A propos de 5 cas cliniques Mémoire DES de Pédiatrie 9 octobre 2009 Laurence Coutin, interne Lyon
Constat: Leptospirose : maladie rare et méconnue chez l enfant mais non exceptionnelle Objectifs de l étude : Description clinique, paraclinique et épidémiologique des cas de Leptospirose chez l enfant dans la région de Lyon. 2
Zoonose répandue dans le monde entier, surtout dans les zones tropicales Homme: hôte occasionnel Cycle impliquant animaux sauvages et domestiques Leptospires dans les urines des animaux infestés Très grand polymorphisme clinique 3
Bactérie spiralée: leptospire, nombreuses espèces Grande diversité antigénique liée à la diversité des Hôtes/réservoirs potentiels L.interrogans : regroupe les espèces pathogènes pour l homme et les animaux L.icterohaemorragiae : sérovar le plus virulent, 25 à 30% des cas 4
Hôtes habituels: mammifères surtout rongeurs Problème actuel: prolifération des ragondins dans les plans d eau Bactérie pouvant survivre plusieurs mois dans des milieux humides, obscurs et peu aérés (égouts ) 5
Transmission à l homme: par contact cutané ou muqueux avec animaux porteurs ou eaux souillées par les urines d animaux infectés Bactériémie avec dissémination à tous les organes (surtout foie, rein, méninges) Elimination des leptospires dans les urines à partir du 12 e jour 6
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500 000 cas de leptospirose sévère/an dans le monde Problème de santé publique majeur dans de nombreux pays tropicaux Létalité autour de 10% (tous âges confondus) France métropolitaine: 350 cas/an Cas pédiatriques 10% 8
Activités et population à risque Pratique de loisirs nautiques en eau douce Professions à risque: égoutiers, éleveurs, éboueurs (maladie professionnelle) 9 hommes/ 1 femme, âge moyen 40 ans Réseau de surveillance passive en France Centre National de Référence de la Leptospirose: Institut Pasteur de Paris 9
Incubation 10 jours en moyenne Très grand polymorphisme clinique Du Sd grippal à la défaillance multiviscérale Atteinte rénale : caractéristique prédominante quelque soit la sévérité 2 formes principales: Forme anictérique pseudogrippale Forme ictérique pluriviscérale 10
Phase bactériémique (3 à 7 jours): Nombreux symptômes peu spécifiques (Sd grippal, douleurs, signes cutanéomuqueux) Diagnostic difficile à cette phase: nombreux diagnostics différentiels Phase immunologique: atteinte viscérale inconstante (rein++) Forme grave: maladie de Weil (IRA, atteinte neurologique et hémorragies) 11
Formes anictériques prédominantes Atteintes méningées fréquentes Pronostic globalement bon en dehors des atteintes rénales Létalité 2 % (selon 3 études pédiatriques dans le monde) 12
Biologie de base aspécifique: Hyperleucocytose à PNN, thrombopénie, anémie absente ou modérée Augmentation de la créatininémie Hypertransaminasémie modérée, hyperbilirubinémie mixte Ponction lombaire: pleiocytose à prédominance lymphocytaire et hyperprotéinorachie modérée 13
Analyses sang, urines et LCR, laboratoires spécialisés Culture lente et difficile: peu utilisée en pratique Sérologie moyen de confirmation diagnostique le plus courant référence: test de microagglutination (MAT) Détermination du sérovar Diagnostic tardif souvent à postériori ( négatif <10 j) PCR Intérêt majeur: diagnostic rapide ( 24 à 48h) et précoce ( dès apparition des signes mais se négative vers 10 e jour) Pas de détermination du sérovar 14
Extrême polymorphisme clinique et biologique Leptospirose en général évoquée dans un 2 e temps après un 1 er diagnostic erroné Diagnostics différentiels les plus fréquents: Sd de Kawasaki Méningite lymphocytaire aigue Hépatite virale, médicamenteuse, Wilson SHU, pyélonéphrite, grippe, paludisme, dengue 15
Etiologique Antibiothérapie précoce et probabiliste Amoxicilline ( 100mg/kg/j) ou Ceftriaxone (50 mg/kg/j) (ou Péni G) pendant 7 à 10 j. Symptomatique : Antalgiques, antipyrétiques Dialyse dans les formes graves 16
Surveillance de la qualité des eaux de baignades Lutte contre la prolifération des rongeurs Vaccin proposé aux travailleurs très exposés 17
Enquête épidémiologique, descriptive, rétrospective au CHU E. Herriot de Lyon Inclusion: patients hospitalisés en pédiatrie du 01/01/1998 au 31/12/07 pour lesquels le diagnostic de leptospirose a été retenu But: description des caractéristiques cliniques, biologiques et épidémiologiques des cas pédiatriques de leptospirose sur Lyon et sa région 18
5 cas de Leptospirose en pédiatrie sur 10 ans 80% garçons, âgés de plus de 10 ans (âge moyen 13,2 ans) 60% des cas en été, aucun cas en hiver Facteurs d exposition: Retrouvés dans 80 % des cas Contact avec un animal 80% des cas (75% rongeurs) Baignade en eau douce 20% des cas 19
Fièvre et vomissements : 100% des cas Douleurs et céphalées : 80% des cas Syndrome méningé et myalgies : 60% des cas Ictère, injection conjonctivale et arthralgie dans 40% des cas Au total: Tableau fébrile avec Sd méningé fréquent et majorité de formes anictériques 20
Syndrome inflammatoire et augmentation de la créatininémie : 100% des cas Cytolyse hépatique et hyponatrémie modérées: 80 % des cas Thrombopénie modérée à sévère et cholestase : 60% des cas Ponction lombaire: atteinte méningée 60% des cas 21
PCR faite dans 100% des cas (sang, urines ou LCR): positive dans 80% des cas 1 ère sérologie ( <10j) négative dans 100% des cas, 2 e sérologie positive dans 66% des cas Culture réalisée dans 40% des cas: positive dans 50% des cas Un cas/5: bactériologie négative mais diagnostic de leptospirose retenu sur un faisceau d arguments 22
Retard diagnostic dans 80% des cas (1 er Dg erroné) Diagnostics différentiels dans notre étude: appendicite aigue, ostéite aigue, méningite virale et mononucléose infectieuse Antibiothérapie instaurée dès l évocation du Dg de Leptospirose: amélioration nette des symptômes dans les 24h 23
Nécessité de dialyse dans 20 % des cas Survenue de complications dans 20% des cas Evolution favorable dans 100% des cas Durée moyenne d hospitalisation: 12,2j Séjour en réanimation dans 20% des cas 24
Un diagnostic difficile Extrême polymorphisme clinique: errance diagnostique Maladie peu connue et rare chez l enfant Evolution globalement favorable chez l enfant Enjeu d un diagnostic précoce Antibiothérapie précoce: limite les complications et améliore rapidement les symptômes 25
Données épidémiologiques conformes à celles connues Nécessité d un interrogatoire orienté Une biologie peu spécifique Diagnostic de Leptospirose: un faisceau d arguments Diagnostic bactériologique difficile: multiplier les prélèvements 26
Limites Etude très locale Faible nombre de cas sur 10 ans Intérêts État des lieux de la Leptospirose en pédiatrie dans notre région Très peu d études pédiatriques en France et dans le monde Rappeler l existence de cette pathologie rare mais non exceptionnelle chez l enfant 27
Affection rare et peu connue en pédiatrie en France métropolitaine Extrême polymorphisme clinique :errance diagnostique Diagnostic de certitude différé Un traitement efficace Enjeu principal: Y penser! 28