LE DÉPARTEMENT Dossier de candidature Tiers-lieux A adresser par courriel à cdebombourg@ladromefr et cbarbot@ladromefr Conseil Départemental de la Drôme Direction Générale Adjointe du Développement Mission Développement Numérique Intitulé de l opération : Demandeur :
LISTE DES PIECES À FOURNIR* POUR UNE COLLECTIVITE LOCALE OU UN ETABLISSEMENT PUBLIC : - Délibération approuvant la présentation du projet, son plan de financement, précisant l origine et le montant des moyens financiers et autorisant le Maire ou le Président à solliciter la subvention POUR UNE ASSOCIATION : - Copie de la publication au JO et du récépissé de déclaration à la Préfecture de l'association et liste des membres du conseil d administration ainsi que du Bureau - Copie des statuts de l'association - Dernier bilan et compte de résultat approuvés par l'assemblée, rapport du Commissaire aux comptes s'il y en a un POUR UNE ENTREPRISE : - Copie des statuts de l entreprise - Extrait Kbis - Dernier bilan et compte de résultat approuvés par l expert comptable - Justification d action d intérêt collectif et d innovation POUR TOUS LES PORTEURS DE PROJET - Lettre de demande de subvention adressée à : Monsieur le Président Direction Générale Adjointe du Développement Mission Développement Numérique Conseil Départemental de la Drôme 26, avenue du Président Herriot 26026 VALENCE Cedex 9 - Dossier de présentation technique ci-joint - Devis estimatifs détaillés, contrats ou tous autres documents, datés et comportant l'indication de l'organisme qui les a établis, permettant d'apprécier le montant des dépenses éligibles à la subvention et éventuellement les dépenses connexes - Copie des lettres d engagement des cofinanceurs publics ou, à défaut, des lettres d intention indiquant le montant et le passage prévisionnel en instance de délibération - Autorisations ou études préalables requises par la réglementation en vigueur et nécessaires à l'instruction du dossier (permis de construire, études d'impact ) - Relevé d identité bancaire ou postal - Descriptif de la clé de répartition utilisée pour le calcul de la dépense pour les frais généraux - Attestation des services fiscaux ou attestation sur l honneur de non récupération de la TVA pour toute demande de subvention déposée en TTC - Estimation du coût de fonctionnement après mise en service pour tout investissement physique - Attestation sur l honneur indiquant que le porteur de projet est à jour de ses obligations fiscales et sociales (*) Faute de recevoir l intégralité des pièces demandées, le dossier ne sera pas considéré comme étant complet et ne pourra faire l objet d une instruction
Cadre réservé à l administration ( AR) Dossier reçu le : / / Service responsable : N : Localisation du projet : IDENTIFICATION DU PROJET Intitulé : Coût total de l opération : euros HT TTC Montant de la subvention Départementale sollicitée en investissement : Montant de la subvention Départementale sollicitée en fonctionnement : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR, DONNEES ADMINISTRATIVES ET JURIDIQUES Nom / Raison sociale : Sigle : Forme juridique du demandeur : Adresse : Code postal : Commune : Tel : Fax : Courriel : REPRESENTANT LEGAL : Nom : Fonction : Tel : Courriel :
CONTACT TECHNIQUE : Nom : Fonction : Tel : Courriel : Heures et jours de permanence : Compétence géographique : Nationale Régionale Départementale Locale
IDENTIFICATION : Pour les communes Pour les collectivités locales, établissements publics Pour les associations et entreprises N INSEE : N SIRET : CODE APE : POUR LES ASSOCIATIONS : Date de création : Date de publication au JO : N de déclaration préfecture : Domaine principal d activité : Objet social (Indiqué dans la déclaration ou les statuts) : Date de dernière modification statutaire : Date de la dernière assemblée générale : Nombre d adhérents actuels : Qualités des membres de droit (Elus, fonctionnaires, autres) : Nombre de membres au Conseil d administration : Nombre de Conseillers départementaux au Conseil d'administration : Nombre de fonctionnaires du Département au Conseil d'administration : Localisation Adresse du siège social : Adresse du siège administratif : Autres renseignements : Nom, adresse et téléphone du Président : Nom, adresse et téléphone du Trésorier : Nom, adresse et téléphone du Directeur : Nom, adresse et téléphone du Vice-président : Existence d une convention Département/Association : Oui Non Existence d une convention de mandat Département/Association : Oui Non
Relations juridiques Nom et coordonnées de l organisme de contrôle des comptes : Nom et coordonnées de l expert comptable : POUR LES ENTREPRISES : Date d inscription au RCS : Domaine principal d activité : Objet social (Indiqué dans les statuts) : Adresse du siège social : Effectif : Nom et coordonnées du Président : Chiffre d affaires sur les 3 dernières années : POUR TOUT PORTEUR DE PROJET : Indiquer les aides éventuelles attribuées par des personnes publiques, collectivités locales, Etat et Union européenne, obtenues durant les 2 dernières années, avec origine et montant Aides obtenues durant les 2 dernières années Aides sollicitées pour le projet Total Origine de l'aide Dénomination et objet de l'aide Montant
DESCRIPTION TECHNIQUE DU PROJET (synthèse du dossier technique de présentation détaillé ciaprès) Objectifs du projet : Description de l opération et moyens mis en œuvre : Décrire l avancée du projet : Si oui, décrire rapidement les actions antérieures et leur calendrier de réalisation Partenaire(s) associé(s) au projet : ECHEANCIER PREVISIONNEL DE REALISATION Date prévisionnelle de commencement d'exécution : / / Date prévisionnelle de fin d'exécution : / /
INDICATEURS DE REALISATION Le programme Tiers lieux fait l'objet d'une évaluation obligatoire à partir d'indicateurs de réalisation physique La présente demande de subvention vaut engagement de votre part à transmettre l état des objectifs effectivement réalisés lors de votre demande de solde INDICATEURS Objectifs attendus Services offerts (horaires, équipement, ) Animation du lieu (nombre et description d ateliers collectifs, réunions, atelier individuels, conférence ) Moyens de communication (site internet propre, réseaux sociaux ) Fréquentation du Tiers lieu (quantitatif et qualitatif) Partenariats locaux Participation à la vie et à la promotion du réseau départemental (à compléter si besoin, selon vos objectifs) Le projet participe-t-il à la création ou au maintien de l'emploi? OUI NON Pourquoi? Prévision du nombre d'emplois créés : Contrat à durée déterminée Contrat à durée indéterminée Autres : Prévision du nombre d emplois maintenus : Contrat à durée déterminée Contrat à durée indéterminée Autres :
DEVIS DU PROJET Régime TVA Assujetti : FCTVA : Non assujetti : * Les dépenses sont prises en compte en HT si le maître d'ouvrage récupère la TVA sur cette opération ou si elle lui est remboursée par le fonds de compensation (FCTVA) En cas de TVA non récupérable, joindre une attestation des services fiscaux ou une attestation sur l'honneur de non récupération de la TVA Il est souhaitable que les montants des dépenses soient arrondis à l Euro inférieur DEPENSES (1) Investissement - Mobilier - Matériel - Logiciels - Signalétique - Aménagements techniques () (2) - Raccordement à la fibre optique - Design - Formation initiale Sous Total Investissements Fonctionnement (3) - Salaires bruts* - Charges patronales - Maintenance de l espace - Frais généraux - Frais déplacements - Abonnements - Formation continue - Communication total TTC ou HT en euros (effacer la mention inutile) Année 20 Année 20 Année 20 Sous Total Fonctionnement TOTAL DES DÉPENSES ELIGIBLES TOTAL GENERAL (1) Les postes de dépenses indiqués doivent vous guider, merci de respecter ces champs et de détailler en annexes les postes de dépenses ATTENTION : Pour tout investissement vous devez joindre en annexe les devis et la description détaillée du matériel, logiciels, mobiliers (2) Les travaux liés aux systèmes de sécurité et à la climatisation, ne sont éligibles que s ils sont expressément liés à la réalisation du projet (3) Préciser et détailler en annexe les modes de calcul (clé de répartition) pour tous les postes de frais généraux (Plafonnés à 50% de la masse salariale chargée) * Salaires brut : préciser en annexe le type de contrat et le montant de la rémunération nette mensuelle
Ressources en Investissement RESSOURCES MONTANT Total EN EUROS Année 20 Année 20 Année 20 % Date d engagement le cas échéant Europe EPCI Conseil départemental Région / CDRA Etat Autres financements publics (à préciser) Sous-Total 1 Financements publics Autofinancement (à préciser) - Fonds propres - Emprunts - Crédit bail - Autre (à préciser) Sous-Total 2 Autofinancement Financements privés - - TOTAL Attention : chaque financement complémentaire au Conseil Départemental de la Drôme devra être justifié soit par une délibération, soit par une lettre d'engagement Sans justificatif, la subvention ne sera pas prise en compte dans le plan de financement De même l'autofinancement devra être justifié La date de demande ou de la délibération ou de lettre d'engagement permettra de renseigner la colonne «date d'engagement le cas échéant»
Ressources en Fonctionnement RESSOURCES Montant total EN EUROS (3 ANS) Année 20 Année 20 Année 20 % Date d engagement le cas échéant Europe EPCI Conseil départemental Région / CDRA État Autres financements publics (à préciser) Sous-Total 1 Financements publics Autofinancement (à préciser) - Fonds propres - Emprunts - Crédit bail - Autre (à préciser) Sous-Total 2 Autofinancement Financements privés - - TOTAL
Cumul des ressources Investissement et fonctionnement Europe RESSOURCES Montant total (3 ANS - INVESTISSEMENT + FONCTIONNEMENT) % EPCI Conseil départemental Région / CDRA Etat Autres financements publics (à préciser) Sous-Total 1 Financements publics Autofinancement (à préciser) - Fonds propres - Emprunts - Crédit bail - Autre (à préciser) Sous-Total 2 Autofinancement Financements privés - - - - TOTAL 100
DOSSIER DE PRÉSENTATION TECHNIQUE
PRESENTATION DU PROJET Il s agit de décrire dans cette partie quelle est la mission que vous attribuez au nouveau Tiers lieu et quels sont les moyens que vous souhaitez mettre en œuvre dans le cadre de cette mission Pour les Tiers lieux existants, décrivez votre mode de fonctionnement actuel et ce que vous souhaitez modifier Pour les Tiers lieux en création, décrivez vos projets Création d un nouveau Tiers lieu Evolution d un Tiers lieu existant Axe 1 : services aux publics Axe 2 : développement des activités économiques Le label «Maison de services aux publics» est-il souhaité? Oui Non Label(s) déjà obtenu(s) : Présentation du Tiers lieu : Historique du projet (préciser notamment s il y a eu une étude de faisabilité en amont) : Rapport d activité de l année précédente : Objectifs : Originalité du projet, facteurs innovants : Justification du type de dispositif choisi : 1 Services aux publics, développement des activités économiques 2 Fixe, en étoile, Itinérant, combiné Adresse du Tiers lieu ou des différents sites dans le cas d un dispositif mobile : Présentation du porteur de projet et des partenaires : Présentation du territoire concerné (ZUS, zone rurale, centre ville,) : Publics visés, moyens de diversification du public :
Présentation du bassin de vie concerné par le projet, comment votre Tiers lieu peut s intégrer dans la vie locale de votre territoire? Autres espaces multimédia sur votre territoire? Quels liens avez-vous avec eux?
Modalités de réalisation : Calendrier de réalisation avec date d ouverture envisagée (détailler étapes de réalisation) : Conduite de projet : personnes affectées, comité de pilotage, de suivi :
L ANIMATION DU TIERS LIEU Activités prévues : Partenaires susceptibles d intervenir dans l animation, comment? Tarification prévue : Horaires d ouverture : Présentation des moyens de communication dédiés et relais du Tiers-lieu (numérique, papier et autres) : Présentation de la communauté existante et des actions prévues pour la développer : L équipe d animation : Quel est le nombre d animateurs prévu? Combien d ETP? Décrivez la répartition de leurs actions? Dans le cadre d emplois aidés, est-il prévu une pérennisation des emplois? Sous quelle forme? Par qui est encadrée l équipe d animation? Quelle est la périodicité des réunions de suivi? Préciser les méthodes que vous utiliserez pour faire le suivi de l activité?
L AMENAGEMENT DU TIERS LIEU Décrivez la situation du bâtiment (proximité du centre, écoles, parking, desserte en transport en commun ) : Descriptif du local (taille, emplacement dans bâtiment, nombre de pièces et m 2 dédiés) : En cas de dispositif mobile décrivez les différents locaux d accueil : Aménagements prévus : Accès handicapés et normes ERP :
L EQUIPEMENT DU TIERS LIEU Nombre de postes grand public Nombre de postes animateurs Nombre de portables Serveur Scanner Imprimante Imprimante 3D Appareil photo Vidéo projecteur Visioconférence Caméra numérique Logiciels bureautiques Logiciels conception pages Logiciels retouche photos Autres logiciels Armoire de stockage personnel Tablette Fabrication numérique (détaillez) Autres Existant A acquérir
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER TECHNIQUE - Un plan du local avec, si possible, les cotes et éventuellement des photos du bâtiment et du local - Pour les espaces existants : o o o le planning d ouverture précisant les ateliers, la grille tarifaire, Le CV des animateurs dédiés au Tiers lieu - Tout élément que vous jugerez nécessaire pour compléter le présent dossier