Hypotension en hemodialyse Claire Trivin HEGP Paris CUEN Mars 2012 définition KDOQI 2005/ EBPG 2007 - baisse de la PA systolique de plus de 20mmHg ou de la PAM de plus de 10mmHg - symptômes: asthénie, malaise, crampes, manifestations digestives, douleurs thoraciques, manifestations neurologiques Fréquent environ 25% des séances 1
Physiopathologie - Réduction du volume plasmatique : - Taux d ultrafiltration horaire - Importance du refilling: composition du dialysat - Altération de la réponse à l hypovolémie - dysfontion cardiaque systolique/diastolique: cardiopathie sous jacente; composition du dialysat - résistances vasculaires périphériques: dysautonomie, composition du dialysat Facteurs de risques - Diabète - Maladie cardio-vasculaire - Dénutrition, hypoalbuminémie - Neuropathie végétative - Anémie sévère - Age>65 ans - PAS prédialyse<100mmhg 2
Complications: - événements cardio-vasculaires - thrombose accès vasculaire - atrophie corticale - Incomfort du patient - expansion volumique plasmatique et hypertension interdialytique, hypertrophie ventriculaire gauche - mortalité accrue Survie Courbe de survie de 263 patients hémodialysés chroniques présentant des hypotensions intradialytiques fréquentes, occasionnelles et pas d IDH Tisler, Nephrol Dial Transplant 2003 3
Hypotension artérielle intradialytique et hypotension orthostatique comme FdR indépendant de mortalité Étude japonaise multicentrique, 1244 patients hémodialysés chroniques, pendant 2 ans :149 DCD dont 77cardio-vasculaire. Shoji, Kidney int 2004 Mais pas d analyse des comorbidités cardiovasculaires mesures - en urgence: - Trendelenbourg - Stop UF - Expansion volumique plasmatique: colloïde ou NaCl 0,9% 4
Prévention - Limiter la prise de poids interdialytique: - restriction sel 6g/j - dialyse isonatrique, - suspendre les traitements hypotenseurs - Réévaluer le poids sec : examen clinique, BCM, echocardiographie, - Éviter prise alimentaire en dialyse Température du dialysat «cool dialysate» 35 C versus 37 C - Diminution des hypotensions symptomatiques - Amélioration de la fonction VG Jost CM. Kidney Int 44:606-612, 1993 5
Température du dialysat: BTM Hé BTM: régulation de la température du dialysat selon la température du patient thermoneutre versus isothermique Réduction des hypotensions intradialytiques en isothermique Maggiore Q Am J Kidney Dis 40:280-290, 2002 Profil ultrafiltration & sodium Principe: UF importante et Sodium dialysat élevé en début de séance pour augmenter refilling et améliorer la tolérance de la déplétion. Bénéfice d une association profil UF + sodium mais problème de la charge sodée. 6
Système de rétrocontrole Hemocontrol (Hospal)BVM (Fresenius) Adaptation de la perte de poids en fonction de l hémoconcentration guide la perte de poids selon une trajectoire idéale pour optimiser la tolérance et prévenir la survenue d hypotension Evaluation BVM Méthodes: étude multicentrique américaine, prospective 227 patients BVM vs 216 patients avec monitoring conventionnel, pendant 6 mois Résultats: Hospit hors accès vasculaire Hospit accès vasculaire BVM Conventional monitoring 120 81 0,017 36 27 0,1 mortalité 8,7 3,3 0,021 p 7
Méthodes convectives Méthode: Etude multicentrique italienne, 146 patients, repartis en 3 groupes: HD, HF, HDF pendant 2 mois Résultats: diminution de l incidence des hypotensions en séance avec les méthodes convectives, que ce soit HF ou HDF. J Am Soc Nephrol 21: 1798 1807, 2010. Comparaison des modalités Comparaison Hypernatrique (Na=144) Profil Na (152 140) Séquentielle 1hUF isolée puis 3h HD isovolumique Temp dialysat 35 C Méthode: étude en crossover, sur 10 patients, expérimentant chacun 3 modalités Kidney International, Vol. 59 (2001), 8
Calcium dialysat Calcium dialysat élever: - améliore la contractilité myocardique -réduction des épisodes hypotensifs Eviter calcium dialysat 1,25 mmol/l si HIA Recommandation EBPG 2007: Calcium dialysat 1,5mmol/l midodrine - Agoniste des récepteurs Alfa-1 - Effet vasoconstricteur - 2,5 à 10mg en début de séance - Méta-analyse reprenant 10 études randomisées dont 6 montrent un bénéfice - Comparaison cool dialysate vs midodrine: réduction des IDH de façon significative et comparable 9
Dialyse quotidienne EBPG 2007: A prolongation in dialysis time or an increase in dialysis frequency should be considered in patients with frequent episodes of IDH (Levels II III). Plusieurs études montrent une réduction des IDH en dialyse qupotidienne: diminution de l UF horaire, de la prise de poids interdialytique amélioration de la tolérance. Conclusion HypoTA intradialytique: événement fréquent à ne pas négliger Éducation du patient ++++ limiter la prise de poids Adapter modalité de dialyse: température dialysat, calcium, HDF, biofeedback Allongement du temps de séance ou dialyse quotidienne 10
Et ca roule! 11