SERVICE PERISCOLAIRE (Cantine accueil périscolaire- TAP- Centre Aéré) PHOTO Nom - Prénom Date de naissance Classe... Les dossiers devront être déposés en Mairie obligatoirement avant toute inscription (Les renseignements fournis devront être LISIBLES) RESERVE A L ADMINISTRATION Date de dépôt du dossier Date de saisie
2 Parents/Responsables : Nom - Prénom Adresse Tél. Employeur Mère* Père* *Ou représentant légal, concubin(e), membre du foyer Fixe :.. Portable : Travail : Mail :. Fixe :.. Portable : Travail : Mail :..... Les parents s engagent à contracter une police d assurance et à être contactés à l aide des numéros de téléphone mentionnés ci-dessus pendant les heures de cantine, d accueil périscolaire et des T.A.P. OBLIGATOIRE : n d allocataire Caisse d Allocations Familiales : Nom, adresse et téléphone du médecin traitant :-------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Personnes à contacter ou pouvant venir chercher l enfant : Nom Prénom Adresse Lien de parenté Tél. Fixe :. Portable :.... Fixe :... Portable :... Fixe :.. Portable :.. Les parents autorisent le service à transmettre à l adresse mail suivante les factures émises chaque mois de l année scolaire :.@...
3 ACCUEIL PERISCOLAIRE : Cocher la case retenue FREQUENTATION DU DISPOSITIF Lundi Mardi MATIN 7h15/8h30 Mercredi Jeudi Vendredi MIDI 11h35/13h.30 TAP SOIR ACCUEIL PERISCOLAIRE 15h30/16h30 16h30/17h30 17h30/18h30 15h30/17h 17h/17h30 17h30/18h30 15h30/17h 17h/17h30 17h30/18h30 15h30/16h30 16h30/17h30 17h30/18h30 Mon enfant est autorisé à rentrer seul à la maison : OUI NON Cocher la case retenue CANTINE Contre-indications alimentaires (certificat médical à joindre) : --------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Régime alimentaire de l enfant : Tous aliments Sans porc Autre régime, certificat médical obligatoire ou PAI Pour toutes les inscriptions, merci de déposer les fiches d inscriptions en Mairie, à l attention de Véronique LUCOT ou de transmettre par voie électronique (v.lucot@dieulouard.fr ou mairie@dieulouard.fr). Les fiches d inscriptions sont téléchargeables sur le site internet de la Ville www.dieulouard.fr. Pour la 1 ère période, les fiches d inscription doivent être adressées AU PLUS TARD LE 5 AOUT 2016 pour une inscription dès le jour de la rentrée et par la suite IMPERATIVEMENT avant voir tableau ci-après : Période Date des périodes Date limite de réception des fiches d inscriptions 1 ère période : du 1 er septembre au 19 octobre 2016 vendredi 5 août 2016 2 ème période : du 3 novembre au 16 décembre 2016 vendredi 7 octobre 2016 3 ème période : du 3 janvier au 10 février 2017 vendredi 9 décembre 2016 4 ème période : du 27 février au 7 avril 2017 vendredi 3 février 2017 5 ème période : du 24 avril au 24 mai 2017 vendredi 31 mars 2017 6 ème période : du 29 mai au 7 juillet 2017 vendredi 12 mai 2017
4 CENTRE AERE : Si l enfant vient à la garderie, merci de préciser les heures d arrivée et départ de l enfant. Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Matin Soir 8h - 9h 9h 17h 17h - 18h Mon ou mes enfants sont autorisés à rentrer seuls à la maison (Cocher la case retenue) : OUI NON Si oui heure de départ : Pour toutes les inscriptions, merci de déposer les fiches d inscriptions en Mairie, à l attention de Fabrice FLEURANCE ou de transmettre par voie électronique (f.fleurance@dieulouard.fr ou mairie@dieulouard.fr). La fiche d inscription est téléchargeable sur le site internet de la Ville www.dieulouard.fr. Elle doit être adressée AU PLUS TARD IMPERATIVEMENT avant voir tableau ci-après : Date des périodes Date limite de réception des fiches de réservation Vacances février vendredi 27 janvier 2017 Vacances avril Vendredi 31 mars 2017 Vacances juillet Vendredi 30 juin 2017 Vacances aout Vendredi 21 juillet 2017 Vacances novembre Vendredi 13 octobre 2017
5 Acceptation du règlement En signant la fiche d inscription, les parents lors de l inscription de leur enfant au service périscolaire acceptent sans condition l ensemble des règles du présent règlement. Je soussigné(e),. Représentant légal de(s) l enfant(s) :..... Atteste sur l honneur avoir pris connaissance du Règlement du périscolaire, cantine, Tap et Centre aéré de la ville de Dieulouard, et en avoir donné connaissance à mon (mes) enfant(s). Mon (mes) enfant(s) et moi-même sommes informés que tout manquement au règlement nous exposerait à des sanctions. En signant, j accepte donc sans condition l ensemble de ces règles. Fait à..., le Signatures (précédées de la mention «Lu et approuvé») du représentant légal Signature de l enfant Autorisation parentale Je, soussigné(e), atteste avoir pris connaissance du Règlement et autorise mon enfant o o à participer à toutes les activités organisées par les services. autorise les animateurs à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions médicales) rendues nécessaires par l état de mon enfant. o OUI o NON Nous sommes amenés, à l occasion d une parution dans le journal ou dans la presse, à prendre en photo ou à filmer les jeunes. Autorisez-vous l utilisation de l image de votre enfant pour ces actions d information et de promotion publiques. o OUI o NON Fait à..., le Signature du représentant légal (précédée de la mention «Lu et approuvé»)
6 Documents à joindre obligatoirement à ce dossier pour l inscription : Paiement de la prestation (encaissement en fin de prestation) Fiche de réservation Acceptation du règlement et autorisations parentales. Dernier avis d imposition Fiche sanitaire Carnet de santé ou document attestant que l enfant est vacciné conformément à la législation en vigueur Certificat médical en cas d inaptitude totale ou partielle à la pratique d activités physiques et sportives. Charte de bonne conduite à la cantine Justificatif de domicile (moins de 3 mois) Livret de famille Certificat de scolarité pour les moins de 4 ans (centre aéré) Carte Nationale d Identité du ou des parents Attestation d assurance Jugement du Tribunal en cas de divorce ou de séparation. Contacts : Véronique LUCOT - Service Affaires Scolaires v.lucot@dieulouard.fr 03.83.23.68.96 Fabrice FLEURANCE Coordinateur du Service Jeunesse f.fleurance@dieulouard.fr Isabelle VILLEMIN Animatrice référente du Périscolaire 06.71.27.78.18 Mairie de DIEULOUARD 8 rue Saint Laurent 54380 DIEULOUARD Tél : 03.83.23.57.18 - Fax : 03.83.23.66.98 mairie@dieulouard.fr