Dépistage de l hypoglycémie en maternité Dr Paola JABRE SIKIAS Maternité Hôpital Privé d Antony Journée Pédiatres de Maternité 2009 Juin 2009
PLAN 1- Rappel du métabolisme glucidique 2- Définition de l hypoglycémie 3- Hypoglycémie et développement neurologique 4- Populations à risque 5- Lecteurs de glycémie 6- Prévention 7- Dépistage 8- Traitement
Glycogénolyse - Glycogénèse
Gluconéogenèse - Glycolyse
Métabolisme glucidique chez le fœtus - Pas de gluconéogenèse - Le glucose maternel traverse le placenta selon un gradient de concentration materno-fœtal - La glycémie fœtale est égale à 70% de la glycémie maternelle -L insuline est l hormone prédominante. Effet anabolique. A partir du 3 ème trimestre: production de glycogène hépatique et de triglycérides
A la naissance: Clampage du cordon Arrêt des apports maternels Glucagon 3 à 5 fois Catécholamines 3 à 10 fois Cortisol GH Insuline Insuline Glucagon < 2 Glycogénolyse hépatique Gluconéogenèse hépatique Lipolyse Ac. Gras Libres corps cétoniques + Glycérol Glucose Protéolyse Alanine et lactate Glucose
Lactates H2 H6 H8 Glycogénolyse Néoglucogenèse Protéolyse Cétogenèse
Evolution de la glycémie chez les nouveaux-nés eutrophes, sains, à terme Nadir vers H1 Hoseth et al., Arch Dis Child Fetal Neonat Ed, 2000
Chez le prématuré et l hypotrophe -Réserves (glycogène hépatique et triglycérides) -Immaturité gluconéogenèse et cétogenèse Glycémies des 1ères heures significativement plus basses que nné à terme - Insulinémie chez le préma plus élevée que nnés à terme Autres conditions associées: Asphyxie périnatale Hypoxie Sepsis - Hypothermie
Nné de mère diabétique - L hyperglycémie maternelle hyperglycémie fœtale + hyperinsulinisme A la naissance, l hyperinsulinisme: persiste les 8 à 10 premières heures empêche la glycogénolyse et la lipolyse Accumulation importante de glycogène et de triglycérides 5 à 30% de ces nnés feront une hypoglycémie dans les premières 24H de vie Un contrôle strict de la glycémie pendant la grossesse et le travail diminue la fréquence des hypoglycémies néonatales
Définition de l hypoglycémie
Définition de l hypoglycémie Historique: 1935 1960 : Triade diagnostique de Whipple: -Nné symptomatique - Glycémie au labo < 20-25 mg/dl (1,1 à 1,4 mmol/l) - Disparition des symptômes lors de la correction de la glycémie 1970: Apparition des lecteurs de glycémie (glucomètres) 1970 1990: Modification des critères diagnostiques initiaux Décisions thérapeutiques arbitraires Nombre croissant d affaires médico-légales
Koh et al., Arch Dis. Child., 1988
Koh et al., Arch Dis. Child., 1988
Consensus en 2000 (Cornblath et al., Pediatrics) La glycémie néonatale est un continuum L hypoglycémie ne peut pas être définie par un seuil unique quelque soit le nné Définition de niveaux raisonnés d intervention
Niveaux raisonnés d intervention 1- Nné à terme sain, asymptomatique: pas de dépistage 2- Nnés avec facteurs de risque (anoxie, infection, hypothermie, hypotrophie, mère diabétique, mère sous bétabloquants ): Seuil d intervention < 2 mmol/l 3- Nné symptomatique: seuil d intervention: < 2,5 mmol/l 4- Prémas: seuil d intervention < 2,6 mmol/l 5- Pour toute hypoglycémie < 1,1 à 1,4 mmol/l: apport IV urgent pour remonter à > 2,5 mmol/l 6- Si hypoglycémie hyperinsulinique profonde, récurrente ou persistante: seuil d intervention: < 3,3 mmol/l Cornblath et al., Pediatrics 2000
Hypoglycémie et développement neurologique
Signes cliniques d hypoglycémie - Apnée, accès de cyanose - Hypothermie - Trémulations - Hypotonie -Irritabilité, léthargie, somnolence, coma - Convulsions
17 enfants : Mesure des potentiels évoqués (PE) Résultats : - Glycémies 2,6 mmol/l chez 6 enfants Aucune anomalie des PE - Glycémies < 2,6 mmol/l chez 11 enfants 10 de ces 11 enfants : anomalies des PE Parmi les 5 nnés : 4 asymptomatiques Conclusion : Maintenir une glycémie 2,6 mmol/l pour assurer une fonction neurologique normale, indépendamment de l existence de signes cliniques.
Etude rétrospective multicentrique 661 prémas : Poids de naissance < 1850 g Poids moyen = 1337 g Age moyen = 30,5 SA Monitorage de la glycémie jusqu à la sortie ou un poids de 2000 g Lucas et al., BMJ. 1988
Résultats : - Relation forte entre nombre de jours de survenue d hypoglycémie < 2,6 mmol/l et mauvais scores de développement mental et moteur à 18 mois - Si nombre de jours 5 risque de mauvais développement neurologique multiplié par 3,5. Limites : 18 mois = trop tôt pour juger du devenir? Conclusion: Une hypoglycémie < 2,6 mmol/l peut avoir de lourdes conséquences sur le développement neurologique Lucas et al., BMJ. 1988
Revue de la littérature Nnés à terme, eutrophes, allaités : peu de preuves suggérant que l hypoglycémie est une cause fréquente de troubles du neurodéveloppement Le cerveau de nné est différent de celui de l adulte: - Réserves de glycogène dans les astrocytes - Besoins réduits en glucose - Substrats alternatifs: ac. gras, corps cétoniques, lactate - Modulation du flux sanguin cérébral possible Prémas et nnés hypocétonémiques : l hypoglycémie prolongée est associée à un handicap neurologique Hawdon JM, Eur J Pediatr, 1999
Populations à risque d hypoglycémie
Populations à risque -Prématurés -Hypotrophes -Anoxie périnatale -Infection -Hypothermie -Polycythémie -Malformation cardiaque congénitale -Nné de mère diabétique -Nné de mère sous bétabloquants Plus rarement: -Anomalies endocriniennes (hyperinsulinisme primaire, déficit en GH ou Cortisol) -Erreurs innées du métabolisme: hydrates de carbone: glycogénose I, déficit en Fructose 1,6 diphosphatase, déficit en PEPCK, déficit en PC, galactosémie acides aminés: acidémies organiques acides gras: anomalies de l oxydation AG
Hypotrophie, macrosomie: quelle définition, quelles courbes? Courbes de croissance néonatales standard = poids à la naissance dans différentes populations Gardosi: Courbe individuelle de croissance Prise en compte: taille maternelle/poids avant la grossesse/parité/ethnie Potentiel de croissance: Nnés constitutionnellement petits ou gros Nnés de poids normal mais avec restriction de croissance Gardosi, Horm Res, 2006 Mamelle : Données AUDIPOG Elaboration de courbes individuelles de croissance (poids et taille) Prise en compte du potentiel de croissance de chaque nné Mamelle, Eur J Pediatr 2006
Exemple: Nné 37 SA, PN 2500 g Gardosi, Horm Res, 2006 www.gestation.net
http://audipog.fr
Lecteurs de glycémie
Lecteurs de glycémie (glucomètres) -N ont pas été conçus pour le dépistage de l hypoglycémie néonatale mais pour contrôler l hyperglycémie chez l adulte diabétique - Avantages: - Résultat rapide (< 1min) versus 1 heure pour glycémie au labo - Moins de sang prélevé - Permet une intervention thérapeutique rapide - Peut être fait par sage-femme ou puer -Inconvénients: - Fiabilité moindre - Possible interaction avec Ht et Bili - Résultats faussés en cas de mauvaise circulation périphérique - Incidents techniques: affichage défectueux, changement involontaire d unité de mesure
Evaluation du glucomètre «Elite XL»: Peu d influence de l hématocrite, pas d effet de la bili jusqu à 300 micromol/l Pour un seuil d hypoglycémie fixé à 2,6 mmol/l: Sensibilté 63% Spécificité 98% VPP 66% Pour éviter les faux négatifs, le seuil à été remonté à 3,2 mmol/l: Sensibilité 100% Spécificité 89% VPP 33% Conclusion: Utile avec un «cut-off» de 3,2 mmol/l mais ne dispense pas d un contrôle au labo en cas d hypoglycémie. Michel et al., Eur J Pediatr 2005
Evaluation du glucomètre «Accutrend sensor»: Pas d effet de l hématocrite En fixant un seuil à 2,6 mmol/l: Sensibilité 78% Spécificité 86% Même en remontant le seuil à 3,2 mmol/l : Sensibilité < 100% (1 hypoglycémie non détectée sur 122 prélèvements) Conclusion: Préférer les glycémies au labo plutôt que des glycémies capillaires non fiables. Rosenthal, Eur J Pediatr 2006
Comparaison du glucomètre habituel de l équipe, «Reflolux», avec 4 autres glucomètres: «Glucotrend», «Advantage», «Elite XL» et «Précision». Conclusion : Aucun glucomètre n était entièrement satisfaisant (Glucotrend et Precision : meilleure Se) Contrôle glycémie plasmatique au laboratoire nécessaire Ho et al., Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2004
Prévention
Prévention 1- Eviter les déperditions énergétiques: Séchage immédiat après naissance et peau à peau Oxygénothérapie correcte - Traiter l infection 2- Assurer un apport énergétique suffisant: Débuter l alimentation orale dès la SdN puis repas réguliers Encourager et soutenir l allaitement maternel (10 à 12 tétées/24h) Chez les prémas (33-36 SA), si AM compléments nécessaires (colostrum ou LMT ou LP) en attendant la montée laiteuse Chez les hypotrophes sévères: glycémie au cordon; si < 2 mmol/l, perfusion prophylactique de G10 Si alimentation entérale impossible: perfusion de G10 3- Glucagon en préventif chez les nnés de mère diabétique: Non recommandé Deshpande et al., Semin Fet Neonat, 2005
Dépistage
Qui ne doit pas être monitoré? Dépistage Nnés à terme, eutrophe, sans facteur de risque Nnés avant 2 heures de vie Qui doit être monitoré? Nnés symptomatiques Population à risque:-prématurés -Hypotrophes -Anoxie périnatale -Infection -Hypothermie -Polycythémie -Malformation cardiaque congénitale -Nné de mère diabétique -Nné de mère sous bétabloquants Deshpande et al., Semin Fet Neonat, 2005
Dépistage A quel rythme doit-on mesurer la glycémie? 1- Chez prémas et hypotrophes: avant le 2 ème repas puis 1 à 2 fois/24h jusqu à apports exogènes suffisants Deshpande et al., Semin Fet Neonat, 2005 2- Nnés de mère diabétique: dépistage à H3 si glycémie normale à H3 (> 2,6 mmol/l): surveillance jusqu à H24 si glycémie à H2 < 2,6 mmol/l: compléments pendant 24-48h (nnés hypoglycémiques hypocétonémiques) Williams, Bulletin WHO, 1997
Dépistage 3- Nnés macrosomes nés de mère non diabétique: Prudence, vérifier que le dépistage du diabète gestationnel a bien été fait Selon Williams: pas de dépistage (nnés constitutionnellement gros) Williams, Bulletin WHO, 1997 Selon Schaefer-Graf: Hypoglycémie précoce possible (avant H5) Principal facteur prédictif de l hypoglycémie : glycémie maternelle élevée (> 120 mg/dl) une heure après une HGPO (75g) Schaefer-Graf, Am J Obstet Gynecol 2002
Dépistage Quand suspecter une maladie métabolique ou endocrinienne? En cas d hypoglycémie: -symptomatique chez un nné sain, eutrophe, à terme -avec convulsions ou troubles de conscience -récurrente ou persistante -nécessitant > 10 mg/kg/min de glucose -associée à d autres anomalies (micropénis, anomalies de la ligne médiane, )
Traitement
Traitement Par paliers (objectif: glycémie > 2,6 mmol/l) -Tétées régulières et compléments systématiques (LMT ou LA1) -Gavage gastrique continu (LMT ou LA1) -Si : Echec traitement oral Hypoglycémie symptomatique Hypoglycémie < 1,4 mmol/l Bolus IV de 3 ml/kg G10 Puis relais 5mg/kg/min (soit 72 ml/kg/j G10) N.B: Contrôler toute glycémie basse 1 heure après
Traitement -Si hypoglycémie persistante ou récurrente: (objectif: glycémie > 3,3 mmol/l) Glucagon IM (100 microg/kg) Hydrocortisone Diazoxide Octréotide Ttt étiologique (hyperplasie des béta, maladie métabolique )
Conclusion - Pas de seuil unique mais niveaux raisonnés d intervention - Lecteurs de glycémie peu fiables - Importance de la prévention : apports exogènes suffisants - Sommes-nous prêts à remettre en cause nos pratiques?