TOUX CHRONIQUE Prof Pierre-Olivier Bridevaux Prof John-David Aubert Dr Grégoire Gex Journée de Pneumologie Hôpital du Valais pierre-olivier.bridevaux@hopitalvs.ch
Cas 1 Homme de 35 ans, cadre supérieur AP: rhume des foins sans traitement depuis 20 ans AA: apparition d une toux suite à rhume banal il y a 2 mois. Quelles informations additionnelles souhaitez-vous?
Cas 1 - Fumeur? Non - Médicaments? Non - Obstruction nasale? Non - Toux productive? Non - Horaire de la toux? Aucun - Sibilants? Non - Dyspnée? Non - F. déclenchants? (poussières, froid, animaux, etc.) Non - Pyrosis? Non
Cas 1 Examen clinique: Auscultation cardio-pulmonaire normale Pas d écoulement postérieur Pharynx sp. Comment continuez-vous?
Cas 1 A. Réassurance et observation B. Rx thorax C. CT sinus D. Fonctions pulmonaires et/ou suivi Peak-flow E. Bilan allergologique (phadiatop, consultation allergologique, prick test) F. Bilan sérologique (B. pertussis) G. Endoscopie digestive
Cas 1 Rx thorax normale Fonctions pulmonaires et PF normaux Comment le traitez-vous? A. Antibiotiques 3 semaines B. Stéroïdes topiques nasaux C. Stéroïdes topiques bronchiques D. Stéroïdes topiques nasaux et bronchiques E. IPP F. Tout en même temps
Toux chronique Définition: Toux > 8 semaines Toux de 3-8 sem. = toux subaigüe (stt toux post-infectieuse) Epidémiologie 10 à 20 % des adultes Femmes > hommes Obèses > Non obèses 10 à 20% des consultations de pneumologie
Toux chronique Causes les plus fréquentes de toux chronique (> 95%) Syndrome de toux des voies respiratoires supérieures (anciennement «écoulement nasal postérieur») (8-58%) Asthme (6-59%) Reflux gastro-œsophagien (5-40%) Bronchite à éosinophiles (11-13%) BPCO Bronchiectasies (4%) Inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine (IEC)
Toux chronique Causes plus rares de toux chronique Médicaments (autres qu IEC) Pneumopathies interstitielles Carcinome broncho-pulmonaire (<2%) Corps étranger trachéobronchique Insuffisance cardiaque occulte Irritation du conduit auditif externe (bouchon de cerumen, corps étranger) Trachéobronchomalacie Diverticule trachéal Toux psychogène
Stratégie diagnostique Les diagnostics à l origine de la toux sont parfois difficiles à établir de façon claire. Leur responsabilité dans la toux ne peuvent souvent pas être démontrée par un test diagnostique. Les traitements d épreuve ont donc une place essentielle dans la stratégie diagnostique.
Stratégie diagnostique 1. Anamnèse dirigée Symptômes Poumon Nez RGO? Red flags? Tabac? Inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC)? 2. Examen clinique cardio-pulmonaire, ORL (y compris conduit auditif externe) et digestif. 3. Radiographie du thorax : INDISPENSABLE! Chercher bronchiectasies, néoplasie, pneumopathie interstitielle ou corps étranger.
Stratégie diagnostique 4. Stop tabac 5. Eliminer les IEC Toux chez 15 % des patients sous IEC Non dose-dépendant. Commence le plus souvent durant la 1ère semaine de traitement, mais peut survenir jusqu à 6 mois après. La disparition de la toux après stop IEC prend généralement entre 1 à 4 semaines après l arrêt de l IEC, voire jusqu à 3 mois. L IEC peut être remplacé par un ARA II
Stratégie diagnostique 6. Chercher et/ou traiter les 3 étiologies les plus fréquentes : Syndrome de toux des voies aériennes supérieures Asthme ou équivalent Reflux gastro-oesophagien Remarques La toux peut être l unique symptôme dans ces 3 diagnostics. Aucune caractéristique de la toux n est réellement contributive pour faire suspecter ou exclure l un de ces 3 diagnostics. En cas de symptômes associés évocateurs d un des 3 diagnostics, commencer par investiguer et/ou traiter ce diagnostic. Sinon, chercher et/ou traitera les 3 étiologies successivement selon l ordre de prévalence ci-dessus. Vu la fréquence des étiologies multiples, tout traitement partiellement efficace doit être maintenu pendant que d autres traitements sont séquentiellement ajoutés.
Toux chronique Stratégie diagnostique L Gex et al Toux chronique SMPR 2010
Cas 1 Homme de 35 ans, cadre supérieur AP: rhume des foins sans traitement depuis 20 ans AA: apparition d une toux suite à rhume banal il y a 2 mois.
Cas 1 Examen RX thorax CT sinus Fonctions pulmonaires/ Peak flow Bilan allergologique Sérologie ou PCR B Pertussis Endoscopie digestive ph métrie Commentaires A réaliser de routine CT sinus de routine pas mieux qu un examen ORL approfondi Si asthme suspecté Pas d indication de routine 10% de frottis nasal positif. Dès 6 semaines de toux, l identification d une coqueluche n indique pas un ttt. Pas de routine (faible sens et spéc pour RGO) Pas de routine, si positive, prédit la réponse aux IPP
Cas 1: Hypothèse de travail Syndrome de toux des VAS Pas d inhibiteur de l enzyme de conversion Pas de maladie de système ou de perte de poids Pas de tabac RX normale Pas d anamnèse de RGO Pas d anamnèse d asthme Pas d expectoration Stratégie thérapeutique Traitement d épreuve sans test diagnostique complémentaire à ce stade Attendre 2 à 3 mois en encourageant l utilisation du ttt prescrit
Etiologies du syndrome de toux des voies respiratoires supérieures
Traitement du syndrome de toux des VAS Rhinite CS nasaux pour 3 mois Anti-H1** /décongestionnant Oral* Anti-cholinergique nasal ATB pour 3 sem Autres Allergique + + +/- - Eviction Non-allergique + + + - antih1 nasal Post-infectieuse - + + - Si hyperactivité suspectée, Atrovent Sinusite bact. + + 3 sem +/- + mais controversé Avis ORL si pas de réponse Médicamenteuse + 3 sem - + - Stop vasoconstricteur Avamys (fluticasone), Nasonex (mométasone) *Rhinopront (chlorphénamine, phényléphrine) **Cetallerg (cétirazine), Aerius (desloratadine) Rhinovent (ipratropium) Otrivin (xylometazoline)
Cas 2 Femme de 27 ans, ouvrière dans le textile Toux irritative, surtout le matin depuis 3 mois Aucun autre symptôme associé Examen clinique normal Rx thorax normale Peak-flow normal Stéroïdes intra-nasaux pdt. 10 jour: aucun effet Que faire?
Cas 2 A. Spirométrie B. Examen ORL C. Test thérapeutique IPP D. Test thérapeutique antibiotique E. Stéroïdes topiques bronchiques
Cas 2 A. Spirométrie normale B. Examen ORL sp. C. Test thérapeutique IPP 10 jours, sans effet D. Test thérapeutique antibiotique 10 jours, sans effet E. Stéroïdes topiques bronchiques Cf ci-dessous Va un peu mieux après 6 sem., tousse moins, donc arrête le ttt. Peu après, reprise de la toux. Attitude?
Cas 2: Hypothèse de travail Asthme ou équivalent Pas d inhibiteur de l enzyme de conversion Pas de maladie de système ou de perte de poids Pas de tabac RX normale Pas d expectoration Pas de réponse aux IPP (RGO reste possible!) Pas de réponse aux ATB Réponse aux CS inhalé Suspicion d asthme malgré la spirométrie normale
Asthme ou équivalent asthmatique Test diagnostique positif Suivi des Peak flow Méthacholine Asthme + + Cough variant asthma Bronchite à éosinophiles - + - -
Diagnostic de l asthme Le diagnostic d asthme nécessite : 1) Anamnèse d asthme (fluctuant ++, pire la nuit ou matin, facteurs déclenchants) 2) Syndrome obstructif documenté (pas que VEMS, év. test métacholine) 3) Variabilité de l obstruction (spontané ou après bronchodilat ou TTT fond) GINA 2017 : Global initiative for asthma, http://www.ginasthma.com
Asthme : attention au sur-diagnostic! Etude canadienne en 2017* : Sur 701 diagnostics d asthme, 29.5% étaient faux après une évaluation pneumologique poussée sur 1 an, avec arrêt de tous les ttt. * JAMA. 2017;317(3):269-279
Recherche d hyper-réactivité bronchique (test à la méthacholine ou mannitol) a) Les tests de broncho-provocation détectent l hyper-réactivité bronchique (BHR) b) La BHR est une composante essentielle de l asthme. c) La BHR est variable au cours du temps Symptômes + * «Asthme actif» Méthacholine positive Intensité de symptômes * * symptoms - Temps
Cas 2: symptômes compatibles avec asthme ou équivalent, sans confirmation par un test Stratégie diagnostique 1) CSI pour 3 mois puis observation 2) Test de broncho-provocation. Si négatif, asthme très peu probable 3) A ce stade, pas de recherche d éosinophile dans les expectorations Stratégie thérapeutique CSI pour 3 mois +/- B2 mimétiques en réserve Vérifier utilisation et adhérence Observer 2 à 3 mois en encourageant l utilisation du ttt prescrit
Cas 3 Homme de 65 ans, fumeur Tousse depuis 3 mois (pas d anamnèse de bronchite chronique) Pas de symptômes généraux Rx thorax normale Que faites-vous?
Cas 3 A. CT low-dose B. Traitement antibiotique C. Stéroïdes topiques bronchiques D. Spirométrie E. Bronchoscopie F. Consultation ORL
Cas 3: Hypothèse de travail Toux «grave» Tabagisme Patient âgé RX normale Pas d expectoration Pas de maladie de système ou de perte de poids Pas d inhibiteur de l enzyme de conversion maladie pulmonaire sous-jacente probable BPCO Cancer bronchique DD
La BPCO stade 2-4 en Suisse Hommes Femmes Age 30-39 3.2 % [2.0 5.0] 1.9 % [0.9 3.4] Age 40-49 3.2 % [3.0 6.0] 4.0 % [2.9 5.6] Age 50-59 6.1 % [4.7 7.9] 4.7 % [3.5 6.2] Age 60-69 8.9 % [7.0 11.4] 5.0 % [3.6 6.9] Age 70+ 15.0 % [9.9 22.1] 2.4 % [0.8 6.1] Prevalence of Airflow Obstruction in Smokers and Never Smokers in Switzerland Bridevaux et al Eur Resp J 2010
Cas 3: Facteurs de risque (âge et tabac) pour BPCO et/ou cancer pulmonaire 1) Spirométrie Stratégie diagnostique 2) CT-scan low-dose impératif si pas d arrêt de la toux avec arrêt du tabagisme Cessation tabagique Stratégie thérapeutique
Cas 3 CT low-dose. fait: tumeur de 2 cm logée sur une bronche
Cas 3 suite Spirométrie simple après beta2mim Volume expiré maximal en 1 sec (VEMS): 78% Capacité vitale forcée (CVF): 85% Rapport VEMS/CVF 69% Conclusions: Cancer pulmonaire très probable BPCO de stade GOLD 2
Cas 3: BPCO et cancer pulmonaire probable Stratégie thérapeutique Prise en charge du cancer bronchique Prise en charge BPCO GOLD 2 (bronchodilatateurs, vaccination ) Cessation tabagique The GOLD initiative http://goldcopd.org
Cas 4 Femme de 45 ans, BMI 29 kg/m2 Tousse depuis 4 ans et a eu tout le bilan A même eu une panendoscopie: ORL, bronchoscopie, gastroscopie Tousse toujours, gêne sociale Que faire?
Toux chronique Stratégie diagnostique L Gex et al Toux chronique SMPR 2010
Toux chronique persistante ou toux inexpliquée (échec de prise en charge) Caractéristiques cliniques Echec de prise en charge: 5-40% Femmes > hommes Âge moyen, parfois associée à la ménopause Infection à B. pertussis parfois retrouvée (10%) Association avec anxiété et dépression Toux psychogène rare Mécanisme: Hypersensibilité du réflexe de la toux Controversies in the Evaluation and Management of Chronic Cough S. Birring, AJRCCM 2011
Toux chronique persistante ou toux inexpliquée Sensibilité du réflexe de la toux à la capsaïcine (moyenne géométrique causant 2 épisodes de toux) Femmes Hommes Sujets sains 9.9 18.8 Cough variant asthma 2.0 9.0 Asthme 5.4 15.3 Maladie de reflux 3.0 2.6 Toux chronique idiopathique 2.7 4.2 Cough and Glottic-Stop Reflex Sensitivity in Health and Disease, Prudon et al Chest 2005
Toux chronique persistante ou toux inexpliquée TTT non spécifique de la toux Antitussif opiacés Codéine Pholcodine, ex: Phol-Tussil Dextromethorphane ex: Bexine pulmofor AntiH1 sédatif Chlorphénamine, ex Triocaps retard Bromphéniramine (en F)
Prise en charge de la toux chronique Messages clés 1. Arrêt du tabac et des inhibiteurs de l enzyme de conversion 2. Radiographie du thorax 3. Exclure raisonnablement les causes graves de toux 4. 3 grands diagnostics à évoquer et traiter 1. Syndrome de toux des voies aériennes supérieures 2. Asthme ou équivalent 3. Maladie de reflux 5. Savoir patienter
Merci pour votre attention
2011
2011 IPP et toux chronique We analysed nine adult studies comparing PPI (two to three months) to placebo for various outcomes in the meta-analysis. Using intention-to-treat, pooled data from studies resulted in no significant difference between treatment and placebo in total resolution of cough (OR 0.46; 95% CI 0.19 to 1.15). Pooled data revealed no overall significant improvement in cough outcomes (end of trial or change in cough scores). We only found significant differences in sensitivity analyses. We found a significant improvement in change of cough scores at end of intervention (two to three months) in those receiving PPI (standardised mean difference -0.41; 95% CI -0.75 to -0.07) using generic inverse variance analysis on cross-over trials.»