Indication des statines chez le sujet diabétique: Recommandations actuelles D. Nibouche
Risque de 1 er IDM avant l âge de 40 ans ETUDE INTERHEART Le risque le plus élevé de faire un 1er IDM avant 40 ans touche la population Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937 52
Risque de 1 er IDM avant l âge de 40 ans ETUDE INTERHEART Le risque le plus élevé de 1er IDM avant 40 ans touche la population arabe Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937 52
Le diabète : une maladie évolutive Suceptibilité génétique Diagnostic du diabète Facteurs environnementaux Nutrition Obésité sédentarité microangiopathie macroangiopathie Insulin-résistance HDL-C Triglycérides Athérosclérose HTA ITG hyperglycémie Rétinopathie Néphropathie Neuropathie Maladie coronaire/idm AOMI AVC Amputation décès HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol; Adapted from Brown WV. Diabetes Obes Metab. 2000;2(suppl 2):S11-S18.
Une évolution en 2 étapes: Anomalies lipidiques quantitatives du sujet diabétique 1 ère étape: insulinorésistance de la production des VLDL du catabolisme des HDL hypertriglycéridémie du taux plasmatique de HDL chol. 2 ème étape: déficit relatif en insuline Diminution du catabolisme lipo. riches en TG. (chylomicrons, VLDL,LDL) aggravation de l hypertriglycéridémie. Diminution du catabolisme des LDL VLDL, IDL, LDL du risque d oxydation et de la glycation des lipoprotéines
Anomalies lipidiques qualitatives du sujet diabétique Enrichissement des lipoprotéines VLDL, LDL, et HDL en TG en particulier les LDL denses de petite taille. Augmentation des LDL oxydées. Augmentation de la glycation des apolipoprotéines, notamment apo A1 et apo B
INTERHEART En population générale les F de R classiques ont un pouvoir prédicteur fort. 9 facteurs de risque expliquent 90% des IDM Risque multiplié par Risque attribuable dans la population Tabac 2.27 36.4% Diabète 3.08 12.3% Hypertension 2.48 23.4% ApoB/A1 3.87 54.1% Facteurs psychologiques 2.51 28.8% Activité physique 0.72 25.5% Cons. de fruits et légumes 0.70 12.9% Alcool 0.79 13.9% Obésité abdominale 2.24 33.7% Lancet 2004
Incidence (%) Le risque d IDM chez le diabétique est aussi élevé que chez le non diabétique présentant un antécédent d IDM 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 IDM Fatal & non-fatal chez des subjects avec et sans diabète de type 2 Pas IDM antérieur IDM antérieur 7-year incidence of fatal and non-fatal MI in 1,373 non-diabetic and 1,059 diabetic subjects (p<0.001) No T2DM T2DM Haffner et al. N Engl J Med 1998;339:229 34
Diabète de type 2 : Mortalité UKPDS
Cible LDL: objectif principal
L'athérosclérose Monocyte LDL Sélectine E, sélectine P VCAM-1, ICAM-1 OxLDL MCP-1 Intima M-CSF Autres déclencheurs de l'inflammation Activation et division des macrophages Migration des cellules musculaires lisses Media Libby et al. Circulation. 2002;105:1135-1143; Newby et al. Cardiovasc Res. 1999;41:345-360
CARDS
Recommandations
Recommandations ESC 2011
Recommandations sur les cibles thérapeutiques ESC 2011
Recommandations de l ACC/AHA 2013
Nouvelles directives de l ACC/AHA pour le traitement du cholestérol, publiées en novembre 2013 Directives 2013 de l ACC/AHA pour le traitement du cholestérol sanguin visant à réduire le risque de maladie cardiovasculaire athérosclérotique chez l adulte : rapport du groupe d étude de l American College of Cardiology/America Heart Association sur les directives de pratique clinique. Stone NJ, et al.j Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l impression
Contexte 1. Directives du NCEP ATP III mises à jour pour la dernière fois en 2004 2. Collaboration entre le NHLBI et l ACC/AHA pour élaborer des directives de pratique clinique destinées à l évaluation du risque cardiovasculaire, aux modifications de l hygiène de vie dans la réduction du risque CV, surpoids et obésité chez l adulte, et à la prise en charge du cholestérol sanguin. 3. En novembre 2013, l ACC et l AHA ont publié de nouvelles directives pour le traitement du cholestérol sanguin visant à réduire le risque cardiovasculaire et d athérosclérose chez l adulte. 4. L ACC et l AHA ont établi leurs nouvelles recommandations sur les éléments d information rassemblés lors des essais cliniques randomisés (ECR).
Les directives distinguent quatre groupes de patients pour lesquels les statines sont bénéfiques Groupe 1 MCAS clinique MC, AVC et maladie artérielle périphérique, tous d origine athéroscléreuse présumée Groupe 2 C-LDL 190 mg/dl (~5 mmol/l) MCAS : maladie cardiovasculaire athérosclérotique MC : maladie coronarienne C-LDL : cholestérol des lipoprotéines de faible densité Stone NJ, et al.j Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l impression
Les directives distinguent quatre groupes de patients pour lesquels les statines sont bénéfiques Groupe 3 Diabète sucré + âgés de 40 à 75 ans + taux de C-LDL entre 70 et 189 mg/dl Groupe 4 Risque de MCAS 7,5 % Pas de diabète + âgés de 40 à 75 ans + taux de C-LDL entre 70 et 189 mg/dl MCAS : maladie cardiovasculaire athérosclérotique MC : maladie coronarienne C-LDL : cholestérol des lipoprotéines de faible densité Stone NJ, et al.j Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l impression
Choix thérapeutique des quatre groupes de patients pour lesquels les statines sont bénéfiques Adultes de > 21 ans et candidats à un traitement par statine MCAS clinique Non Oui Âgé de 75 ans - Statine d intensité élevée (statine d intensité modérée si non candidat à une statine d intensité élevée) Âgé de > 75 ans ou si non candidat à une statine d intensité élevée - Statine d intensité modérée Taux de C-LDL 190 mg/dl Oui Statine d intensité élevée (Statine d intensité modérée si non candidat à une statine d intensité élevée) Non Diabète* Non Oui Statine d intensité modérée Estimation du risque de MCAS sur 10 ans 7,5 % Statine d intensité élevée Statine d intensité élevée Devrait réduire le taux de C-LDL de 50 % Statine d intensité modérée Devrait réduire le taux de C-LDL de 30 à < 50 % Estimation du risque de MCAS sur 10 ans selon des équations de cohortes combinées 7,5 % Risque de MCAS sur 10 ans* Non Statine d intensité modérée à élevée Le bénéfice de la prévention des MCAS d un traitement par statine peut être moins manifeste dans d autres groupes. Prendre en considération les autres facteurs influençant le risque de MCAS, ainsi que le rapport bénéfice/risque, les effets indésirables potentiels, les interactions médicamenteuses et la préférence du patient pour un traitement par statine. Oui *Patients âgés de 40 à 75 ans et présentant un taux de C-LDL entre 70 et 189 mg/dl. Stone NJ, et al.j Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l impression
Groupe 3 Diabète sucré Statine d intensité modérée Diabète* Estimation du risque de MCAS sur 10 ans 7,5 % Statine d intensité élevée *Patients âgés de 40 à 75 ans et présentant un taux de C-LDL entre 70 et 189 mg/dl.
Groupe 3 Diabète sucré Âgé de 75 ans - Statine d intensité élevée (statine d intensité modérée si non candidat à une statine d intensité élevée) MCAS clinique Âgé de > 75 ans ou si non candidat à une statine d intensité élevée - Statine d intensité modérée
Intensité des statines Statine d intensité élevée Devrait réduire le taux de C-LDL de 50 % Statine d intensité modérée Devrait réduire le taux de C-LDL de 30 à < 50 %
Les directives précisent les doses de statines Traitement d intensité élevée du C-LDL de 50 % Traitement d intensité modérée du C-LDL de 30 à 50 % Atorvastatine (40) à 80 mg 10 (20) mg Rosuvastatine 20 (40) mg (5) 10 mg Simvastatine 20 à 40 mg 10 mg Traitement d intensité faible du C-LDL de < 30 % Pravastatine 40 (80) mg 10 à 20 mg Lovastatine 40 mg 20 mg Fluvastatine XL 80 mg Fluvastatine 40 mg 2 x/j 20 à 40 mg Pitvastatine 2 à 4 mg 1 mg En gras : statines et doses évaluées dans le cadre d ECR. En italique : statines et doses approuvées par la FDA (États-Unis), mais n ayant pas été évaluées dans le cadre des ECR pris en considération. *À administrer aux patients ne tolérant pas les traitements d intensité modérée à élevée. Si le patient est d origine asiatique, la dose de statines prescrite devra peut-être être modifiée. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l impression
Les directives préconisent l utilisation d un nouveau calculateur de risque de MCAS Le risque (%) de MCAS sur 10 ans (IM non fatal, décès par MC, ou AVC fatal/non fatal) se calcule sur la base de paramètres simples : Facteur de risque Sexe (homme ou femme) Âge (ans) Race (afro-américain ou blanc/autre) Taux de cholestérol total (mg/dl) Taux de C-HDL (mg/dl) PAS (mmhg) Traitement de l hypertension (oui ou non) Diabète (oui ou non) Tabagisme (oui ou non) PA : pression artérielle C-HDL : cholestérol des lipoprotéines de haute densité PAS : pression artérielle systolique Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l impression
ASCVD Risk Estimator
Les directives préconisent qu un traitement sans statine est réservé aux personnes présentant une réponse insuffisante au traitement par statine Aucun élément probant ne justifie l administration de routine de traitements sans statine pour davantage les événements de MCAS. Les patients des groupes pour lesquels les statines sont bénéfiques doivent recevoir une statine d intensité maximale tolérée. Avant d envisager l ajout d un médicament ne faisant pas partie de la famille des statines, il convient d insister une nouvelle fois sur l importance de l adoption d une bonne hygiène de vie et l observance du traitement par statine. Envisager l ajout d un (ou plusieurs) hypolipidémiant(s) ne faisant pas partie de la famille des statines, de préférence des médicaments ayant entraîné une des MCAS dans le cadre d ECR, et si le bénéfice apporté par la des MCAS est supérieur aux EI potentiels. Envisager une monothérapie sans statine uniquement si le patient présente une intolérance totale aux statines. Stone NJ, et al.j Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l impression
L indication des fibrates et de la niacine ne doit se faire que pour traiter une dyslipidémie (hypertriglycéridémie).