Traitements des infections urinaires

Pierre Renaudin Laboratoire de Pharmacie Clinique Année 2016-2017 Traitements des infections urinaires Généralités Recommandations Critères de choix thérapeutiques Optimisation thérapeutique

Définition Urine est physiologiquement stérile Mécanisme de défense bactériurie Présence d un nombre de germes significatifs dans les urines Signes fonctionnels Brulures mictionnels Pollakiurie Impériosité des besoins fonctionnels Infection urinaire

Modification de la terminologie Recommandations 2008 Recommandations 2014 IU simple IU compliquée Prostatite IU simple IU à risque de complication ou avec FDR de complication IU masculine Prise en compte des éléments de gravité: sepsis grave choc septique indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies urinaires (hors sondage vésical simple)

Facteurs de risque de complications Homme Grossesse Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 ml/mn) Immunodépression sévère sujets âgés o > 65 ans «fragile» : > 3 critères de la classification de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite o > 75 ans (sauf exception) Le diabète n est plus considéré comme un facteur de risque

Cas clinique Une femme de 26 ans, se présente chez son médecin pour des douleurs mictionnelles associé à une pollakiurie Elle ne présente pas de fièvre, ni de douleurs lombaires. Le médecin lui fait réalisé un examen par bandelette urinaire qui se révèle positif (leucocytes et nitrites ) Le diagnostic d IU simple est retenu

Bandelettes urinaires Chez la femme, bonne valeur prédictive négative o Si BU négative (leucocytes et nitrites ), rechercher en priorité un autre diagnostic Chez l homme, bonne valeur prédictive positive o o Si BU positive (leucocytes et nitrites ) IU à confirmer par ECBU Une BU négative n exclut pas le diagnostic d IU masculine

Question 1 Quelle est la prise en charge préconisée chez cette patiente? A. Abstention thérapeutique B. fosfomycine-trométamol en dose unique C. pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours D. Aminosides 1g*3/J

Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention: fosfomycine-trométamol en dose unique Traitement de 2 ème intention: pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours fosfomycine-trométamol pivmecillinam fluoroquinolones Nitrofurantoine

Epidémiologie E. Coli 80% Autres bacilles Gram- 15% Bactérie Gram - ATB actif sur les Gram et + Staphylocoques 5% Bactérie Gram + Biodisponibilité urinaire Bactéries les plus retrouvées en milieu communautaire

Taux de résistance d Escherichia coli en France dans la communauté en 2014 < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne 5 % pour C3G et aztréonam 10 % pour fluoroquinolones : o o 5 % des IU simples > 10 % des IU à risque de complication ou si exposition aux FQ dans les six mois < 15 % pour pivmécillinam > 20 % pour cotrimoxazole

Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention: fosfomycine-trométamol en dose unique Traitement de 2 ème intention: pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours

Cas clinique Durant la première année, la patiente récidive à 4 reprises avec les mêmes signes cliniques, l infection disparaissant avec un traitement antibiotique à base de fosfomycine-trométamol en dose unique.

Question 2 Parmi les attitudes thérapeutiques suivantes, lesquelles vous paraissent adéquates pour le traitement de ces cystites récidivantes chez cette patiente? A. Prophylaxie continue per os tous les jours par la nitrofurantoïne B. Traitement monodose à chaque récidive par la fosfomycine C. Traitement monodose à chaque récidive par fluoroquinolone associé à un traitement de local par œstrogène D. Traitement à chaque récidive par un macrolide

Cystites récidivantes Cystites récidivantes Traitement au cas par cas Idem cystites simples Si au moins un épisode / mois antibioprophylaxie Cystite post-coïtale Une prise antibiotique 2 heures avant à 2 heures après les rapports sexuels, sans dépasser le rythme d administration de la prophylaxie continue, soit : cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp par jour ou fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7-10 jours Autres situations cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp le soir au coucher ou fosfomycine-trométamol 3 g/7-10 jours Patiente informée des effets indésirables

Question 3 En cas de grossesse chez cette patiente, quel traitement antibiotique pourrait être envisagé à n importe quel stade de sa grossesse? A. Nitrofurantoïne B. Norfloxacine C. Fosfomycine D. Amoxicilline

Question 4 En cas de grossesse chez cette patiente, quel traitement antibiotique pourrait être envisagé à n importe quel stade de sa grossesse? A. Nitrofurantoïne B. Norfloxacine C. Fosfomycine D. Amoxicilline

Antibiothérapie chez la femme enceinte Antibiotiques autorisés Amoxicilline Céphalosporines Pivmecillinam Amoxicilline-acide clavulanique Nitrofurantoïne Cotrimoxazole (du4 ème au 8 ème mois) Antibiotiques contre-indiqués Fluoroquinolones Cotrimoxazole (1 er trimestre) Fosfomycine (manque d information) Aminoside (toxicité potentielle pour l appareil vestibulocochléaire du fœtus) Glycopeptides (innocuité non établie)* La gravité d une infection à staphylocoque chez la femme enceinte peut justifier l utilisation d un glycopeptide (selon le rapport bénéfice-risque) Source : Pharmacie clinique et thérapeutique (8 ème édition) Calop J. Limat S. Fernandez C. Aulagner J

Cas clinique n 2 Une femme de 76 ans consulte son médecin pour des douleurs lombaires, nausées et, parfois, des vomissements. Elle se plaint également de douleurs mictionnelles avec pyurie. Soupçonnant une infection urinaire, le médecin fait pratiquer un examen des urines. Elle présente une HTA et une IR modéré.

Question 5 A quelle type d infection urinaire cela vous fait-il penser? A. IU simple B. IU à risque de complication C. Pyélonéphrite D. IU masculine

Facteurs de risque de complications Homme Présence de facteurs de risques de complications Grossesse Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 ml/mn) Immunodépression sévère sujets âgés o > 65 ans «fragile» : > 3 critères de la classification de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite o > 75 ans (sauf exception) Le diabète n est plus considéré comme un facteur de risque

Question 6 Concernant le prélèvement des urines (ECBU), quelles sont les conditions de recueil adéquates? A. Prélèvement urinaire en fin de journée B. Recueil après désinfection du méat urétral par un antiseptique C. Recueil du premier jet D. Examen immédiat des urines

https://laboratoirescbcm.wordpress.com/preconisation-examen-cytobacteriologique-des-urines-ecbu/ ECBU

Cas cliniques L examen microscopique des urines et les signes cliniques indiquent une infection urinaire avec leucocyturie, de type cystite vraie à Escherichia coli. Le médecin décide alors de prescrire une antibiothérapie à base d amoxicilline 1g*3/J pdt 5 jours.

Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique** selon l antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam 3 ème nitrofurantoïne 4 ème cotrimoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme ** Par ordre de préférence

Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique** selon l antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam 3 ème nitrofurantoïne 4 ème cotrimoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme ** Par ordre de préférence Traitement de 1 ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime - ou fluoroquinolone Adaptation à l antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jours

Cas clinique n 3 Mme L 29 ans, enceinte de 4 mois Est hospitalisé pour une suspicion de PNA ATCD : o Episodes de cystites aigue simple (Bandelette urinaire ++), 2 épisodes l an passé, traité par Monuril. Depuis quelque jours : o o Brulures urinaire sans fièvre, Ttt par Monuril instauré Au bout de 3 jours la patiente présente une forte fièvre (39,2 C)

Cas clinique n 3 Examen clinique o o o Fièvre (39,2 C) Douleurs de la fosse lombaires gauches PAS 80 mmhg, tachycardie 130/min

Question 6 Quelle est le critère de gravité que l on retrouve chez Mme L? A. Sepsis B. Sepsis sévère C. Choc septique

Critères de gravité d une infection Syndrome de réponse inflammatoire et systémique Au moins 2 signes Température : > 38 C ou < 36 C Fréquence cardiaque : > 90/min Fréquence respiratoire : > 20/min ou PaCO2 < 32 mmhg Leucocytose : > 12000 ou < 4000/mm3 Sepsis Sepsis sévère Au moins 1 signe Choc septique SRIS d origine infectieuse, confirmée cliniquement Sepsis associé à une : -Dysfonction d organe (hypoxémie, oligurie, coagulopathie, acidose métabolique ) -Hypoperfusion (hyperlactatémie, oligurie, encéphalopathie aigue ) -Hypotension (PAS < 90 mmhg ou baisse d au moins 40 mmhg) Sepsis sévère qui ne réagit pas à une expansion volémique

Cas clinique n 3 Examen clinique o o o Fièvre (39,2 C) Douleurs de la fosse lombaires gauches PAS 80 mmhg, tachycardie 130/min Sepsis sévère Diagnostic de pyélonéphrite aiguée est retenu

Question 7 Dans le cas d une pyélonéphrite aigue doit-on commencer un traitement antibiotique probabiliste sans attendre les résultats bactériologiques? A. Oui B. Non

Cas clinique n 3 Examen clinique o o o Fièvre (39,2 C) Douleurs de la fosse lombaires gauches PAS 80 mmhg, tachycardie 130/min Sepsis sévère Diagnostic de pyélonéphrite aiguée est retenu Antibiothérapie probabiliste + ECBU

Cas clinique Antibiothérapie probabiliste - Ceftriaxone 2g 1*/jours en IV - - Amikacine 25mg/kg 1*/jours en IV

Cas clinique Antibiothérapie probabiliste - Ceftriaxone 2g 1*/jours en IV - - Amikacine 25mg/kg 1*/jours en IV CI Chez la femme enceinte Aminosides CI chez la femme enceinte. Toutefois ils peuvent être prescrits dans ces conditions : pour une durée inférieure ou égal à 3 jours, en dose unique journalière et en absence d alternative. Un bilan auditif à la naissance doit être effectué.

Pyélonéphrite aiguë stratégie générale Pyélonéphrite aiguë (PNA) homme? oui cf IU masculine 5 ème année non grossesse? oui cf PNA gravidique non signe de gravité? sepsis grave, choc septique, indication à un drainage oui cf PNA grave non cf PNA sans signe de gravité

PNA grave Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine si allergie : aztréonam + amikacine si [sepsis grave ou geste urologique] ET [antécédent d IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois] carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine Si choc septique ET [IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois, ou antibiothérapie par péni + inhibiteur, C2G, C3G ou fluoroquinolones dans les 6 mois, ou voyage récent en zone d endémie d EBLSE, ou hospitalisation < 3 mois, ou vie en long séjour ] carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine Relai adapté aux résultats de l antibiogramme Arrêt carbapénème dès que possible Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité Durée totale de traitement : 10 à 14 jours

Cas clinique Antibiothérapie probabiliste - Ceftriaxone 2g 1*/jours en IV - - Amikacine 25mg/kg 1*/jours en IV J3 Hémocultures + : E.Coli BLSE

Résistance des E. coli producteurs de BLSE dans la communauté en France en 2014

Situations cliniques justifiant ou non la prise en compte du risque d infection à E. coli producteurs de BLSE FDR BLSE IU sans signe de gravité (simple ou à FDR de complication) Situations cliniques IU grave Geste urologique Sepsis grave Choc septique - ATCD colonisation / IU à EBLSE < 6 mois non oui oui oui - Amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ < 6 mois - voyage récent en zone d endémie - Hospitalisation < 3 mois - Vie en long séjour non non non non non non non non non non non non oui oui oui oui

Cas clinique n 3 ANTIBIOTIQUES Amoxicilline Amoxcilline + acide clavulanique Ticarcilline Céfalotine Céfoxitine Céfotaxime Ceftazidime Céfépime Imipénème Ertapénème Tobramycine Gentamicine Amikacine Ofloxacine Ciprofloxacine Nitrofurantoïne Triméthoprime + sulfaméthoxazole RESULTATS Résistant Résistant Résistant Résistant Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Résistant Résistant E.Coli avec BLSE

PNA documentées à E. coli producteurs de BLSE Antibiogramme Choix préférentiel a (en l absence d'allergie ou d'autre contre-indication) FQ-S b FQ-R & Cotrimoxazole-S FQ-R & Cotrimoxazole-R 1 er choix : Durée du traitement : à décompter à partir de l administration d au moins une molécule active in vitro 2 ème choix : FQ Cotrimoxazole ou ou ou ou ou amox-clav pipéra-tazo céfotaxime ceftriaxone ceftazidime céfépime si S et CMI <8 c/d si S et CMI <8 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d ou céfoxitine aminoside si S et E. coli e si S f 3 ème choix : (en l absence d alternative) ertapénème si S a en cas d'évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôle b usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger c situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pour les IU masculines d mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance sous traitement) f gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité

Cas clinique n 3 ANTIBIOTIQUES Amoxicilline Amoxcilline + acide clavulanique Ticarcilline Céfalotine Céfoxitine Céfotaxime Ceftazidime Céfépime Imipénème Ertapénème Tobramycine Gentamicine Amikacine Ofloxacine Ciprofloxacine Nitrofurantoïne Triméthoprime + sulfaméthoxazole RESULTATS Résistant Résistant Résistant Résistant Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Résistant Résistant E.Coli avec BLSE CI Chez la femme enceinte

Cas clinique n 3 ANTIBIOTIQUES Amoxicilline Amoxcilline + acide clavulanique Ticarcilline Céfalotine Céfoxitine Céfotaxime Ceftazidime Céfépime Imipénème Ertapénème Tobramycine Gentamicine Amikacine Ofloxacine Ciprofloxacine Nitrofurantoïne Triméthoprime + sulfaméthoxazole RESULTATS Résistant Résistant Résistant Résistant Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Résistant Résistant E.Coli avec BLSE Imipenème 1g*3/J Durée totale ATB 14 jours Pas de données chez la femme enceinte CI Chez la femme enceinte CI Chez la femme enceinte

Cas clinique n 4 Une patiente de 40 ans va chez son médecin pour des douleurs lombaires et une fièvre à 39 C. Elle présente également une pollakiurie et des douleurs mictionnelles avec pyurie. La bandelette urinaire est positive (leucocytes et nitrites ) Le médecin demande un ECBU devant le tableau clinique d une PNA.

Question 8 La patiente présente t-elle des signes de gravité? A. Oui B. Non

Question 8 La patiente présente t-elle des signes de gravité? A. Oui B. Non Prise en compte des éléments de gravité: sepsis grave choc septique indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies urinaires (hors sondage vésical simple)

Cas clinique n 4 Une antibioprophylaxie est prescrite : ciprofloxacine 500 mg*2/jours pdt 72h ainsi qu un traitement antalgique. L ECBU retrouve un E.Coli avec l antibiogramme suivant :

Cas clinique n 4 ANTIBIOTIQUES Amoxicilline Amoxcilline + acide clavulanique Ticarcilline Céfalotine Céfoxitine Céfotaxime Ceftazidime Céfépime Imipénème Ertapénème Tobramycine Gentamicine Amikacine Ofloxacine Ciprofloxacine Nitrofurantoïne Triméthoprime + sulfaméthoxazole RESULTATS Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Résistant Intermédiaire Résistant E.Coli

Cas clinique n 4 ANTIBIOTIQUES Amoxicilline Amoxcilline + acide clavulanique Ticarcilline Céfalotine Céfoxitine Céfotaxime Ceftazidime Céfépime Imipénème Ertapénème Tobramycine Gentamicine Amikacine Ofloxacine Ciprofloxacine Nitrofurantoïne Triméthoprime + sulfaméthoxazole RESULTATS Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Résistant Intermédiaire Résistant E.Coli Quelle traitement va être privilégier par le médecin? A. Amoxicilline 1g*3/J PO B. Ciprofloxacine 500 mg*2/j PO C. Amoxicilline 1g*3/J IV D. Cotrimoxazole 400mg*2/J PO

PNA sans signe de gravité non Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé «fragile» (cf définitions) oui FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation Ou FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) Relai par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) : amoxicilline amoxicilline acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) céfixime Cotrimoxazole Durée totale du traitement: 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale 10 à 14 jours dans les autres cas cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement Durée totale du traitement: 10 à 14 jours le plus souvent

Recommandation pour la pratique officinale Conclusion Rôle du pharmacien à l officine : o o o o Aujourd hui limité Orienter le patient chez son médecin traitant Explication des effets indésirables des médicaments, administration, observance Boire deux litres d eau par jour, miction post-coitale