Principes de la ventilation mécanique en néonatologie Pr. K. MENIF - Pr. M.DOUAGI Service de réanimation pédiatrique polyvalente - Hôpital d enfants de Tunis Service de néonatologie-hôpital militaire de Tunis
Objectifs de la ventilation mécanique Améliorer les échanges gazeux: Amélioration de l oxygénation vasculaire Augmentation de l élimination du CO2 Diminuer le travail respiratoire: Diminuer la consommation d O2 liée à la respiration spontanée Diminuer la fatigue respiratoire Assurer une expansion pulmonaire adaptée
Rappels physiologiques
Relation pression/volume en ventilation mécanique
Compliance- Résistances Compliance C= V/ P VN: 1-2 ml/cmh2o/kg Les curares diminuent la Compliance Résistance: SIT et voies aériennes NN intubé par SIT 3mm: 20 cmh20/l/s NN en VS:2,7-4 cmh2o/l/s
Constante de temps Constante de tps: CxR Tps nécessaire pour que la Pression Alvéolaire atteigne 63% de la pression des VA proximales Tps expiratoire > tps inspiratoire
Oxygénation
Cycle de ventilation mécanique
Oxygénation Comment augmenter la pression moyenne?
Oxygénation
Elimination du CO2 VM = FR x (VT-VD)
Elimination du CO2
Interdépendance des paramètres d élimination du CO2 et de l oxygénation
Conséquences hémodynamiques de la ventilation mécanique La VM en pression positive est anti physiologique: Diminution du retour veineux Augmentation de la post charge du VD Trouble de la compliance du VG Diminution de la post charge du VG
La clé d une ventilation mécanique adaptée Regarder le thorax et l abdomen se soulever
Modes de ventilation mécanique conventionnelle Ventilation contrôlée (VC) Ventilation contrôlée intermittente (VCI) Ventilation assistée contrôlée (VAC) Ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI)
Aide inspiratoire
Respirateurs néonataux Débit continu fixe tout au long du cycle
Circuits de ventilation en réanimation néonatale
Système d humidificationréchauffement des gaz inspirés
Courbes de pression-débit-volume
Boucle pression-volume
Temps inspiratoire Temps inspiratoire normal Temps inspiratoire court
Temps inspiratoire Temps inspiratoire normal Temps inspiratoire long
Rôle d un Ti ou Te court
Détection des Fuites
Boucle pression-volume Aspect normal Surdistension
Approche pratique (1) Augmentation de la pression d insufflation: Amélioration de l oxygénation par augmentation de la pression moyenne Élimination du CO2 par augmentation du VT Risque de volotraumatisme: pneumothorax et DBP Intérêt de noter cliniquement l expansion du thorax Réduire la pression d insufflation après administration de surfactant
Approche pratique (2) PEP: Améliore V/Q par augmentation de la pression moyenne PEP très élevée peut altérer l oxygénation: Diminution du retour veineux,qc, DO2 Diminution de la perfusion pulmonaire par augmentation des résistances vasculaires Diminution du VT et augmentation de la PaCO2
Approche pratique (3) Fréquence respiratoire: VM = FR x VT Augmentation de la FR : baisse de la PaCO2 Baisse de la FR : augmentation de la PaCO2 FR très élevée: Risque de piégeage car Te court : baisse de la compliance Risque de baisser le VT car TI court
Approche pratique (4) Balance entre FiO2 et Pression moyenne Toxicité de l O2 : rétinopathie du prématuré, DBP Risque de pneumothorax avec des pressions d insufflation élevées
Stratégie ventilatoire Maladie des membranes hyalines: Utiliser la pression d insufflation qui permet un VT efficace (3-6ml/Kg) PEP:4-5 cmh2o Tolérer une PaCO2 entre 45-60 mmhg Hypertension artérielle pulmonaire Assurer une bonne oxygénation:pao2: 80-100 mmhg (FiO2; Pmax; PEP; NOi) ph:7,45-7,55 (FR; Pmax)
Pièges à éviter Se fier aux données recueillies par le moniteur et le respirateur pour interpréter une aggravation respiratoire brutale plutôt qu à l examen clinique du nouveau-né Méconnaître une défaillance du respirateur ou du circuit à l origine d une dégradation de l état respiratoire du nouveau-né Utiliser un nouveau mode de VM sans en comprendre les modalités de fonctionnement Différer le sevrage de la VM intérêt d une évaluation quotidienne