Vous joindrez cette fiche agrafée en page de garde des dossiers de demande d autorisation de sorties scolaires après avoir coché chacune des cases concernées. Vous voudrez bien vous assurer que les pièces cochées figurent bien en ordre dans chaque exemplaire du dossier. Nombre d exemplaires du dossier complet : DEMANDE D AUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) Fiche récapitulative des pièces à fournir A joindre au dossier de demande de sortie 3 exemplaires pour un séjour dans le département de la Savoie (Ecole IEN DSDEN) 5 exemplaires pour un séjour dans un autre département : 1 pour l école 4 pour l IEN Pièces à joindre : 1 IEN 1 DSDEN Savoie 2 DSDEN d accueil Demande d autorisation de départ en sortie scolaire avec nuitée(s) (2 pages) Projet pédagogique pour chaque classe ou niveau de classe (projet pédagogique et éducatif, préparation, exploitation) Emploi du temps détaillé du séjour précisant toutes les activités scolaires et péri-scolaires par journée, ainsi que les visites prévues avec le lieu précis et le mode de déplacement (cf. modèle) Préciser les activités de substitution prévues le cas échéant TRANSPORT Dans tous les cas fournir l annexe 1 pour chacun des transporteurs auxquels vous faites appel. Annexe 1 : fiche d information sur le transport 1 er cas : transport assuré par les transports publics : l annexe 1 suffit 2 ème cas : il est effectué par une collectivité territoriale ou le centre d accueil : fournir l annexe 2 et l attestation d assurance 3 ème cas : il est effectué par une société de transport répertoriée dans un registre préfectoral hors de la Savoie, fournir l attestation d assurance Annexe 2 : attestation de prise en charge lorsque le transport est effectué par la collectivité territoriale ou le centre d accueil Attestation d assurance du transporteur Annexe 3 : récapitulatif de tous les trajets effectués pendant le séjour Dans tous les cas, ne pas oublier de faire remplir l annexe 4 au moment du départ. Annexe 5 : tests de natation (si activités nautiques) Annexe 6 : attestation d accord des parents : lorsque la prise en charge des enfants ne s effectue pas à l école lorsque les nuitées ont lieu dans des familles d accueil Sorties en bateau (visites d îles etc ) : fournir la photocopie du permis de navigation, à jour Photocopies des qualifications suivantes : AFPS ou BNS ou PSC1 Photocopie de l agrément des intervenants encadrant les activités (sports arts) pour les séjours hors du département. Cas particulier de nuitée en refuge : en plus de la demande d autorisation de départ en sortie scolaire avec nuitée(s), remplir les imprimés spécifiques à demander à la Direction académique de la Savoie service de la scolarité. Tout dossier incomplet parvenu dans mes services ne sera pas traité, sauf justificatif valable explicitement mentionné dans chaque dossier. Attention : tenir compte des périodes de congés qui ne sont pas incluses dans les délais prescrits. TEXTES DE REFERENCE : Circulaire n 99.136 du 21.09.1999 BO hors série n 7 du 23/09/1999 Circulaire n 2005-001 du 05/01/2005 BO n 2 du 13/01/2005
DEMANDE D AUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) Compléter un imprimé par séjour, en autant d exemplaires que nécessaire. Si plusieurs classes d une même école partent ensemble, remplir l annexe 2 en commun mais rédiger 1 projet pédagogique par classe ou niveau de classe NOM et adresse de l école :... Téléphone :.. Téléphone portable de l enseignant coordonnateur :.... Télécopie :.. Mail :. maternelle élémentaire élémentaire avec section enfantine NOM et prénom de chaque enseignant Encadre le séjour (oui/non) BNS, AFPS ou PSC1 Niveau de classe Effectif classe Effectif participant à la sortie Souligner le coordonnateur TOTAL : TOTAL : NOM DE LA STRUCTURE D HEBERGEMENT (figurant sur le répertoire départemental) Adresse :... Téléphone :.Télécopie :. Mail :... Date de départ de l école (jour et heure) : le Jour et heure d arrivée sur le lieu d hébergement : le... Date et heure de départ du lieu d hébergement : le... Date et heure d arrivée à l école (jour et heure) : le.. Durée (nombre de nuitées sur place, hors transport) : à. à. à. à. ASSURANCE : Compte tenu du caractère facultatif d une sortie scolaire avec nuitée(s), il est impératif de vérifier qu une assurance responsabilité civile/individuelle accidents a été souscrite pour chacun des élèves participants. ou ASSURANCE CONTRAT COLLECTIF Nom : N :.. Modalités de scolarisation des élèves ne participant pas à la sortie (les motifs ne doivent pas être financiers) : BUDGET PREVISIONNEL DE LA SORTIE DEPENSES RECETTES Hébergement Familles. Hébergement accompagnateurs.. Collectivités territoriales Transport.. Coopérative scolaire.. Visites- Activités. Association parents Elèves.... Intervenants extérieurs. Education nationale... Autres (préciser)... Autres (préciser).... Total Total Participation familiale : minimum... Maximum...
ENCADREMENT DU SEJOUR : VIE COLLECTIVE HORS ENSEIGNANTS La présence d un titulaire du BNPS, AFPS ou PSC1* est obligatoire dans le centre d accueil. Il est souhaitable qu un des adultes soit titulaire de l un de ces diplômes dès le départ de l école. Cas particulier : sortie en bateau ou en péniche : AFPS obligatoire dans l encadrement. * PSC1 (prévention et secours civiques de niveau 1) remplace l AFPS (attestation de formation aux premiers secours) à compter du 1 er août 2007 NOM Prénom Date de naissance Qualité AFPS BNS PSC1 Durant le transport Encadrement Dans le centre d hébergement ENCADREMENT SPECIFIQUE (activités sportives, théâtre, musique, cirque, ) Rappel : conditions d encadrement des activités sportives consultables sur le site internet de la DSDEN de la Savoie. NOM PRENOM QUALIFICATION AGREMENT IA Ou désignation organisme (ESF ) SIGNATURES ET AVIS Enseignant ou enseignant coordonnateur du projet : Fait à : Signature : Le : Directeur d école : Signature : Fait à : Le :. Date de transmission par le directeur d école à l Inspecteur de l éducation nationale de circonscription :.. IEN de circonscription sur le contenu avis favorable Date :.. et l organisation pédagogique (cachet de l IEN) avis défavorable Signature : Observations éventuelles : DSDEN d accueil (ou DSDEN de chaque avis favorable Date : Département traversé lors d une sortie scolaire avis défavorable Signature : à caractère itinérant avec hébergement sur plusieurs départements) Observations éventuelles.
Annexe 1 INFORMATIONS SUR LE TRANSPORT TRAJET ALLER RETOUR : ECOLE / CENTRE A remplir après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le transporteur Transport : régulier occasionnel NOM/RAISON SOCIALE tél. : Pour les entreprises de transport public routier de personnes, numéro d inscription au registre préfectoral autorisant à exécuter des services de transports occasionnels. : Nombre de bus :.. Nombre de chauffeurs : De Trajet aller Trajet retour Date de départ Date de retour Effectif Heure de départ Heure de départ De Elèves * : A A Heure d arrivée Heure d arrivée Accompagnateurs : Km Km Localisation des arrêts (détente, repas, changement de chauffeur ) : Total : * l ensemble des élèves, qu ils soient d une ou plusieurs classes, est considéré comme constituant une seule classe. INFORMATION A JOINDRE, FOURNIE PAR LE TRANSPORTEUR Schéma de conduite Le schéma de conduite n est pas un simple itinéraire. Il doit comporter des informations précises et doit être obligatoirement joint à la présente annexe. Ce schéma sera rempli par le transporteur ou par l enseignant sur les indications de celui-ci. Attestation d assurance, si la compagnie de transport n est pas en Savoie Attention : Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (signalé sur la carte violette, configuration «transport d adultes» lorsque le véhicule n a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d enfants).
Annexe 2 INFORMATIONS SUR LE TRANSPORT ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE PAR LA COLLECTIVITE TERRITORIALE OU LE CENTRE D ACCUEIL Je soussigné :.agissant en qualité de. certifie que (la collectivité, le centre, l association)... prend en charge le transport décrit ci-dessous, en conformité aux réglementations en vigueur concernant les transports collectifs d élèves et la circulaire n 99-136 du 21/09/1999 parue au BO de l Education nationale hors série n 7 du 23/09/1999 pour la (les) classe(s) de :... Ecole... Effectif partant...... Ecole... Effectif partant...... Ecole... Effectif partant... Pour le séjour du. Au à : pour le trajet aller-retour de. A pour les déplacements durant le séjour conformément au(x) schéma(s) de conduite fourni(s). Ci-joint, l attestation d assurance A, le.. Signature :
INFORMATIONS SUR LE TRANSPORT Annexe 3 DEPLACEMENTS PENDANT LE SEJOUR Si les déplacements sont assurés par un autre transporteur que celui du trajet école/centre d accueil, précisez : Nom/raison sociale :.. N enregistrement au registre préfectoral : Joindre l attestation d assurance, si le transporteur n est pas en Savoie
Annexe 4 INFORMATIONS SUR LE TRANSPORT FICHE A REMPLIR AU MOMENT DU DEPART PAR LE TRANSPORTEUR OU LA COLLECTIVITE TERRITORIALE OU LE CENTRE D ACCUEIL ASSURANT LE TRANSPORT (à remettre à l organisateur de la sortie) Sortie organisée par l école : Date de la sortie :.. TRANSPORTEUR :..... Véhicule(s) : Marque/modèle N immatriculation N carte violette Conducteur(s) : NOM(s) Prénom(s) N permis de conduire Attention : Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (signalé sur la carte violette, configuration «transport d adultes» lorsque le véhicule n a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d enfants).
Annexe 5 TEST DE NATATION POUR LA PRATIQUE DES ACTIVITES NAUTIQUES PAR LES ELEVES DU PRIMAIRE A insérer obligatoirement dans le dossier de demande d autorisation de sortie scolaire Pour toute activité aquatique et subaquatique. Permet d apprécier la capacité de l élève à se déplacer dans l eau, sans présenter de signe de panique, sur un parcours de 20 m., habillé de vêtements propres (tee-shirt et si possible, pantalon léger) et muni d une brassière de sécurité conforme à la réglementation en vigueur avec passage sous une ligne d eau, posée mais non tendue. En piscine, le départ est réalisé à partir d un tapis flottant disposé sur l eau, par une chute arrière volontaire. En milieu naturel, le départ est effectué de la même manière à partir d un support flottant. Le parcours est réalisé dans la partie d un bassin ou d un plan d eau d une profondeur au moins égale à 1m80. Ecole : Classe : Effectif : NOM prénom Observations éventuelles Je soussigné qualité certifie que les enfants inscrits sur cette liste ont passé avec succès le test de natation défini ci-dessus. Date : signature
Annexe 6 ATTESTATION D ACCORD DES PARENTS uniquement lorsque : Le départ des élèves ne s effectue pas à l école et/ou l hébergement se fait en familles d accueil Je soussigné (nom prénom).. Directeur (trice) de l école :... Téléphone :. Mail : Déclare avoir recueilli l accord écrit de toutes les familles Pour que le lieu de rassemblement de départ et/ou de retour de la sortie scolaire avec nuitée(s) de la classe de M. Ne s effectue pas à l école mais soit fixé à (Commune et lieu précis) :.... Départ le.à h Retour le.à.h Pour que les élèves soient hébergés dans des familles d accueil A..le Signature