organisme(s) prêteur(s) Objet (crédits immobilier, consommation, personnel etc..) Capital restant dû Mensualité(s) (assurances comprises) Date de fin de prêt Devenir du crédit / / Soldé Conservé / / Soldé Conservé / / Soldé Conservé / / Soldé Conservé / / Soldé Conservé TOTAL DES CHARGES MENSUELLES = Montant des travaux Financement de l opération Financement Devis n 1.. Devis n 2.. Devis n 3.. Apport personnel Emprunts/Subventions (obtenus ou en cours) Durée Montant Prêt travaux "CIL Méditerranée" Prêt bancaire Prêt Epargne Logement Eco-prêt ou autre COUT TOTAL = TOTAL = Règlement de l opération Règlement des fonds à : l emprunteur au professionnel au syndic Date souhaitée de règlement : Réservé au service Remboursement total mensuel brut : 1 er montant : Ordre : APL mensuelle (à déduire) : Remboursement total mensuel net : 2 ème montant : Ordre : Taux d effort : % Quotient familial : 3 ème montant : Ordre :

Assurance Le Prêt Travaux peut être garanti par une assurance souscrite par l emprunteur qui couvre le décès, la perte totale et irréversible de l autonomie (PTIA) et /ou l incapacité de travail (IT). (Voir la fiche d information Assurance ci-jointe). Nous souhaitons nous assurer et précisons nos choix en cochant les cases ci-dessous : Quotité garantie (à choisir) DECES/PTIA/IT DECES/PTIA (artisan, profession libérale ou sans activité) Perte d emploi 100 % emprunteur 50 % Emprunteur et 50 % Co-emprunteur 100 % Emprunteur et 100 % Co-emprunteur Nous ne souhaitons pas nous assurer, et attestons avoir bien noté les conséquences de notre décision, à savoir, qu en cas de maladie ou de décès, les échéances ne seront pas prises en charge et seront réglées par le conjoint ou les héritiers. Nom/prénom de l emprunteur Nom/prénom du co-emprunteur Demeurant à Attestation sur l honneur (à signer impérativement) Je certifie/nous certifions l exactitude des renseignements donnés dans cette demande de prêt, notamment sur l apport personnel constitué de deniers propres et sur les autres prêts ou charges en cours, déclarés. Toute fausse déclaration entraînera immédiatement, soit l annulation du dossier, soit le remboursement des sommes prêtées. J atteste/nous attestons sur l honneur : 1. que les travaux seront réalisés dans un logement utilisé ou destiné à être utilisé comme résidence principale. 2. ne pas avoir déposé une autre demande de Prêt travaux auprès d un autre C.I.L. ou établissement financier pour financer les travaux objet de cette demande de prêt. 3. ne pas avoir déposé de dossier auprès de la Commission de surendettement de la Banque de France en vue de l élaboration d un plan de redressement ou ne pas bénéficier d un tel plan au moment de la présente demande de Prêt Travaux. Fait à : Signature de l emprunteur précédée de la mention "lu et approuvé" Le : / / Signature du Co-emprunteur précédée de la mention "lu et approuvé" Les étapes de traitement de votre dossier Dès la réception de votre dossier complété, avec toutes les pièces justificatives, il sera étudié et une offre de prêt vous sera adressée. L offre de prêt signée devra nous être renvoyée comme indiqué sur l offre. Le versement des fonds se fera : - par chèque ou par virement bancaire à l entreprise ayant effectué les travaux ou à l emprunteur sur présentation d une facture acquittée de moins de trois mois. Nous attirons votre attention sur le fait que nous pourrons, au cours de l étude de votre dossier, être amenés à vous demander des renseignements ou pièces justificatives complémentaires. À lire attentivement : Loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, informatique, fichiers et libertés : Les informations recueillies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l instruction de votre dossier et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l ANPEEC (organisme de contrôle des CIL) et à l UESL (Fédération des CIL). Vous disposez d un droit d accès et de rectification auprès de l Organisme où vous avez souscrit le dossier et vous avez le droit de vous opposer sans frais à l'utilisation de ces données personnelles à des fins de prospection.

A faire remplir par le professionnel réalisant les travaux (uniquement pour les travaux de performances énergétiques) A remplir par les entreprises réalisant les travaux, et le cas échéant, par le syndic de copropriété pour le coût revenant au logement. En signant le présent document, l entreprise certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d éligibilité prévus par l arrêté du 30 mars 2009 nor : DEVU0903668A. Je soussigné(e) : certifie sur l honneur que les travaux prévus respectent les critères d éligibilité prévus par l arrêté du 30 mars 2009 n NOR DEVU0903668A. NOM de l entreprise : N RM, RCS ou SIREN : Mention de l assurance : Fait à : le : Cachet de l entreprise Isolation thermique performante des toitures Isolation des combles perdus ou aménagés Isolation de toiture terrasse Isolation thermique performante des murs donnant sur l extérieur Isolation des murs Isolation thermique performante des parois vitrées et portes donnant sur l extérieur Pose de fenêtres Pose de fenêtres et de volets Pose d une seconde fenêtre devant une fenêtre existante (doubles fenêtres) Systèmes de chauffage, le cas échéant associés à des systèmes de ventilation économiques et performants, ou de production d eau chaude sanitaire performants Pose d une chaudière à condensation et d un programmateur de chauffage Pose d une chaudière basse température et d un programmateur de chauffage Pose d une pompe à chaleur et d un programmateur de chauffage Équipements de chauffage utilisant une source d énergie renouvelable Pose d une chaudière à bois Pose d un système de chauffage par poêles à bois, foyers fermés ou inserts Équipements de production d eau chaude utilisant une source d énergie renouvelable Installation d un système de production d eau chaude sanitaire solaire avec capteurs certifiés CSTBât ou SOLAR KEYMARK ou équivalent COUT TOTAL REVENANT AU LOGEMENT EN EUROS TTC =

Liste des pièces à joindre à une demande de prêt Travaux (Fournir les photocopies demandées pour chacun des emprunteurs) Carte Nationale d identité (si pas d enfant à charge) ou carte de séjour (recto/verso) ou livret de famille complet (avec les pages enfants). Jugement de divorce ou convention provisoire, s il y a lieu. Avis d imposition de l année N-2 (toutes les pages recto-verso) Dernier bulletin de salaire et bulletin de salaire du mois de décembre de l année écoulée. Si la date d embauche n est pas précisée sur le bulletin de salaire ou si l ancienneté est inférieure à 2 ans, attestation d emploi ci-jointe. Le(s) devis détaillés, pose et fourniture, des entreprises réalisant les travaux. Les originaux des factures datant de moins de 3 mois seront nécessaires pour débloquer les fonds. Un relevé d identité bancaire original Si le co emprunteur a une activité indépendante : les 2 derniers bilans, comptes d exploitations Si autres ressources : pension alimentaire (reçue ou versée), retraite, allocation familiale, allocation logement, APL, Allocation pour adulte handicapé : tout justificatif précisant le montant des ressources. Si vous êtes propriétaire : dernière taxe foncière ou, à défaut, titre de propriété ou attestation notariée. Si vous êtes locataire : copie du bail ou dernière quittance de loyer et autorisation du bailleur d effectuer des travaux. Si vous souhaitez vous assurer : documents d assurance. Si le prêt travaux que vous sollicitez est supérieur à 6000 : le dernier mois de relevé(s) de compte(s) bancaire(s) ou postaux POUR LES TRAVAUX DE PERFORMANCE ENERGETIQUE (logement achevé avant le 01/01/1990) : Le formulaire ci-joint à faire remplir par le professionnel réalisant les travaux. POUR LES PROPRIETAIRES OCCUPANT BENEFICIANT (ou sollicitant) UNE SUBVENTION DE L ANAH : Le courrier d accord mentionnant le montant de l aide POUR LES LOGEMENTS INSALUBRES : Le courrier d accord de l ANAH mentionnant le montant de l aide POUR LES TRAVAUX D AGRANDISSEMENT : L arrêté du permis d extension du bien, POUR LES COPROPRIETES DEGRADEES ou REHABILITATION DE LOGEMENT SUITE A UNE CATASTROPHE NATURELLE : Plan de sauvegarde déclarant la copropriété dégradée ou Décret de catastrophe naturelle de la zone d habitation. POUR LES TRAVAUX D ADAPTATION DU LOGEMENT DE PERSONNES HANDICAPEES : Photocopie de l avis préalable d un organisme spécialisé (AFM, APF, CICAT, CNPSAA, etc.). Le CIL Méditerranée se réserve la possibilité de demander des pièces complémentaires pour l étude de votre dossier

Attestation d emploi de l emprunteur Important : un seul Prêt Travaux est accordé par opération et par ménage par le Cil Méditerranée ou un autre CIL EMPLOYEUR Mme Mlle M. agissant en qualité de : représentant l établissement : ayant son siège sis à : Adresse complète : Code postal : Ville : Renseignements concernant le salarié : Civilité : Mme Mlle M. Nom : Prénom(s) : Date d entrée dans l établissement : Salaire mensuel net : Prime : Oui Non Montant : 13 ème mois : Oui Non Montant : si plus 13 ème mois, veuillez préciser : Type de contrat Déterminé Indéterminé Fonction : Il est convenu que le prêt demandé ne pourra être accordé par le Cil Méditerranée que si l opération entre dans le cadre de la réglementation et si l emprunteur respecte les critères de solvabilité en usage. Fait à : Le : Cachet de la société et signature du représentant de l entreprise À lire attentivement : Loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, informatique, fichiers et libertés : Les informations recueillies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l instruction de votre dossier et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l ANPEEC et à Action Logement

T ravaux finanç a bl es (y compris propriétaires occupants dans copropriétés dégradées) Dépenses d amélioration visées à l arrêté du 30 décembre 1987 (PALULOS) annexes I (A et B) II et III (A et B) Annexe I A - NORMES MINIMALES D HABITABILITE 1. Normes générales relatives à la sécurité, à la salubrité et à l équipement de l immeuble 1.1. Etanchéité 1.2. Parties communes 1.3. Canalisations 2. Normes relatives à la sécurité, à la salubrité et à l équipement des logements ou des pièces isolées 2.1. Normes dimensionnelles 2.2. Ouvertures et ventilation 2.3. Installation de la cuisine ou du coin cuisine 2.4. Installation du gaz et de l électricité 2.5. Equipement sanitaire 2.6. Chauffage B - TRAVAUX PRIORITAIRES SUR LE BATIMENT Reprise de malfaçons flagrantes, amélioration de l étanchéité des toitures et des façades. Restructuration de logements. Modification des volumes bâtis (création d ouvertures, balcons, loggias, addition de constructions). Annexe II : TRAVAUX DESTINES A ECONOMISER L ENERGIE DANS LES LOGEMENTS Amélioration du rendement de chauffage. Comptage et équilibrage de chauffage. Régulation du chauffage. Recours aux énergies nouvelles ou insuffisamment exploitées et aux techniques nouvelles. Amélioration de l isolation thermique du bâtiment. Annexe III : A TRAVAUX D AMELIORATION DE L HABITAT ET DE LA VIE QUOTIDIENNE Travaux et installations visant à réduire les dépenses de consommation d énergie et d eau y compris les matériels de comptage, et ceux visant à réduire les dépenses d entretien et d exploitation des différents éléments d usage commun des immeubles. Travaux destinés au renforcement de la sécurité des biens et des personnes dans les immeubles et leurs parties communes intérieures et extérieures, notamment ceux relatifs aux accès, à la protection des parties inférieures des immeubles, à la sécurité des ascenseurs et à la sécurité dans les parties d immeubles en sous-sol. Travaux et aménagements nécessaires à l amélioration de la vie quotidienne dans les ensembles immobiliers, notamment : Décoration et amélioration des parties communes intérieures et extérieures des immeubles, de leurs façades et halls d entrée, installation de panneaux signalétiques. Aménagements nécessaires aux télécommunications. Création ou aménagement d espaces verts ou minéraux, d aires de jeux, d espaces semi collectifs. Aménagement de la circulation piétonne ou automobile et des aires de stationnement. Création ou aménagement de locaux collectifs résidentiels. Travaux de renforcement des portes d entrée des logements. Travaux destinés à l amélioration du confort dans les logements, notamment : Création de chauffage central individuel ou collectif et d installations de distribution d eau chaude. Amélioration ou complément des équipements de confort. Amélioration du confort acoustique dans les logements. B PRINCIPAUX TRAVAUX D ACCESSIBILITE ET D ADAPTATION DU LOGEMENT AUX PERSONNES HANDICAPEES PHYSIQUES, AUX PERSONNES AGEES OU A MOBILITE REDUITE Compte tenu de l intérêt porté à cette catégorie de personnes et des aménagements spécifiques qui peuvent être nécessaires à tel ou tel type de personnes handicapées, cette liste ne doit pas être considérée comme limitative. La plus grande attention doit être portée aux aménagements demandés par les personnes handicapées physiques, personnes âgées ou à mobilité réduite. Travaux d accessibilité et d adaptation du logement : Elargissement de la porte d entrée, des portes intérieures du logement, des portes d accès aux balcons, terrasses, loggias et jardins. Construction d une rampe. Suppression de marches, de seuils et de ressauts. Suppression ou modification de murs, cloisons et placards. Modification de l aménagement et de l équipement des pièces d eau (cuisine, WC, bains, douche, buanderie, etc.) : évier, lavabo, baignoire, douche, WC, placards, etc Amélioration des revêtements de sol. Installation de mains courantes, barres d appui, poignées de rappel de portes, protection de murs et de portes. Modification de la robinetterie, des divers systèmes de fermeture, d ouverture ou des systèmes de commande des installations électriques, d eau, de gaz et de chauffage. Modification des volets et fenêtres. Alerte à distance (équipement et branchement). Dépenses d entretien et de revêtement de surfaces visées par l instruction fiscale du 8 juin Dépenses d entretien éligibles : Le remplacement isolé de portes, fenêtres, volets ou persiennes du logement. Le remplacement d éléments isolés de l installation sanitaire (lavabo, baignoire, douche, évier, robinet ) ou d une installation de chauffage (radiateurs notamment). La réfection partielle de l installation électrique ou de gaz. Le simple grattage des façades pour faire disparaître des graffitis. Les opérations de recherche et d analyse de nocivité de l amiante ou du plomb. Les opérations de diagnostic thermique ou acoustique. Dépenses de revêtement de surfaces : Il s agit des dépenses consécutives à la réalisation de travaux de dépose et de pose de revêtements muraux, de plafonds ou de sols (peintures, papiers peints, carreaux, crépis, lambris, moquettes, parquets, carrelages ) TRAVAUX DE PERFORMANCE ENERGETIQUE Isolation de la toiture. Isolation des murs donnant sur l extérieur. Remplacement des fenêtres, portes fenêtres et portes donnant sur l extérieur. Installation ou remplacement d un système de chauffage (associer le cas échéant à un système de ventilation performant) ou d une production d eau chaude sanitaire (ECS). Installation d une production d eau chaude sanitaire utilisant une source d énergie renouvelable. Installation d un système de chauffage utilisant une source d énergie renouvelable.

Où retourner votre dossier? AIX-EN-PROVENCE 26, route de Galice - 13090 Aix-en-Provence - Tél. : 04 42 93 35 73 AJACCIO Hôtel Consulaire - Quai l Herminier - B.P. 253-20180 Ajaccio Cedex 01 Tél. : 04 95 51 78 31-04 95 51 78 33 AVIGNON 4 6 avenue de la reine jeanne - BP 51013-84 096 Avignon Cedex 9 Tél : 04 90 82 37 90 - BASTIA Hôtel Consulaire - Nouveau Port - 20293 Bastia Cedex - Tél. : 04 95 54 44 44 DIGNE-LES-BAINS 60, boulevard Gassendi 04000 Digne-les-Bains - Tél. : 04 92 30 80 93 FOS-SUR-MER 2, place Raimu - Le Mazet 13270 Fos-sur-Mer - Tél. : 04 42 11 34 51 FRÉJUS 285, avenue de Verdun - 83600 Fréjus - Tél. : 04 94 52 77 06 GRASSE Mas de Rastigny D -1, Square de Rastigny B.P. 42080-06131 Grasse - Tél. : 04 93 36 13 65 LA GARDE 60, rue Jean-Baptiste Clément - B.P. 30118-83954 La Garde Cedex - Tél. : 04 94 08 80 44 MANOSQUE 16, avenue Jean Giono - Les Hauts du Parc - 04100 Manosque - Tél. : 04 92 87 72 41 9173 rue Berthelot - Zone Saint Joseph - 04100 Manosque - Tél. : 04 92 72 31 52 MARSEILLE 2, Place de la Préfecture - 13291 Marseille Cedex 6 - Tél. : 04 91 13 91 06 MONTPELLIER 2595, bd Paul Valery rés. Estanove - bât c - CS 80023-34077 Montpellier cedex 3 Tél. : 04 99 51 29 83 NICE 53, bd René Cassin - B.P. 3268-06205 Nice Cedex 3 - Tél. : 04 93 18 23 23 NÎMES 47, avenue Jean Jaurès - 30900 Nîmes - Tél. : 04 66 36 63 23