Les CHADAUX D EGLETONS DOSSIER D ADMISSION -FJT- Madame Monsieur NOM : Prénom : Date de naissance : Tél : Mail : photo LOGT N Date d entrée Date de sortie Type de séjour 1 er séjour /../.. /../.. moins d une semaine moins d un mois 2 ème séjour /../.. /../.. plus Cadre réservé au FJT Evaluation sociale : oui non Suivi social : oui non Accueil fait par : Responsabilité civile : Référence Date d échéance / / Demande d APL Oui Revenu net mensuel : Demande CIL Oui N allocataire :.code :.. N identifiant :.code :.. Montant du dépôt de garantie : Chèque Esp Réglé le : par le résident CIL un tiers Type de résident Résident standard Autre 1
Civilité Situation familiale Célibataire Divorcé Marié(e) Pacsé(e) Veuf (ve) Autre Né le / / à dépt Nationalité Téléphone / / / / Téléphone mobile / / / / Email Adresse de facturation Utiliser l adresse de l établissement Oui Si non adresse de facturation Code Postal / / / / / / Localité Personne à prévenir Nom Prénom Adresse Code Postal / / / / / / Localité Pays Lien de parenté Téléphone Professionnel Cat socio-prof. Apprenti Demandeur d emploi Etudiant Lycée Professionnel Lycée technique Lycéen Salarié(e)/employé(e) Stagiaire Stagiaire professionnel Autre Profession _ Secteur d activité Administration Agriculture Artisanat Automobile BTP Banque, Assurance Coiffure, Esthétiq Comptabilité Immobilier Industrie, Product Informatique Mode, Textile, Habillement Restauration Santé Service aux personnes Transport Social renseigné Sans activité Autre, précisez Temps plein Temps partiel CDI CDD Intérim Autre, précisez Nature des ressources : Aucune Liées à l activité Provenant d un tiers privé Relevant de l aide à la personne renseigné Enfants à charge du résident Nombre d enfants, dont à charge, dont restés au pays 2
Sécurité Sociale Régime CMU MSA Sécurité Sociale Autre, précisez Numéro / / / / / / / / Coordonnées bancaires Paiement par prélèvement Oui Coordonnées / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Etablissement Guichet Compte Clé Domiciliation : Véhicule Marque / Type Immatriculation Facturation à un Tiers Facturé à Oui Origine résidentielle Commune du FJT Commune limitrophe au FJT Autre département de la région Autre Région métropolitaine DOM/TOM Union Européenne Autres Pays Habitation antérieure Logement autonome En foyer Chez les parents Chez un membre de la famille Chez des amis Autre structure d hébergement Sans logement Motivations d entrée Pour occuper un emploi Pour des études Pour un stage de formation professionnelle Rupture familiale Principale raison d un logement FJT Habiter avec d autre jeunes Plus pratique Pas d autre solution Envoyé par un Tiers (ASE ) renseigné Niveau de fin de scolarité Institutions spécialisées (IMP, CAT ) Niveau 5 général (brevet des collèges, diplôme ou niveau) Niveau 4 (BAC) Niveau 6 (école primaire) Niveau 5 technique (CAP, BEP) Niveau 3 (DEUG, BTS, DESS ) 3
Situation professionnelle des parents Père Mère Agriculteur Artisan, commerçant, chef d entreprise Cadre, profession libérale Fonctionnaire, agent de maîtrise, technicien Employé(e) Ouvrier Retraité Chômeur Sans activité Décédé, Inconnu Nombre de frères : Nombre de sœurs : Pratiques personnelles et Centres d Intérêts Pratiquez-vous une ou plusieurs activités Oui Si oui, lesquelles : Attentes éventuelles : Comment avez-vous connu la Résidence? Je déclare avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement et en accepte les clauses. Le Signature du résident Précédée de la mention «lu et approuvé» le Maire Président du CCAS Charles FERRE 4
Les CHADAUX D EGLETONS Cadre réservé aux mineurs Je soussigné(e), (Nom et prénom) : Demeurant à Agissant en qualité de (père, mère, tuteur) M engage à faire le nécessaire pour qu il/elle respecte le règlement de fonctionnement et que les frais d hébergement soient payés régulièrement. En cas d urgence, j autorise le personnel en place à prendre toutes les mesures concernant la santé de mon fils (fille) : Oui Préférences : médecin généraliste, médecin spécialiste, clinique, hôpital. Egletons, le Signature des parents ou tuteurs précédée de la mention «lu et approuvé» 5