Le diabète non insipide! Nice Mars 2011 Déclaration d intérêts de Mme/Mr :BRUNET Philippe.. Activités de conseil, fonctions de gouvernance, rédaction de rapports Non Société(s) : Essais cliniques, autres travaux, communications de promotion Oui * Société(s) : GAMBRO, ROCHE, FRESENIUS, GENZYME, SHIRE, JANSSEN, BELLCO, AMGEN, MEDITOR Intérêts financiers (actions, obligations) Non Société(s) : Liens avec des personnes ayant des intérêts financiers ou impliquées dans la gouvernance Non Société(s) : Réception de dons sur une association dont je suis responsable Oui * Société(s) : BAXTER, FRESENIUS, AMGEN Perception de fonds d une association dont je suis responsable et qui a reçu un don Non Société(s) : Détention d un brevet, rédaction d un ouvrage utilisé par l industrie Non Société(s) : * Effacer l option inadéquate
Hémodialyse et diabète : quelles spécificités? Philippe Brunet Nice, mars 2011
Quelle est la fréquence du diabète chez les patients incidents en dialyse en France? A : 13% B : 22% C : 41% D : 56%
Concernant l hémodialyse chez le diabétique, quelles propositions sont vraies? A: Les séances longues sont recommandées B: Le traitement doit être débuté précocément C: Les membranes de dialyse àhaute perméabilité améliorent le pronostic D: Les patients sont plus souvent hypertendus
Concernant le traitement du diabète chez le dialysé, quelles sont les propositions vraies? A: La glycémie se normalise spontanément chez 10% des sujets B: Le traitement de choix repose sur les inhibiteurs de l alpha glucosidase C: L HbA1c doit être entre 8 et 10% D: Le meilleur test de surveillance sous insuline est l HbA1c
Diabète ou néphropathie diabétique?
Distribution des patients incidents selon la maladie rénale initiale CAUSE 2005 (14 régions) 2009 (20 régions) N. hypertensive 22,2 23,2 N. diabétique 22,6 22,3 GNC 12,5 11,6 PKR 6,3 6,2 Pyelo 3,5 3,8 Vasc 1,5 1,2 Autre 19,4 16,4 Inconnu 11,9 15,3
Fréquence du diabète chez les nouveaux dialysés Année 2005 2009 Fréquence globale 36% 41% Type 1 11% 8% Type 2 86% 92% REIN 2005 / REIN 2009
Pourquoi ces disparités Problème du diagnostic Seulement 18% de patients biopsiés Le codage varie selon les pratiques médicales en l absence de définition opérationnelle standardisée sur le codage des maladies REIN 2009
Exemples : Disparités régionales d incidence des néphropathies diabétique et hypertensive N. Diabétique N. Hypertensive Alsace 35% 13% Bretagne 10% 20% Nord Pas de C 30% 15% PACA 17% 27% REIN 2009
Y a t il une augmentation du nombre de diabétiques dialysés?
Tendance de l incidence de l IRCT associée ou non au diabète dans 12 régions 2005 2009 Augmentation de l incidence des IRCT associées au diabète
Diabétique et dialysé : quel est le problème?
Années 1960 Le diabète est une contre-indication à la dialyse chronique
Années 1970 Les patients avec néphropathie diabétique commencent à être mis en hémodialyse The sad truth about hemodialysis in diabetic nephropathy. La mortalité à un an est de 78% Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. JAMA 222:1386 1389, 1972
Années 2000 : USA Friedman, SD 2010
Années 2000 : France Taux de survie des nouveaux patients 2002 2009 53% 38% 5 ans
Quelles sont les caractéristiques des diabétiques dialysés?
Comorbidités chez les dialysés incidents 2009 Comorbidité Tous patients diabétiques coronaropathie 26 36 Ins. cardiaque 28 35 Tr. du rythme 21 24 Artérite MI 22 34 AVC 11 14 HTA 81 86 Tabac 40 42 IMC > 30 20 32 REIN 2009
Pourcentage de nouveaux cas avec au moins une pathologie cardiovasculaire REIN 2009
Diabète et handicap chez les nouveaux dialysés Diabétiques = 78% des malades amputés 80% des malades avec trouble sévère de la vue REIN 2009
Quelle prise en charge pour les diabétiques dialysés?
L hémodialyse des diabétiques en 2011
Accès vasculaires Athérosclérose Artériosclérose Plus de vols Plus de fistules proximales Plus de cathéters
HTA et hypotension per dialytique Ritz, Hypertension, 1985
Intérêt de toutes les techniques qui améliorent la tolérance de l UF Séances longues HDF HF Séances quotidiennes
Intérêt de l hémodialyse longue Comparaison des patients HD depuis 1980 ÀTassin (24h par semaine) A Nottingham (12h par semaine) Meilleure survie dans le groupe Tassin Chez les patients avec GNC, NIC, PKR Chez les patients non diabétiques Chez les patients à risque faible ou moyen (dont âge < 70 ans et diabète) Chez les patients à haut risque aucun mode de dialyse n améliorerait le pronostic? Innes, NDT 1999
Quelle membrane de dialyse?
MPO (membrane permeability outcome Locatelli, NEJM 2009
Incidence cumulée de décès en fonction de la membrane dans 4D HF synthétique (241) LF cellulosique (41) LF synthétique (247) LF semi-synthétique (119) Krane, AJKD 2007
Quand faut il commencer la dialyse?
Faut il commencer la dialyse plus tôt chez les patients avec diabète? Décès 87/172 (51%) 10-14 ml/min P=0,63 5-7 ml/min 92/183 (50%) Cooper, NEJM 2010, IDEAL
OS Hypercalciurie Thiazolidine-diones : Diminuent densité osseuse Chutes : Neuropathie Déficit visuel Os adynamique : Insuline = cofacteur de sécrétion de PTH et turn-over osseux Alicic, Sem Dial 2010
Faut il encore traiter le diabète au stade de la dialyse?
La multidisciplinarité Le diabétologue Le chirurgien vasculaire Le gastro entérologue L ophtalmo L orthopédiste Le psychiatre L urologue Etc
Devenir du diabète au stade d IRCT Etude de cohorte de 2 ans chez 23618 patients diabétiques HD : HbA1c élevée > 6% 2/3 HbA1c basse < 6% 1/3 Kalantar-Zadeh K et al. Diabetes Care 30:1049 1055, 2007
Normalisation de la glycémie Augmentation de l insuline clairance rénale et hépatique Dialyse : production insuline Diminution de la glycémie néoglucogenèse apports alimentaires catécholamines Dialyse : Sensibilité à l insuline
Aggravation de l hyperglycémie Diminution de l insuline Augmentation de la glycémie PTH? Déficit en vitamine D? urémie : Sensibilité à l insuline Dialyse : Apport de glucose
Effets complexes Normalisation de la glycémie Hyperglycémie risque d hypoglycémie à court terme Mortalité accrue Aggravation des complications à long terme
Risque relatif de mortalité en fonction de HbA1c 23618 patients diabétiques en hémodialyse Ajusté pour nutrition et inflammation Kovesdy, Sem Dialysis 2010 Objectif < 7%
Faut il un contrôle strict du diabète chez l IRCT? Pas d études randomisées Une seul étude a montré l intérêt d une prise en charge intensive (83 patients) par rapport àun traitement standard. McMurray et al : Diabetes education and care management significantly improve patient outcomes in the dialysis unit. Am J Kidney Dis 40:566 575, 2002
Tests diagnostiques du contrôle glycémique et IRCT HbA1c - + Durée de vie des GR Transfusions EPO Carmabylation Acidose métabolique
Tests diagnostiques du contrôle glycémique et IRCT Fructosamine - + protides urate 90% est représentée par albumine glyquée Reflète la glycémie moyenne des 2 3 semaines Pas de taux de référence
Tests diagnostiques du contrôle glycémique et IRCT Albumine glyquée - + protides Reflète la glycémie moyenne des 2 3 semaines Pas de taux de référence Corrélée àla rigidité et aux complications vasculaires
Tests diagnostiques du contrôle glycémique et IRCT Autocontrôle glycémique - + La méthode de référence
Quel antidiabétique au stade 5? Insuline
Conclusions Une amélioration spectaculaire du pronostic du patient diabétique dialysé en 50 ans Un effort à poursuivre