SIGNES ECG DES TACHYCARDIES SUPRA VENTRICULAIRES. CAS PARTICULIER DU SYNDROME DE WOLFF- PARKINSON-WHITE. Marie-Claude LEMPEREUR de GUERNY Urgences/SMUR Poissy novembre 2011-avril 2012
APPEL EN SMUR POUR UNE TACHYARYTHMIE CHEZ UN JEUNE DE 17 ANS... HDM: En cours de sport, palpitations associées à une sensation de malaise. Pas de douleur thoracique. Consulte son médecin traitant qui appelle le SAMU. ANA: FC=160/min. TA=130/70 aux 2 bras. pas de signe de détresse respiratoire. SaO2=100%. pas de signe de choc. conscient et orienté. Glasgow=15. Examen clinique: pas de signe d insuffisance cardiaque.
ECG À L ARRIVÉE
Onde delta Suspicion d un syndrome de Wolff-Parkinson-White. => Transfert en USIC à Parly II Suspicion d un syndrome de Wolff-Parkinson-White => Transfert en USIC à Parly II
Signes ECG des tachycardies supra ventriculaires
I. Tachycardies atriales QRS réguliers et fins Ondes P Retour à la ligne iso-électrique Tachycardie atriale monomorphe avec conduction AV=2/1, FC= 100-260 bpm
Ondes F «en dents de scie», pas de retour à la ligne iso-électrique QRS réguliers et fins Flutter de conduction atrio-ventriculaire 3/1, FC=250-350 bpm
QRS irréguliers et fins Trémulation de la ligne iso-électrique Fibrillation auriculaire FC~400 bpm
II. TACHYCARDIES JONCTIONNELLES 1. Dualité nodale: 1 voie de conduction lente et 1 voie de conduction rapide. Dépolarisation des oreillettes et ventricules simultanée. 2. Existence d un faisceau accessoire, classiquement faisceau de Kent de conduction rapide et de période réfractaire longue: - Sens rétrograde = conduction orthodromique - Sens antérograde =conduction antidromique
Ondes P masquées dans les complexes QRS pseudo onde S en DII, avf Conduction P/QRS=1/1 Tachycardie de Bouveret, FC=240 bpm
TJ orthodromique. FC=150-250 bpm Signes ECG évocateurs: - pas de pré excitation, - QRS fins, - ondes P visibles après les QRS et neg en DII, DIII, avf - P -QRS>QRS-P - Parfois: BB ralentisseur de tachycardie si homolatéral au faisceau de Kent
Tachycardie jonctionnelle antidromique: «super wolff», FC=200-50 bpm QRS larges Pré excitation maximale Autre signe: - onde P rarement visible et P -QRS<QRS-P - ST déformés
. Syndrome de Wolff- Parkinson- White
Décrit en 1930 par Wolff, Parkinson et White. ECG de repos: PR court, onde delta et QRS large 3 types: pré excitation permanente (A), pré excitation alterne (B), pré excitation cachée.
Tachycardies associées au syndrome de Wolff Parkinson White: - Tachycardie jonctionnelles à conduction orthodromiques +++ - Tachycardies jonctionnelles de conduction antidromiques (super Wolff) (5-10%) - Fibrillation auriculaire (10-20%) - Flutter (5%) Autres Troubles du rythme associés: TV, FV.! Risque de FV et de mort subite si FA ou flutter et existence d une voie accessoire très perméable. Importance d une exploration électro physiologique endocavitaire pour rechercher: - Une conduction rapide via le faisceau de Kent lors d une stimulation atriale - le déclenchement d une FA soutenue avec RR<0.25s
QRS rapides et larges alternant avec des QRS fins FA conduite par une voie accessoire
TRAITEMENT D UNE TACHYCARDIE SUR SYNDROME DE WPW 1. En cas de TJ: - Manœuvres vagales (Valsalva, massage du sinus sino-carotidien, ROC ) - En l absence de QRS larges et sous contrôle ECG: Striadyne. - Si échec: antiarythmique de classe Ic ou Ia (flécaine, propafenone) en IV ou PO - CEE si mauvaise tolérance hémodynamique ou échec des traitements - CI des bétabloquants et inhibiteurs calciques si TJ antidromique 2. En cas de FA: - Soit amiodarone en IVSE - Soit antiarythmique de classe I en IV ou Ibutilide - CEE si mauvaise tolérance hémodynamique ou échec des traitements - CI des bétabloquants, digitaliques, verapamil, diltiazem par voie IV.
Recommandations nord-américaines et européennes pour la conduite à tenir en cas de fibrillation auriculaire (FA) avec préexcitation ventriculaire Classe I (1) Ablation de la voie accessoire chez les patients symptomatiques avec FA et WPW, particulièrement ceux avec syncope due à une fréquence cardiaque rapide et ceux avec période réfractaire courte de la voie accessoire (niveau d'évidence : B) (2) Cardioversion électrique immédiate pour prévenir la fibrillation ventriculaire chez les patients avec WPW chez lesquels une FA survient avec réponse ventriculaire rapide associée à une instabilité hémodynamique (niveau d'évidence : B) (3) Procaïnamide ou ibutilide intraveineux pour tenter de restaurer le rythme sinusal chez les patients avec WPW chez lesquels une FA survient sans instabilité hémodynamique associée à des QRS larges ( 120 ms) (niveau d'évidence : C) Classe IIB Administration intraveineuse de quinidine, procaïnamide, disopyramide, ibutilide ou amiodarone aux patients hémodynamiquement stables avec FA et conduction par une voie accessoire (niveau d'évidence : B) (a) Une cardioversion est immédiatement requise quand une tachycardie très rapide ou une instabilité hémodynamique survient (niveau d'évidence : B) Classe III Administration intraveineuse de bêtabloquant, digitalique, diltiazem ou vérapamil chez les patients avec WPW et activation ventriculaire préexcitée en FA (niveau d'évidence : B) Classe : I : indication forte et consensuelle ; IIa : assez forte ; IIb : modérée ; III : non-indication. Niveau d'évidence : A : fort ; B : moyen ; C : modéré ; WPW : syndrome de Wolff-Parkinson- White.
QU EN EST-IL DU PATIENT? Diagnostic retenu: TAC/FA paroxystique. ETT normale. Traitement reçu en USIC: Flécaine et Bisoprolol + HBPM de façon transitoire. Réduction de la tachycardie après 12h de traitement. Holter ECG 72h après: pas de signe de pré excitation ventriculaire.
Merci de votre attention.