LES THROMBOSES HEPATIQUES Laïla BENJILALI Service de Médecine Interne CHU Mohamed VI, Marrakech, MAROC
Thrombose du système veineux hépatique (veine centrolobulaire VCI) Syndrome de Budd-Chiari primaire / secondaire (tumoral/infiltration) - Lésions sinusoïdales syndrome obstruction sinusoïde péliose hépatique - Malformations vasculaires Rendu-Osler Thrombose des veines du système porte extrahépatique (tronc porte / veine splénique / veine mésentérique sup) Cirrhose et tumeur Non cirrhotique et non tumoral
Plan «macro-thromboses» Etiologies prothrombotiques communes Particularités Sémiologiques Diagnostiques Pronostiques Thérapeutiques
6-10
Étiologies communes des thromboses splanchniques : hypercoagulabilité Murad et al. Ann Intern Med 2009 / A. Plessier et al. Hepatology 2010
Maladie de Behçet
Thromboses splanchniques et SMP Pièges diagnostiques hémodilution et SMG hémogramme normal? (pas de polyglobulie / thrombocytose) Prévalence (très fréquemment révélatrices) 50 à 70 % Chromosome Phi négatif Mutation V617F de JAK2 30-40% Haplotype 46/1 du JAK2 (JH Smalberg et al. Blood 2011) Plus mutation V617F Plus de thromboses même en cas de V617F négatif James, Nature, 2005; Baxter, Lancet, 2005
Thromboses splanchniques et SMP Evolution Pas d incidence sur la survie globale pathologie déclarée 37% (91% JAK2+) «Event free survival» significativement plus court dans SBC (JAK2 et BOM+) Chait Y et al. Br J Hematol 2005 ; JJ Kiladjian et al. In press
Thromboses splanchniques et thrombophilies Pièges diagnostiques Thrombophilies : déficits «fonctionnels» en AT, PS et PC AT ou PS ou PC ----------------- X 100 < 70 % carence probable ( II + X ) / 2 SAPL: 10 à 15 % attention : Ac anti-cardiolipides souvent + dans hépatopathies chroniques
Thromboses splanchniques et maladie de Behçet E. Kural-Seyahi et al. Medicine 2003
Sd de Budd Chiari et maladie de Behçet Prévalence 3-5%? Prés de 100 cas rapportés Souvent associées à une thrombose VCI Pronostic Responsable de 10% des décès D. Saadoun et al. Arthritis Rheum 2011 Forte mortalité (30-50%) la première année Clinique et évolution dépendent du mode d installation, du nombre de veines thrombosées (veine sus-hépatique droite) C. Korkmaz et al. Joint Bone Spine 2007. Traitement (en plus des anticoagulants) corticoïdes + immunosuppresseurs
Bilan thrombophilie en cas des Thromboses réseaux hépatiques Mutation JAK 2 + BOM Ac antiphospholipides Cytométrie en flux pour CD55 et CD59 Mutation V leiden Mutation A20210G du facteur II Proteine S, proteine C, antithrombine Homocyctéine / mutation MTHFR 85% au moins un facteur thrombotique 50 % SBC = 2 facteurs
Thrombose système porte - prévalence 0.5% - 1% séries autopsiques
Thrombose système porte 3 présentations cliniques Cavernome portal 50% 50% Splénomégalie Rupture VO Encéphalopathie Biliopathie portale 5-10% Douleurs abdominales / fièvre / Sd inflammatoire Risque d extension (30%) ischémie et infarctus intestinal 50% mortalité
Thrombose système porte Épidémiologie / étiologie World J GE 2006 Étude rétrospective, 23 796 autopsies entre 1970 et 1982. 254 PVT = 1% prévalence / Sex ratio = 1 Cirrhose (28%), néoplasie hépato-biliaire (15%) (primitive 23%, secondaire 44%). Cirrhose + CHC = risque de PVT (OR 17.1) 5 à 20% des cirrhoses se compliquent de thrombose portale Causes intra-abdominale : 25-30%
Etiologies des thromboses portes Locale 75% 35% Systémique 25% Cirrhose 30% Infectieuse Inflammatoire Maligne Congénital Acquis -Diverticulose -Pancréatite -Cholécystite -Appendicite -Perforation ulcère -Traumatisme abdominal -Procédures chirurgicales -Cholecystectomie -Splénectomie -Chirurgie Bypass et colectomie - Transplantation H -MICI -Bactériémie de source inconnue -Sepsis -CHC +++ -Kr gastrique, pancréatique -Lymphome -CholangioKr Factor V Leiden Mutation gène prothrombine Protéine C,S Antithrombine SMP SAPL HPN OP Grossesse
Cirrhose = état hémorragisant?. prothrombotique? 650.000 cirrhotiques vs 575.000 pas d hépatopathies Risque 21% plus élevé en cas de cirrhose compensée 39% en cas de cirrhose décompensée Wu H, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2010. Facteurs de risques thrombotiques : Baisse flux circulatoire porte Baisse des facteurs de la coagulation /vs/ baisse également des inhibiteurs de coagulation (AT, PC, PS) Baisse de l activité fibrinolytique par baisse de l activateur du plasminogène Resistance acquise à la PCA Tripodi A. et al. J Thromb Haemost 2011.
Cirrhose et thrombose porte Association cirrhose et thrombophilie Très variable 5-70%?? Bilan de thrombophilie? Si pas de facteur local / cirrhose compensée JAK 2 + BOM Mutation du gène G20210A du II
Imagerie et diagnostic : Aigue Échographie-doppler Matériel échogène. Flux sanguin. VPN 98% Gertsch P et al. Arch Surg. 1993. IRM hépatique TDM temps portal: Absence de rehaussement. Thrombus hypodense/hyperdense (<10j). Cause locale /ischémie mésentérique.
Imagerie et diagnostic : Chronique cavernome portal Echographie doppler: Dic différentiel - Cholangiocarcinome. - Cancer tête du pancréas ANGIO-TDM ANGIO-IRM
Pronostic de thrombose porte Etroitement lié à l existence d une maladie sous jacente - Cancer / Cirrhose - Ischémie digestive Complications -Rupture de VO -Encéphalopathie -Récidive thrombose -Biliopathie portale
Biliopathie portale Expliquées soit par : Compression des voies biliaires par les veines collatérales para et péri cholédociennes, Lésions ischémiques causées par la thrombose des veines drainant les VB formation des sténoses ne sont pas mutuellement exclusives cholestase extra-hépatique Dhiman R K et al. Gastrointestinal Endosc 1999
Prise en charge thérapeutique des thromboses du réseau porte Traitement anticoagulant +++++ Thrombose aigue / chronique? Traitements symptomatiques Diurétiques /.. Prévention des rupture de VO b-bloquants / Ligature / Chirurgie /.. Traitement endoscopique en cas de cholestase extrahépatique par cholangiopathie portale
Traitement : TP aigue Recanalisation spontanée exceptionnelle Traitement anticoagulant en urgence : HBPM pour un anti Xa 0.5-0.8 UI/ml Recanalisation : 40-55% Moins d ischémie intestinale Mortalité moindre!!! Relais AVK en quelques jours Durée?? 6-9 mois? A. Plessier et al. J Hepatol 2012
Traitement : TP aigue 83 thromboses portes Moyenne d anticoagulation: 9 mois Recanalisation 38% à 6 mois. 5% hémorragies digestives. 75-80% 40% A. Plessier et al. Hepatology 2010
Traitement : TP aigue A. Plessier et al. Hepatology 2010 Autres traitements??? Fibrinolytiques : bénéfice / risque? Chirurgie / angioplastie 60% complications
Traitement : TP aigue et saignement Prospective,136 patients avec thrombose porte / Anticoagulation 14 mois Sévérité et survenue des hémorragies non majorée par anti-coagulation
Traitement: thrombose porte chronique Chronique : 85% varices œsophagiennes, 30% varices gastro-duodénales concomitantes Prévention primaire identique aux cirrhotiques Traitement anticoagulants??? «no evidence-based data» Condat et al. Gastroenterology 2001; 120:490
per 100 patients per year Traitement anticoagulant et cavernome portal Anticoagulation non oui 6.0 p = 0.015 1.2 Récidive thrombose Anticoagulation non oui 17 p = 0.212 7 saignement Condat et al. Gastroenterology 2001;
Traitement anticoagulant et cavernome portal Hazard Ratio pour décès 1.00 1.00 p=0.038 0.10 p=0.030 0.28 non AVK oui non oui Beta-blockers Orr et al. Hepatology 2005; 42: 212A (AASLD San Francisco 2005)
Thrombose porte sans cirrhose et sans CHC
Traitement: thrombose porte chronique Cirrhose : peu de données Recanalisation 35-40% Saignement par VO : idem avec (5%)ou sans AC Anticoagulation oui En cas de facteur prothrombotique Pre-greffe hépatique Autres : sexe masculin / cirrhose alcoolique / Gestion des anticoagulants chez cirrhotiques TP spontanément bas / anti-xa non fiable «monitoring VKA and LMWH in patients with cirrhosis remains a challenge in 2011» Amitrano L, et al. J Clin Gastroenterol 2010. Pellicelli AM, et al. J Hepatol 2010
Syndrome de Budd-Chiari thrombose du système veineux hépatique
Formes cliniques: - SBC aigü: 20 %: fièvre, dl abdominales, IHC, HMG douloureuse, ascite + OMI, IR; ASAT, ALAT > 5n; obstruction simultanée des 3 VH. - SBC chronique: ascite d apparition progressive, +/- réfractaire, CVC; ASAT-ALAT < 5n, pas d IHC; Hd sur VO, obstruction progressive des VH, - SBC subaigü («aigü sur chronique»): 60 % - 1 élément SBC aigü - + 1 élément SBC chronique - hépatite fulminante: 5 %: encéphalopathie hépatique - asymptomatique: 15 % Senzolo et al. Dig Liv Dis 2011
Imagerie SBC primaire ou secondaire (compression/envahissement/thrombose) Échographie doppler hépatique: ++ 80 % matériel hypoéchogène dans 1 VH élargie, sténose avec dilatation en amont; vitesses circulatoires Scanner hépatique: - obstruction VH; CVC intra-hépatique; - signes indirects: hypertrophie lobe caudé - étude VCI, étiologie (SBC secondaire);
Imagerie SBC primaire ou secondaire (compression/envahissement/thrombose) IRM +++ Hypertrophie lobe caudé (drainage VCI) Hypertension portale Troubles de perfusion: «perfusion en mosaïque» T1 gado artériel T1 gado portal T1
CD Valla et al. Gut 2008 SBC primitif - Pronostic évolution spontanée amélioration de la survie Scores MELD/CP/Beaujon
SBC et CHC? 86 patients, suivi moyen 5 ans Incidence 4 % : similaire autres hépatopathies chroniques.
Traitement / prise en charge SBC 3 volets Traitement affection sous-jacente Traitement des complications de l HTP VO / ascite /. Anticoagulation Traitement «mécanique» Transplantation hépatique A. Plessier, DC Valla. Seminars in liver Disease, 2008
Traitement / prise en charge Anticoagulation Base du traitement ++++ Reperméabilisation / stabilisation 10-20 % Prévention autres TVH, Surtout en cas d étiologie pro-thrombotique ou si aucune cause trouvée HBPM +++ et relai AVK précoce INR cible : 2.5 Attention au TIH!!! 2 à 3 fois plus que en cas de TVP A. Plessier, DC Valla. Seminars in liver Disease, 2008
47 patients / 92 saignements majeures après 43 mois de suivi Facteurs de risque!!!! gestes invasifs (angioplastie, TIPS..), HD ++, saignements génitaux HTP ++; surdosage AC Présence de VO fdr indépendant?
Autres traitements «mécaniques» Stent, angioplastie: reperméabilisation percutanée des VSH 40% efficacité mais risque re-stenose Dérivation porto-systémique par anastomose porto-cave chirurgicale Thrombolyse Voie transjugulaire Infusion de 24h (urokinase ou t-pa) Bons résultats même si traitement tardif
Traitements «mécaniques» TIPS TIPS ++ : dérivation porto-systémique par voie transveineuse hépatique ou trans-cave (hors CI: TVP, IHC) efficacité 90 %; 17 % complications, 41 % dysfonctions.
Transplantation hépatique : bons résultats Survie 76 % à 1 an, 68 % à 10 ans Décès après 1 an: 4/9 récidive SBC Facteurs pré-transplantation liés à la mortalité: Insuffisance rénale, shunt porto-systémique.
Prise en charge SBC
Conclusions Thromboses hépatiques= pathologie fréquente Spécificité de prise en charge / autres localisation thrombotiques Étiologies Conséquences cliniques