UROLOGIE 2011-2012. Cours DCEM2 Synthèse. Pr. Olivier BOUCHOT

UROLOGIE 2011-2012 Cours DCEM2 Synthèse Pr. Olivier BOUCHOT

Item 29 Stérilité Masculine Définition L infertilité dans un couple est définie pat l absence de grossesse après 18 mois de rapports non protégés. Elle peut être primaire (jamais de grossesse au préalable) ou secondaire. Epidémiologie Environ 20% des couples en France : 15% sont hypofertiles et 5% stériles. L homme est seul en cause dans environ 20% des cas de, et une cause est retrouvée chez les 2 partenaires dans 40% des cas. Etiologies masculines Oligo-asthéno-tératospermie (OATS) : Ce terme traduit un faible nombre de spermatozoïdes (SPZ) dans l éjaculat, avec une faible mobilité et vitalité, et un fort pourcentage de formes anormales. Azoospermie = Absence totalement de SPZ dans l éjaculat. Modificateurs de la fertilité La fécondabilité d un couple pour un cycle donné est de à 0,25 en moyenne (donc il faudrait 4 cycles en moyenne pour concevoir) Les modificateurs sont : Temps : par les couples inféconds vus en moyenne après 2 ans d infertilité, 43% auront une grossesse dans l année qui suit, et 64% dans les 3 ans. Il ne faut donc pas se précipiter si l on ne retrouve pas de cause évidente à l absence de grossesse. Age : la qualité des SPZ décroît après 35 40 ans, mais variable. Environnement : certains éléments peuvent diminuer la fécondabilité comme les pesticides, les radiations, les métaux lourds, les sources de chaleur, le stress. Facteurs pathologiques : antécédent de cryptorchidie, infections génitales, traumatisme ou torsion testiculaire, traumatismes médullaires, varicocèle. Iatrogénie : o Traitements médicaux : chimiothérapie, stéroïdes, quelques antibiotiques ; o Traitements chirurgicaux : chirurgie du canal inguinal (abaissement testiculaire, hernie inguinale), chirurgie de l épididyme (ablation de kyste de l épididyme), antécédent de vasectomie. Consultation masculine pour une stérilité de couple L objectif est de rechercher s il existe ou non une cause masculine clinique à l infertilité. Interrogatoire : - Les ATCD personnels (infection connue) : cryptorchidie et son traitement, pulmonaire (dilatation des broches, sinusite chronique. mucoviscidose),. - Existence d une maladie générale et les traitements en cours - Existence d un problème infectieux récent (dans les 3 à 6 mois) - Profession (chaleur, toxiques), et habitus personnel (tabac, alcool, drogues) - Age de la partenaire et ATCD (gynécologie, grossesse antérieure). Il importe de savoir si un bilan a été réalisé. - Les habitudes sexuelles : fréquence des rapports, lubrifiants (spermicides), troubles de l érection et/ou de l éjaculation. Examen clinique Organes génitaux externes Pénis : existence d une courbure en érection, plaque de fibrose, position du méat (hypospade) ;

Testicules : taille (normale, hypotrophie, atrophie), consistance (ferme ou molle) ; Epididymes : dilatation de la tête de l épididyme, présence de kystes ou de nodules ; Canaux déférents : présents ou absents Recherche d une varicocèle gauche en position debout Toucher rectal Imprégnation androgénique : pilosité, gynécomastie. Suite à cette consultation, un spermogramme sera demandé systématiquement. - Réalisation : dans un laboratoire de biologie après 3 jours d abstinence ; - Variables analysées o Volume de l éjaculat : normal 2 à 5 ml ; o Numération des SPZ : normale 20 millions/ml ; o Mobilité des SPZ : normale > 50% o % de formes normales : normale > 50% Si ce spermogramme est normal ou montre des anomalies mineures, avec un examen clinique normal, demander un test post-coïtal de Hühner. Ce test permet d étudier le comportement des SPZ dans les sécrétions génitales féminines. Si le spermogramme est anormal, faire un nouveau spermogramme 3 mois plus tard. Si le 2 spermogramme confirme les anomalies, il existe une cause masculine à l infertilité. Azoospermie (sur 2 spermogrammes) Azoospermie et volume éjaculat < 1 ml : Les causes sont : Agénésie bilatérale des canaux déférents : diagnostic par la clinique avec absence des déférents à la palpation, dilatation tête de l épididyme, et des testicules normaux en taille et en consistance. Ejaculation rétrograde : dans cette situation, l éjaculat part dans les urines intravésicales. Le diagnostic et le recueil des SPZ se feront par la recherche de SPZ lors d une miction avec autoconservation des SPZ. Sténose des canaux éjaculateurs (rares): en cas d absence de SPZ dans les urines, dosage du fructose dans l éjaculat (le fructose produit par les vésicules séminales est abaissé en cas de sténose). Obstacle déférentiel ou épididymaire : dans ce cas de taux de fructose dans l éjaculat est normal. Azoospermie et volume éjaculat > 1 ml Dans ce cas, prévoir un bilan hormonal associant : dosage de la testostérone totale sérique dosage de la FSH sérique : - si FSH élevée : atteinte testiculaire - si FSH basse : atteinte hypothalomo-hypophysaire - si FSH normale : atteinte testiculaire primitive ou obstructive post-testiculaire Causes pré-testiculaires = endocriennes (rares) Syndrome de Kallmann- de Morsier : déficit congénital en LH et FSH ; Tumeurs hypophysaires (dosage de la prolactine). Causes testiculaires (60%), secondaires à une absence ou à un arrêt de la spermatogénèse Cryptorchidie uni- ou bilatérale ; Acquises : orchite ourlienne, chimiothérapie ; Syndrome de Klinefelter associé à un caryotype 47 XXY Autres anomalies chromosomiques. Causes post-testiculaires (40%) Inflammatoires infectieuses (chlamydia, gonocoque)

Vasectomie Chirurgie antérieure du canal inguinal Dans tous les cas d azoospermie, proposition au patient d une exploration scrotale pour confirmer le diagnostic. Tentative de prélèvement de SPZ soit au niveau épididymaire en cas d obstruction, soit au niveau testiculaire dans les autres cas. Ce recueil de SPZ est soumis à une autorisation Ministérielle nominative, ne pouvant être réalisée que dans des centres agrées. En cas de présence de SPZ, proposition au couple d un Aide Médicale à la Procréation (AMP, FIV ou FIV-ICSI). Tentative de rétablissement de la continuité déferentielle en cas d obstruction, en particulier après vasectomie ou ATCD de chirurgie du canal inguinal» OATS L examen clinique permet d identifier une varicocèle, le plus souvent gauche. Un traitement chirurgical ou radiologique (oblitération de la veine spermatique G) sera proposé pour améliorer la qualité de l éjaculat. En son absence, demander une spermoculture : recherche de leucocytes dans le sperme ; si leucocytes élevés, traitement antibiotique sur 3 semaines (fluro-quinolones). Sinon, proposer une AMP après auto-conservation de SPZ.

ITEM 89 Infections génitales de l homme Ecoulement urétral Orchi-épididymites aigues On distingue 3 entités : - L épididymite : inflammation de l épididyme, unilatérale, entrainant douleur, œdème et fièvre. Elle est le plus souvent d origine bactérienne. - L orchite : inflammation du testicule, le plus souvent d origine virale (orchite ourlienne). Le tableau est généralement bilatéral car ce sont les signes généraux de la virose qui prédominent, l orchite étant une complication de la virose. - L orchi-épididymite : inflammation de l épididyme et du testicule (épididymite compliquée d une orchite). Eléments-clés Toute douleur testiculaire est une torsion du cordon spermatique jusqu à preuve du contraire, même en présence d une fébricule. Le diagnostic est clinique : inflammation du scrotum (douleur, chaleur, rougeur, œdème) avec une fièvre et absence de signes de torsion du testicule. Le TR doit être systématique, à la recherche d une prostatite associée. L ECBU est indispensable. Le traitement repose sur l antibiothérapie d au moins 15 jours. Hospitalisation dans les formes compliquées (abcès, septicémie). Le pronostic est bon, mais une chronicisation est possible si le traitement est mal conduit. CLINIQUE Interrogatoire Le début est rapide (rarement brutal) et associe : Douleurs scrotales unilatérales remontant le long du cordon ; Syndrome septique : fièvre élevée (>38,5 C) et fri ssons ; Parfois un iléus avec nausées et vomissements Recherche d un contexte évocateur : signes d urétrite ou de prostatite dans les jours précédents, ou geste urologique récent (sondage, endoscopie, chirurgie). Examen clinique Signes inflammatoires : peau scrotale œdémateuse, luisante et chaude ; épididyme augmenté de volume et très douloureux au niveau de la queue ou dans sa totalité ; hydrocèle réactionnelle pouvant gêner l examen. Signes locaux associés : cordon spermatique douloureux, noyau dur distinct du testicule au niveau de la queue de l épididyme. Recherche d une complication : orchi-épididymite sous la forme d une volumineuse masse, abcédation, ou fonte purulente du testicule et fistulisation à la peau. Recherche étiologique : o Urétrite : surtout chez l adulte jeune, par propagation d une infection urétrale par voie rétrograde (urètre, ampoule déférentielle, déférent, puis épididyme). Les germes

impliqués sont ceux des maladies sexuellement transmissibles (MST) : Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (gonocoque), Mycoplasma hominis o Prostatite : le TR est obligatoire. Les germes responsables sont les entérobactéries : Escherichia Coli +++, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, plus rarement Pseudomonas aeruginosa. o Plus rares : Oreillons (atteinte bilatérale des testicules sans épididymite), médicamenteuse (Cordarone dose > 200 mg/j), tuberculeuse (atteinte de la tête et de la queue de l épididyme), bilharziose (recherche d une hématurie). DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Devant toute douleur du testicule, il faut éliminer : 1. Une torsion du cordon spermatique ++++ o Urgence chirurgicale (< 6 h) chez l adolescent ou adulte jeune. o Douleur brutale en coup de poignard (l heure peut être précisée) ; o Testicule ascensionné et rétracté à l anneau inguinal ; o Pas de signe inflammatoire à la phase initial, pas de fièvre. 2. Un cancer du testicule ++++ o Y penser systématiquement, si le traitement antibiotique ne fait pas régresser les signes cliniques rapidement. 3. Un traumatisme scrotal : notion de traumatisme, pouvant présenter des signes inflammatoires si vi tardivement. L échographie permet un bilan des lésions. 4. Une hernie inguino-scrotale (éventuellement étranglée) : o Aspect irrégulier de la bourse, bruits intestinaux, anneau inguinal perçu en cas de réduction de la hernie. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Biologie o CRP et NFS o ECBU+++ o Hémocultures si frissons et fièvre > 38 5 o Prélèvement urétral si signes d urétrite o Si suspicion de MST : rechercher VIH, syphilis, hépatite B (après accord du patient) Radiologie o le diagnostic étant clinique, aucun examen radiologique n est nécessaire. Seule l échographie testiculaire peut être utile en cas de complication (abcès). TRAITEMENT o MST : o Chlamydia : Cycline ou Macrolide ou Ofloxacine pour 10 à 14 jours ; o si suspicion de Gonocoque associé : Cefriaxone 500 Mg IM dose unique ou Spectinomycine 2g IM dose unique o Traiter les partenaires o Germe banal o Ofloxacine ou C3G pendant 2 à 3 semaines o Puis selon l antibiogramme o Exceptionnellement : o BK Évolution o o Le plus souvent favorable Épididymite bilatérale : Risque de stérilité

o Abcédation : Fièvre persiste malgré AB Risque de fistulisation cutanée Traitement chirurgical : orchi-épididymectomie o Fistulisation Gangrène de Fournier : Cellulite toxique et nécrosante mettant en jeu le pronostic vital. Traitement de première intention : excision de tous les tissus nécrotiques Rechercher une cause : Manœuvre endoscopique. Sténose urétrale Sondage urinaire

ITEM 89 Infections génitales de l homme Ecoulement urétral La Prostatite aiguë La prostatite aiguë est une infection/inflammation de la prostate, survenant, le plus souvent, chez un homme présentant soit une obstruction sous vésicale (maladies de la prostate, sténose de l urètre, phimosis serré), soit une infection de voisinage (infection urinaire, chirurgie urologique récente, sondage urétral, PB de la prostate, immunosupression). Cet obstacle est responsable d une stase urinaire qui va être colonisée par des bactéries. Celles-ci vont alors coloniser la prostate, entrainant une prostatite. La survenue de cette infection majore les signes obstructifs urinaires et provoquent des signes irritatifs. Maladie de l adulte, exceptionnelle chez l enfant. Eléments clés Devant toute infection urinaire fébrile chez l homme, une prostatite aiguë doit être recherchée. Les signes cliniques sont des symptômes mictionnels et la fièvre. Le diagnostic, suspecté par le TR, est confirmé par l ECBU. Le traitement a pour base l antibiothérapie sur les entérobactéries. La surveillance clinique et bactériologique est indispensable car récidives fréquentes et complications possibles (abcès intra prostatique, rétention d urine). C est une urgence, mais le pronostic est globalement favorable si le traitement est efficace. CLINIQUE Il s agit généralement d un homme de plus de 40 ans, se présentant avec un tableau septique, des troubles mictionnels, et un TR très douloureux. Tableau septique à début brutal associant : fièvre > 38,5 C (souvent à 40 C), fris sons, sueurs, asthénie, myalgies, céphalées. Présence de troubles mictionnels o Symptômes irritatifs : pollakiurie diurne et nocturne, impériosité mictionnelle, brulures o mictionnelles ; Symptômes obstructifs sous vésicaux : dysurie, miction en 2 temps, sensation de mauvaise vidange vésicale, parfois incontinence liée à des mictions par regorgement. Autres signes possibles (liés à l inflammation) : douleurs périnéales, ténesme rectal, hématurie initiale. Recherche de facteurs de risque de prostatite aiguë : sondage ou chirurgie urologique récente, immunodéprimé, pathologie urologique connue. A l examen clinique : Le TR ++++ doit être prudent et retrouve une prostate inflammatoire, très douloureuse, chaude, augmentée de volume car œdématiée. Recherche également d une complication à type d abcès (aspect mou et rénitent dans une partie de la prostate). Recherche d un globe vésical (matité hypogastrique, sus-pubienne à la percussion). DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Sont nombreux, mais en général le diagnostic de prostatite aiguë est évident et peu de confusion est possible. Ces pathologies peuvent être associées à la prostatite ; - Urétrite - Orchi-épididymite aiguë - Cystite aiguë - Pyélonéphrite aiguë - Appendicite aiguë, sigmoïdite aiguë - Poussées évolutives d une HBP (souvent de traitement identique à la prostatite) - Prostatodynies (douleurs prostatiques ou pelviennes chroniques aseptiques) - Cystite interstitielle EXAMENS COMPLEMENTAIRES Examens biologiques ECBU +/- hémocultures sont systématiques. Les prélèvements sanguins sont souvent peu utiles car normaux, ils n éliminent pas le diagnostic. ECBU ++++ indispensable De préférence sur les premières urines du matin après un TR, mais sera réalisé dès que le patient consultera (il n est pas question d attendre le lendemain matin). Fait le diagnostic d infection urinaire : leucocyturie > 10 4 par ml, et numération des germes > 10 5 germes par ml. Attention de ne pas réaliser de massage prostatique dans les formes aiguës car risque de décharge septique avec choc septique. Le massage est réservé aux formes chroniques ou formes subaiguës lorsque l ECBU est stérile. Prélèvements sanguins - Hémocultures systématiques si T > 38,5 C, frisson s ou hypothermie. - Syndrome inflammatoire biologique (non indispensable) : hyperleucocytose à PN, VS augmentée, CRP augmentée. - Le dosage du PSA n est pas utile dans cette phase aiguë, car augmenté par l infection. Il sera fait à distance de l épisode aiguë. Examens radiologiques (peu d intérêt dans les formes aiguës) Echographie prostatique o Inutile au diagnostic d une forme aiguë o Utile si suspicion d une complication, mais seulement par voie sus-pubienne (voie endorectale à proscrire car identique au massage prostatique) : o Abcès prostatique : si suspicion clinique ou mauvaise réponse au traitement de 1 intention o Mauvaise vidange vésicale afin de mesurer le résidu post-mictionnel TDM ou IRM sont inutiles (l échographie suffit) TRAITEMENT C est une urgence thérapeutique. L hospitalisation est nécessaire dans les formes sévères ou lorsque le traitement per os n est pas possible. Antibiothérapie +++++ Après prélèvements bactériologiques (ECBU et hémocultures) ; Débutée sans attendre les résultats bactériologiques, mais adaptée secondairement à l antibiogramme ;

A doses efficaces sur les germes les plus fréquents : les entérobactéries ; A bonne diffusion prostatique : Monothérapie per os : fluoroquinolones (ofloxacine Oflocet 200 mg, ciprofloxacine Ciflox 500 mg) ou cotrimoxazole (Bactrim ) Dans les formes sévères, Bithérapie en IV : aminoside (Netromycine 3mg/kg/j) pour 48 heures et, soit FQ soit céphalosporines de 3 génér ation (ceftriaxone Rocéphine 2 g/j) ; De durée suffisante : FQ 4 à 6 semaines En dehors des contre-indications. Antalgiques Il s agit d un traitement antalgique classique +/- associé à des anti-inflammatoires : Paracétamol (Dafalgan ) : 1 gr x 3/jour +/- tramadol (Togalgic LP 150) 1 cp x 2/jour +/- anti-inflammatoire (Biprofenid 150) : 2 cps/jour/10 jours, contre-indiqué dans les formes sévères car risque de diffusion infectieuse. Assurer une bonne vidange vésicale Alpha-bloquant +/- anti-inflammatoire (Biprofenid 150) : 2 cps/jour/10 jours, même contre-indication +/- dérivation urinaire par Cathéter sus-pubien (en cas de rétention d urine ou dysurie importante avec résidu post-mictionnel) Le sondage urétral est contre-indiqué car (1) risque de décharge septique lors de la pose, (2) efficacité moins importante de l antibiothérapie et majoration du risque de complications. Repos et mesures associées - Repos au lit et diminution de l activité physique pendant 6 semaines ; - Abstinence sexuelle ou rapports protégés ; - Si difficultés rectales (en rapport avec l inflammation) : nacrogol 4000 (Forlax ) : 1 à 3 sachets/jour. A distance, traitement étiologique Il faut traiter la cause de l infection urinaire. Le plus souvent, obstacle sous-vésical type HBP ou sténose urétrale. EVOLUTION Le plus souvent, guérison de l épisode Parfois : Abcès prostatique : hospitalisation, drainage de l abcès par ponction sous AG et échographie endorectale, et prélèvement bactériologique. Elargir l antibiothérapie aux germes anaérobies : Clindamycine (Dalacine ) 900 mg/8 heures IV ou 300 mg/8 heures per os. Récidive et évolution vers la prostatite chronique

ITEM 89 Infections génitales de l homme Ecoulement urétral Ecoulement urétral Traduit l existence d une urétrite d origine le plus souvent sexuelle (MST) Les germes principalement en cause sont: Chlamydiae trachomatis (en augmentation) Neisseria gonorrhoeae (incidence stable) Cliniques différentes Gonocoque Chlamydia Début Aigue Torpide Incubation 3 à 10 jours 7 à 40 jours Écoulement Important, épais et purulent Minime, clair et surtout matinal Troubles mictionnels Fréquents Rares et discrets Rechercher un épisode contaminant : Chlamydia plus fréquent chez hétérosexuels Gonocoque chez homo- et bisexuels Rechercher atteinte associée : épididymite, prostatite, conjonctivite Diagnostic bactériologique Examen direct, mise en culture et PCR ; Prélèvement urétral par écouvillonnage Gonocoque : Diagnostic souvent à l examen direct : Diplocoque en «grains de café» Gram négatif Chlamydiae : Examen de choix = PCR sur prélèvement urétral ou sur premier jet d urine. La sérologie a peu d intérêt. Traitement Gonocoque o o Traitement minute très efficace en dose unique: Cefriaxone : 500 Mg en IM ou Spectinomycine 2g en IM Autres possibilités PO : Amoxicilline 3g + Probénécide 1g ou Ofloxacine 800mg Chlamydiae o Pas de traitement minute o AB à diffusion intra-cellulaire : Cycline : Doxycycline 200mg/j Macrolide : Erythromycine 2g/j

Ofloxacine : 400mg/j Si suspicion d association des 2 germes : Cefriaxone uni dose 1g IM plus Ofloxacine 400mg/j pendant 8 jours Mesures complémentaires : Abstention sexuelle les premiers jours Rapports protégés jusqu à fin du traitement Traitement des partenaires +++ Évolution Souvent vers la guérison Rarement sténose urétrale Si récidive : o Observance du traitement o Traitement partenaire non fait o Association Gono-Chlamydiae passée inaperçue

ITEM 93 Pyélonéphrite Aigue Infections urinaires de l enfant et de l adulte Leucocyturie Infection bactérienne du haut appareil urinaire avec atteinte du parenchyme rénal (la présence d une fièvre signe l atteinte parenchymateuse) et du système collecteur du rein (bassinet). Plus fréquente chez la femme. Atteinte par voie ascendante et rétrograde (voie hématogène plus rare). Facteur de risque o o o o cystite (aiguë bactérienne symptomatique ou non) anomalie des voies urinaires : reflux vésico-urétéral, dilatation des cavités pyélocalicielles, présence de calculs dans la voie excrétrice supérieure. vessie neurologique diabète, immunodépression Diagnostic Le plus souvent clinique : Douleur lombaire brutale unilatérale avec frissons et fièvre > 38 5. Possible Choc septique sévère : rechercher obstacle sur voie excrétrice. Hyperleucocytose et CRP élevée ECBU positif avec antibiogramme, et Hémocultures positives ++++ (ECBU peut être négatif si rétention purulente sur obstacle complet d où l importance des hémocultures). Échographie rénale et ASP en urgence : recherche d une dilatation pyélo-calicielle homolatérale, et d un obstacle, pyélique ou urétéral, souvent lithiasique UroTDM : si doute diagnostic (sigmoïdite, abcès) ou pour visualiser un calcul non visible sur l ASP. La PNA = Lésion triangulaire hypodense parenchymateuse à la phase tardive sécrétoire en TDM. Traitement Débuter un traitement médical en urgence après ECBU mais sans attendre les résultats. Hospitalisation nécessaire si : Grossesse, enfant, patient > 65 ans ; Mauvaise tolérance clinique : fièvre > 39 C, risque de choc septique ; Vomissements ; Atcd urologique (uropathie connue) ; Co-morbidité significative ; PNA femme jeune non compliquée : o Monothérapie PO par Fluoroquinolone (FQ) ou C3G o Puis adaptée à antibiogramme o Durée : 8 à 10 jours PNA compliquée = Hospitalisation o Bi antibiothérapie par aminoside IV, 1 fois/j et FQ ou C3G IV o Si aminoside contre-indiqué, Cefriaxone IV et FQ Per Os o Relais per os après 48 heures d apyrexie par FQ per os o Durée : 2 voire 3 semaines La question : Obstacle ou non?? o Si l échographie montre la présence d une dilatation des cavités pyélocalicielles, ou si choc septique sévère : Urgence médico-chirurgicale Hospitalisation en Urologie et traitement médico-chirurgical en urgence Bi-antibiothérapie IV en urgence Drainage des urines en amont de l obstacle +++ et prélèvement bactériologique direct ;

Préférence pour Néphrostomie percutanée sous contrôle échographique et sous anesthésie locale. Possibilité de mettre en place une sonde urétérale ou une sonde double J, mais nécessite une anesthésie générale et risque de bactériémie et de choc septique plus élevé. o Obstacle traité à distance de l épisode aigu. Évolution Guérison = La règle Abcès : persistance ou ré-aggravation des signes cliniques. Intérêt de l Uro TDM+++ Pyonéphrose : Entité clinique à part et non évolution de la PNA. Le parenchyme est complètement détruit en amont d un obstacle : Drainage + AB puis néphrectomie. Cas particuliers o Choc sévère ou troubles digestifs : traitement IV o Insuffisance rénale aiguë ou chronique : Eviter aminosides, adapter posologie à la fonction rénale o Diabète ou immunodépression Bi voire Trithérapie de première intention o Femme enceinte : Hospitalisation et monitorage fœtal. C3G en IV puis ampicilline ou céphalosporine en fonction de l antibiogramme Durée : 15 jours Surveillance +++ par BU toutes les semaines Toute bactériurie doit être traitée PAS DE PROPHYLAXIE

Item 156 - Cancer de la prostate Epidémiologie Cancer le plus fréquent +++ chez l homme > 50 ans (rare avant 40 ans) : 71.186 nouveaux cas par an en France en 2009, en augmentation constante. 2 cause de décès (8.870 par an en France en 2009) après le cancer du poumon. 10% des décès par cancer. Incidence en augmentation par le dépistage individuel (le dépistage de masse non autorisé) par association TR + PSA total : recommandée chez tous les hommes > 50 ans ; à partir de 45 ans dans les groupes à risque : o familial : 2 ATCD de cancer de prostate au 1 degr é (père ou frère) o ethnique : africains et antillais. Diagnostic Signe fonctionnels Dans la majorité des cas, ASYMPTOMATIQUE. Si présence de symptômes = cancer localement avancé ou métastatique : - signes irritatifs ou obstructifs sous-vésicaux, - douleurs osseuses (méta osseuse ++), - altération état général, anémie, - troubles neurologiques par compression médullaire, ou fracture pathologique. Clinique Le TR +++ : recherche un nodule dur, pierreux, irrégulier, non douloureux, perte du sillon médian. Mais le TR peut être normal (+++ dans les formes précoces), rarement prostate entièrement dure, parfois blindage pelvien. Palpation des fosses lombaires : gros rein. Palpation hypogastre : globe vésical. OMI et troubles neurologiques. Biologie Taux de PSA total sérique (nle < 4.00 ng/ml, Hybritech le plus répandu). Si PSA total entre 4 et 10 ng/ml, dosage du PSA libre et rapport PSA total / PSA libre. Si le rapport est < 10%, il y a 90 % de chance qu'il s'agisse d'un cancer. Si le rapport est > 30 %, il y a 94 % de chance qu'il s'agisse d'une HBP. Fonction rénale (créatininémie, clearance) Diagnostic positif (de certitude) = Examen anatomo-pathologique de biopsies de prostate (BP). Indications des BP chez homme > 50 ans, ou plus jeune si facteurs de risque (à discuter > 80 ans) : - TR anormal, quelque soit le taux de PSA total ; - TR normal et PSA total > 4,00 ng/ml ; - Si 1 série de BP négatives, faire PSA total et li bre à 3 mois. Si augmentation du PSA total ou rapport L/T < 20%, proposer une 2 série de BP. Technique des BP :

- sous antibiothérapie (risque de prostatite aiguë), après un lavement rectal et anesthésie locale ; - voie trans-rectale, échoguidées (sonde endo-rectale), 12 BP sont réalisées. Histologie : Adénocarcinome 90%, parfois carcinome neuro-endocrine. Score de Gleason : définit le degré de différentiation de la tumeur, basé sur l aspect des glandes. Facteur pronostique important. Evolution Cancer hormono-dépendant (androgènes) Tumeur primitive : zone périphérique de la prostate ++ (valeur du TR), sinon zone de transition (comme l adénome de la prostate). Mais les 2 peuvent cohabiter. Extension locale : franchissement de la capsule Extension régionale : - ganglions ilio-obturateurs, iliaques ; - organes de voisinage : col et trigone de la vessie (risque de dilatation urétérale ; si bilatérale et complète, anurie et I Rénale aiguë), rectum, urètre, paroi du petit bassin. Extension à distance : métastases osseuses ostéocondensantes ++ initialement sur le squelette axial (vertèbres, bassin, os longs, cotes). Bilan d'extension Echographie rénale si stade clinique T3 ou PSA > 20 ng/ml : recherche une urétérohydronéphrose (envahissement trigone vésical). Scintigraphie osseuse : recherche de métastase(s) osseuse(s) ostéocondensante(s). TDM abdominale pour recherche d'adénopathie si PSA > 10 ng/ml et si la scintigraphie osseuse est négative. Si doute, ou pour stadification, proposer un curage ganglionnaire ilioobturateur et iliaque avant une décision thérapeutique. Localement : TR, BP et valeur de l IRM endo-rectale pour rechercher une extension extracapsulaire. Class. TNM 2009 (seule à connaître): - T1 : tumeur non palpable (TR normal): o T1 a : < 5% des copeaux après RTU prostate o T1 b : > 5% des copeaux après RTU prostate o T1 c : découverte par biopsie si PSA anormal ; - T2 : tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris): o T2a: atteinte de la moitié d'un lobe; o T2b: atteinte > moitié d un lobe o T2c : atteinte des deux lobes; - T3 : extension au-delà de la capsule: o T3a: franchissement de la capsule; o T3b: extension 1 ou 2 vésicules séminales; - T4 : extension aux organes de voisinage; - N0 : absence de méta. ganglionnaires; - N1 : atteinte ganglionnaire régionale;

- M0 : pas de métastase à distance ; - M1 : présence de métastases à distance o M1 a: méta. aux ganglions non régionaux; o M1 b : os; o M1 c : autres sites. Traitement Les propositions thérapeutiques seront faites au patient et à son médecin traitant après discussion du dossier clinique en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) d Uro- Oncologie. Les propositions de la RCP tiendront compte : L âge, du performance status du patient Du bilan clinique : TR et PSA Du résultat des PB de Prostate : nombre de biopsies positives, longueur d envahissement par biopsie, score de Gleason, uni- ou bilatéralité de l atteinte néoplasique ; Du bilan d extension : scintigraphie osseuse, TDM et IRM prostatique. Stade localisé T1-T2, N0, M0 :. si espérance de vie < 10 ans: surveillance ou radiothérapie externe (voire hormonothérapie);. si espérance de vie > 10 ans: traitement curateur à type de prostatectomie totale ou curiethérapie par implants d iode 125, ou radiothérapie externe de conformation (plus de 70 grays en 7 semaines). Un curage ganglionnaire sera envisagé pour une meilleure stadification.. La curiethérapie est réservée au KP à faible risque d évolution (<T2b, PSA< 10, score de Gleason 6).. Le choix du traitement sera envisagé avec le patient, le médecin traitant, en exposant les complications possibles : o Après prostatectomie totale : impuissance, incontinence urinaire ; o Après curiethérapie et radiothérapie externe : troubles mictionnels irritatifs et obstructifs (sténose urétrale), impuissance à distance ; Stade T3 N0 M0 ou T2-3 N1 (un seul ganglion) M0 : Envisager un traitement curateur associant une hormonothérapie (± chimiothérapie) puis chirurgie ou radiothérapie externe. Stade T4 ou N+ ou M+ : traitement palliatif. Le traitement palliatif améliore la qualité de vie (retarde l apparition des symptômes, efficacité sur les douleurs), mais a peu d impact sur la survie spécifique.. L hormonothérapie est la 1 ligne de traitement p alliatif (Cf paragraphe Hormonothérapie). Une radiothérapie à visée antalgique sur les métastases osseuses douloureuses ou sur les métastases à risque de compression médullaire. Dans tous les cas, traiter les complications: - douleurs : antalgiques; - Compression médullaire par métastases osseuses : traitement neuro-chirurgical de décompression par laminectomie ; - anurie : drainer les cavités pyélo-calicielles par néphrostomie percutanée ; - Troubles urinaires obstructifs sous-vésicaux : RTUP; - Impuissance : injections intracaverneuses de prostaglandines; - Incontinence : rééducation, sphincter artificiel urinaire; - sténose de l'anastomose vésico-urétrale après prostatectomie radicale : résection ou urétrotomie endoscopique. Surveillance du traitement. PSA trimestriel pendant 1 an, puis semestriel pendant 4 ans, puis annuel;. scintigraphie osseuse en fonction de la clinique ou si le PSA augmente;. TDM abdomino-pelvienne, si suspicion de récidive locale avant radiothérapie.

Hormonothérapie L'adénocarcinome de prostate est androgéno-dépendant, mais cette hormono-sensibilité est transitoire dans le temps. Agonistes de la LH-RH (injection trimestrielle ou semestrielle) : o Stimulation initiale de la sécrétion de LH par l hypophyse puis diminution compétitive du nombre de récepteurs à la LH-Rh hypophysaire, d ou une baisse de la LH et de la testostérone (c est une castration médicale). o Réversible à l'arrêt du traitement. o Risque de flare up: poussée d'hyperandrogénie durant les 2-3 premières semaines, risque de poussée tumorale, donc associer un antiandrogène non stéroidien le premier mois (+++). o Médicaments : Décapeptyl LP, Enantone LP, Zoladex ; o Efficacité évaluée sur PSA à 3 mois, douleurs, état général. o Effets secondaires : perte de la libido, impuissance, bouffées de chaleur, ostéoporose à distance (la déminéralisation osseuse induite peut être prévenue par la perfusion de bophosphonates). o Echappement hormonal : ré-ascension du PSA++, douleurs osseuses en rapport avec une métastase, AEG, perte appétit, amaigrissement, anémie biologique. Antagoniste de la LH-RH (injection mensuelle) o Blocage direct de la sécrétion de la LH-RH o Absence de flare up initial (pas de nécessité d association à un anti-androgène) o Chute précoce de la testostéronémie. o Médicament : Firmagon o Efficacité évaluée sur PSA à 3 mois, douleurs, état général. o Effets secondaires : perte de la libido, impuissance, bouffées de chaleur. o Echappement hormonal : ré-ascension du PSA++, douleurs osseuses en rapport avec une métastase, AEG, perte appétit, amaigrissement. Anti-androgènes stéroïdiens : bloquent les récepteurs aux androgènes de la tumeur et de l'hypophyse. Utile en association avec un agoniste pour diminuer les bouffées de chaleur (Ex : Androcur ). Anti-androgènes non stéroïdiens : bloquent les récepteurs aux androgènes de la tumeur, n'agissent pas sur l'hypophyse. Peuvent être utilisés seuls dans les formes localement avancées ou en cas de maladie métastatique minime. o Le plus souvent, association avec un agoniste pour réaliser un blocage androgénique complet. o Médicaments : Eulexine, Anandron, Casodex. o Effets secondaires : gynécomastie ++. Œstrogènes : bloquent la production hypophysaire de LH, d'où diminution de la sécrétion d'androgènes par les testicules. EI: accidents thromboemboliques, gynécomastie. Peu utilisés en pratique courante Castration chirurgicale par pulpectomie. : simple, efficace, définitif, peu coûteux. Pose un problème psychologique. Hormono-résistance : après réascension du PSA ou nouvelle symptomatologie sous hormonothérapie, proposer l addition d une chimiothérapie de type Taxotere (Docétaxel ) ou de nouvelles lignes d hormonothérapie en essais cliniques (Abiraterone, MDV 3100).

Item 158 - Cancer du rein de l'adulte La découverte d une tumeur au sein du parenchyme rénal chez l adulte doit toujours faire évoquer un cancer du rein (carcinome à cellules claires ou rénales en particulier). Les tumeurs bénignes sont des diagnostics d élimination. Epidémiologie 3% des cancers de l adulte, 3 cancer de l apparei l urinaire après la prostate et les tumeurs urothéliales. En 2005 en France, 7 949 nouveaux cas de cancer du rein par an, et 3 684 décès spécifiques par an. Augmentation globale de l incidence et décroissance récente de la mortalité. Sexe ratio H/F = 2/1 Age moyen au diagnostic = 60 ans Facteurs de risque Maladie de Von Hippel-Lindau (VHL): phacomatose héréditaire autosomique dominante (mutation du gène VHL, bras court du chromosome 3) avec atteinte pluri-viscérale. Donne des tumeurs rénales malignes multifocales, le plus souvent bilatérales, de type carcinome à cellules rénales conventionnelles. Maladie à rechercher chez les sujets jeunes pouvant associer hémangioblastome du cervelet, de la moelle épinière ou de la rétine, des kystes bénins et tumeurs malignes du rein, tumeurs kystiques du pancréas, et des phéochromocytomes (surrénales). Une enquête génétique et familiale est indispensable. Forme familiale : très rare, multifocale, transmission autosomique dominante (translocation 3/8) Patients en hémodialyse : après 3 ans de dialyse, risque d apparition de tumeurs rénales multikystiques de type tubulo-papillaires. Profession : sidérurgie, solvants, pétrole et dérivés, amiante. Anatomie pathologique Macroscopiquement : tumeur siégeant dans le parenchyme, à développement exo-rénal, d'aspect nodulaire, vascularisée +++. Microscopiquement, les tumeurs malignes sont dans 90% des cas des carcinomes à cellules rénales conventionnelles : o carcinome à cellules claires (80 %) +++, développé à partir des cellules du tube contourné proximal, pouvant présenter des anomalies du gène VHL (sans présence de la maladie VHL) ; o carcinome papillaire (10%), développé à partir des cellules du tube contourné distal, souvent plurifocal, et fréquent en cas d insuffisance rénale chronique ; o carcinome chromophobe (5%), développé à partir des cellules intercalaires du tube collecteur, ayant un pronostic plus favorable ; o tumeur de Bellini (< 1%) : rares, de très mauvais pronostic ; o carcinome sarcomatoide (4%) : très indifférencié et de très mauvais pronostic. Les autres tumeurs malignes sont rares. Les tumeurs bénignes sont traitées au diagnostic différentiel. Extension : Tumeur à évolution lente, longtemps non infiltrante. L extension peut se faire : localement : intraparenchymateuse (importance du plus grand diamètre de la tumeur), puis franchissement de la capsulaire rénale vers la graisse péri-rénale (puis la surrénale voire les organes voisins) ;

Régionalement : o lymphatique: ganglion hilaires puis latéro-aortiques ou latéro-caves; o veineuse, soit par infiltration de la paroi, soit par extension intra-luminale dans la veine rénale puis veine cave inférieure. Dissémination systémique : poumon (75%), os (20%), foie (18%), cerveau (7%). Diagnostic Tableau clinique : - Découverte fortuite +++ (échographie ou TDM pour autre pathologie) dans 40 à 50% des cas - Hématurie macroscopique totale, indolore, récidivante, spontanée, parfois caillots, isolée (absence de signes fonctionnels du bas appareil urinaire associés); - Masse du flanc à la palpation= contact lombaire. Gros rein plus hématurie = K du rein a priori ; - Douleur du flanc (lombalgie), non spécifique ; - Varicocèle G : suspecte chez un homme de 60 ans si apparition récente et ne disparaissant en décubitus dorsal (risque d envahissement de la veine rénale G par un thrombus). Forme clinique : - syndrome paranéoplasique: fièvre au long cours, polyglobulie (EPO), anémie inflammatoire (fréquente 30%), hypercalcémie (production de parathormone); - métastase révélatrice; - phlébites récidivantes; - AEG isolée. Imagerie obligatoire +++++ Echographie abdominale : tumeur pleine déformant le contour du rein, isoéchogène ou hétérogène si présence de zones de nécrose tumorale, recherche d'un thrombus cave; uro-tdm = une séquence TDM sans injection de produit de contraste, puis injection de produit de contraste avec séquences artérielle, puis parenchymateuse et enfin excrétrice: o bilan de la tumeur : 6 éléments Contours : tumeur bien limitée ou non Contenu : homogène ou hétérogène Taille : < 7 cm ou non Aspect global : tumeur pleine (cancer), liquidienne (kyste ou tumeur kystisée), présence de graisse Densité ++ en unités Hunsfield (UH) : mesure avant et après injection du produit de contraste. L augmentation des densités (= réhaussement > 20 UH) montre l hypervascularisation de la tumeur (très en faveur d un cancer du parenchyme rénal) Présence de calcifications, en faveur d un cancer du rein o extension régionale : recherche d un thrombus veineux, présence d adénopathies régionales, d un envahissement des organes de voisinage. TDM thoracique: recherche métastase pulmonaire, les plus fréquentes. Imagerie optionnelle : o o o Doppler rénal : étudie l'extension veineuse; IRM: intéressante pour l'exploration du rétropéritoine médian et des gros vaisseaux (surtout en cas de thrombus de la veine cave inférieure). A faire chez les patients dialysés ou transplantés. Utile également en cas de diagnostic difficile. angio-tdm (en remplacement de l artériographie) : avant un geste de chirurgie partielle pour connaître la distribution artérielle;

o o UIV: peut éliminer une tumeur de la voie excrétrice mais il vaut mieux avoir une bonne uro- TDM, voire une IRM; scintigraphie osseuse et TDM cérébrale: bilan d'extension en fonction des signes cliniques. Bilan biologique : - NFS pour polyglobulie ou anémie ; - VS : souvent élevée ; - Ionogramme (calcémie), fonction rénale et clairance de la créatinine (méthode MDRD) ; - Fonction hépatique : recherche d une augmentation des phosphatases alcalines, et des gamma- GT dans les formes métastatiques. Evolution Globalement lente. Mauvais pronostic si évolution rapide et/ou en présence d un syndrome paranéoplasique. Diagnostic différentiel - Kystes : éliminer sur l échographie. Tumeur bénigne, bien limitée, homogène, parfaitement encapsulée, à contenu liquidien anéchogène avec renforcement postérieur (fond de coquetier) et cône d ombre postérieur ; absence de calcifications. En cas de doute, uro-tdm : densité d un kyste = 0 unités Hunsfield. - Lipomes : en échographie, image hyperéchogène, bien limitée. En uro-tdm, densité négative (moins 20 à - 80 unités). - Angiomyolipome +++: tumeur parenchymateuse bénigne, associant tissu adipeux, musculaire lisse, et vaisseaux sanguins. Il s agit d une tumeur très fragile avec risque d hémorragies intra- ou péri-rénaux. Le diagnostic est TDM par la présence de graisse intra-tumorale (non présente dans un cancer du rein). Peut être isolée ou rentrer dans le cadre d une phacomatose héréditaire appelée Sclérose Tubéreuse de Bourneville. - Lymphome : envahissement global du rein avec aspect clinique de palpation d un gros rein. Diagnostic TDM et ponction percutanée. Classification TNM 2009 des carcinomes à cellules claires (seule à connaître) T1: tumeur < à 7 cm limitée au rein; o T1a : tumeur < 4 cm o T1b : tumeur entre 4 et 7 cm T2: tumeur > à 7 cm limitée au rein; o T2a : tumeur entre 7 et 10 cm o T2b : tumeur > 10 cm T3: envahissement de la graisse périrénale, de la surrénale, de la veine rénale ou cave: o T3a: envahissement de la veine rénale ou une de ses branches, ou de la graisse périrénale ou du sinus rénal, mais sans franchissement du fascia de Gerota ; o T3b: envahissement macroscopique de la VCI sous-diaphragmatique; o T3c: envahissement macroscopique de la VCI sus-diaphragmatique ou infiltration de la paroi de la veine cave inférieure quelque soit son niveau ; T4: tumeur franchissant le fascia de Gerota (incluant l envahissement par contiguïté de la surrénale homolatérale) ; N1: métastase ganglionnaire régionale unique; N2: méta au niveau de plusieurs ganglions;

M0: absence de métastase à distance; M1: métastase à distance. En cas de métastase, survie à 5 ans < 15 %. Place de la biopsie percutanée de la tumeur Biopsies réalisées sous guidage TDM (parfois échographie) Utilisation d aiguilles coaxiales, limitant au maximum la dissémination de cellules tumorales Réalisation au minimum de 3 biopsies différentiées pour examen anatomo-pathologique. Indications : o Doute diagnostique en uro-tdm, en particulier pour le lymphome rénal et pour les petites tumeurs < 3 cm de découverte fortuite (difficulté TDM pour analyse du rehaussement tumoral lors de l injection). Contre-indications : o Tumeurs kystiques o Suspicion de tumeur urothéliale de la voie excrétrice supérieure. Traitement Le traitement curatif repose sur la néphrectomie élargie (NE), et la néphrectomie partielle T1 N0 M0: o néphrectomie élargie (NE); o néphrectomie partielle en cas de tumeur < 4 cm si la localisation ne compromet pas les règles carcinologiques de la chirurgie; T2 et T3a N0 M0: néphrectomie élargie; T3b N0 M0: néphrectomie élargie plus exérèse du thrombus; T3c N0 M0: fonction de l'opérabilité et du niveau supérieur du thrombus: néphrectomie élargie + chirurgie cardiaque; T4 N0 M0: fonction du volume tumoral et de la douleur: néphrectomie élargie. N+: NE plus curage plus traitement adjuvant (inhibiteur angiogénèse) si lésion mesurable au TDM; M+: Inhibiteur de l angiogénèse, si possible néphrectomie élargie pour réduction tumorale, chirurgie d une métastase unique si accessible Dernièrement, les protocoles cliniques évaluant des thérapeutiques ciblées, en particulier les inhibiteurs de l angiogénèse, ont montré des résultats spectaculaires pour les tumeurs métastatiques avec une augmentation de la survie globale et surtout de la survie spécifique. Ainsi, le traitement des tumeurs T3, T4, N+ ou M+ doit être discuté, au préalable, en Réunion de Concertation Multidisciplinaire d Uro-Oncologie. Peut-on proposer un traitement cyto-réducteur de la masse tumorale avant une chirurgie pour ces tumeurs à fort volume tumoral? Place exacte de la néphrectomie partielle De nécessité o Rein unique ou fonctionnellement unique o Tumeurs bilatérales, en particulier dans la Maladie VHL o Angiomyolipome : indication chirurgicale si taille > 5 cm en raison de risque hémorragique De Principe o Cancer du rein < 4 ou 5 cm fonction de la localisation tumorale (si chirurgie en marges saines, absence de progression du risque de récidive).

Autres alternatives Radiofréquence : destruction tumorale par ponction intra-tumorale percutanée sous AG et TDM. Risque de récidive plus élevée Cryoablation Suivi Surveillance de la fonction rénale et du rein controlatéral, pour diagnostic précoce d'une récidive locale ou à distance. Avec VS, créatininémie, radio poumons, échographie et TDM thoraco-abdominale. Rythme: tous les ans si T1, tous les 6 mois si T2 ou V+ ou N+.

Item 160- Cancer du testicule Cancer peu fréquent, 1% des cancers chez l homme, touchant majoritairement l homme jeune (pic de fréquence maximum 20 à 35 ans). Diagnostic à un stade limité au testicule dans 50% des cas. Bon pronostic car tumeur chimiosensible et radiosensible = survie à 5 ans de 85 % tous stades confondus. Importance pour le diagnostic de la palpation testiculaire. Facteurs de risque - Cryptorchidie ++ - Dysgénésie testiculaire (Klinefelter) - Atrophie testiculaire post-infectieuse Anatomie pathologique +++ 90 % des cancers sont des tumeurs germinales malignes : Tumeurs séminomateuses (ou séminome) : 30 à 40% (radiosensible) ; Tumeurs non séminomateuses (homme jeune, chimiosensible) : 60 à 70% o carcinome embryonnaire (20%) ; o tumeur du sac vitellin (5%, surtout chez l enfant ; o choriocarcinome (0,3 1%), le plus méchant ; o les tératomes (5 à 10%) 10% sont des Tumeurs non germinales (T. à cellules de Leydig, lymphome, ) Dissémination:. voie lymphatique: relais lombo-aortique, puis médiastin;. voie sanguine: surtout pour le carcinome embryonnaire et le choriocarcinome (poumon et foie). Diagnostic Examen clinique du testicule +++++: Bilatéral et comparatif (en débutant par le côté à priori normal) Terrain: homme jeune (15-50 ans); la cryptorchidie est un facteur de risque même si le testicule a été abaissé (facilite la surveillance sans diminuer le risque). Augmentation insidieuse du volume du testicule; nodule intra-testiculaire, rarement douleur (hémorragie intratumorale: douleur). Tumeur intra-testiculaire dure ++, irrégulière, indolore, opaque à la trans-illumination. Conservation du sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu) Forme aiguë évoquant une orchi-épididymite. Une masse dure intra-testiculaire, non douloureuse, est un cancer du testicule jusqu'à preuve du contraire ++++ Diagnostic différentiel local: épididymite, tuberculose épididymo-testiculaire, hydrocèle, orchite chronique. Examen clinique général - Recherche d une masse abdominale : correspond dans ce contexte à une grosse adénopathie rétro-péritonéale (> 5 cm) ; - Œdème des membres inférieurs (OMI) par compression veineuse ; - Palpation sus-claviculaire G (gg de Troisier) - Recherche d une gynécomastie (sécrétion de ß-HCG par choriocarcinome, parfois séminome) ;

Examens complémentaires indispensables +++ - Echographie testiculaire: confirme la tumeur tissulaire intra-testiculaire, hypo-échogène ± hétérogène ; examen du testicule controlatéral. - Marqueurs sériques tumoraux : Dosage préopératoire +++ car l importance de l élévation initiale est un facteur pronostique, quelque soit la situation clinique : Human Gonadotrophine Chorionique (HCG) : positive si Chorio-carcinome, parfois, mais à des taux faibles en cas de carcinome embryonnaire ou séminome ; alpha-foetoprotéine (a-fp) : carcinome embryonnaire ; Lactico-deshydrogénase (LDH) : reflet du volume tumoral Bilan d'extension à faire après orchidectomie - TDM thoraco-abdomino-pelvienne +++ : évaluation métastatique (poumon, foie, adénopathie rétropéritonéale), Mesure le volume des métastases et permet de suivre la réponse à une chimiothérapie. - Dosage des marqueurs sériques tumoraux, 3 semaines après l orchidectomie +++ : intérêt pronostique et thérapeutique de la décroissance des marqueurs après ablation de la tumeur primitive. - TDM cérébral : si métastases sus-diaphragmatiques ou signe d appel ; - Scintigraphie osseuse : si signe d appel - PET-scan : en cas de séminome seulement, évaluation des masses résiduelles après chimiothérapie pour connaître leur activité métabolique. Traitement Chez un patient prévenu, orchidectomie inguinale après conservation de sperme (obligatoire, acte médico-légal), à faire en semi-urgence. Il s agit du premier temps diagnostique et thérapeutique à faire avant le bilan d extension: - Clampage premier du pédicule spermatique ; - Ligature haute du cordon spermatique ; - Libération du testicule avec la vaginale ; - Une prothèse testiculaire peut être dans le même temps selon souhait du patient et en dehors de toute infection (à discuter avec le patient). La pièce d orchidectomie doit être adressée directement en anatomo-pathologie pour diagnostic de tumeur du testicule et analyse des différentes composantes germinales présentes +++. Classification TNM 2009 (seule à connaître) est faite après l orchidectomie et le bilan d extension : Tumeur - ptis : carcinome in situ; - pt1 : tumeur limitée au testicule, l'albuginée voire épididyme ; absence d embol vasculaire et lymphatique, pas d envahissement de la vaginale; - pt2 : tumeur limitée au testicule et épididyme, envahissement de la vaginale ou présence d embols vasculaire ou lymphatiques ; - pt3 : atteinte du cordon ; - pt4 : atteinte du scrotum ; Ganglion (ne concerne que les ganglions rétro-péritonéaux, les autres aires sont considérées comme des métastases) - N0 : absence d adénopathie ; - N1 : une adénopathie < 2 cm ; - N2 : une ou plusieurs adénopathies de 2 à 5 cm ; - N3 : adénopathies de plus de 5 cm ; Métastase

- M0 : pas de métastase - M 1: métastases à distance; o M1 a : métastases pulmonaires uniquement ou métastases ganglionnaires non régionales; o M1 b : autres sites métastatiques. Les métastases extra-pulmonaires sont de moins bon pronostic. Marqueurs tumoraux (valeur initiale) - S0 : marqueurs normaux - S1 : HCG < 5.000, AFP < 1.000, LDH < 1,5 Nle ; - S2 : HCG 5.000 50.000, AFP 1.000 10.000, LDH 1,5 10 Nle ; - S3 : HCG > 50.000, AFP > 10.000, LDH > 10 Nle. Traitement complémentaire pour un séminome (radio- et chimiosensible) Toute Tumeur pt1-4 N0 M0: radiothérapie lombo-aortique et iliaque homolatéral (25 Grays). pt1-4 N1 ou N2 M0: idem plus surdosage 5 à 10 Gy sur les ganglions suspects en TDM. pt1-4 N3 ou M1a et b: chimiothérapie, quatre cures bléomycine étoposide cisplatine (BEP): o si rémission complète : surveillance ; o si réponse partielle < 3 cm, surveillance par TDM tous les 3 mois ; o si masses résiduelles > 3 cm après chimiothérapie, surveillance par TDM à 3 mois si taille finale < 3 cm: surveillance par TDM et marqueurs sinon, PET-scan ± chirurgie d'exérèse des masses résiduelles. Traitement complémentaire pour une tumeur non séminomateuse (chimiosensible ++ sauf pour le tératome) Facteurs de mauvais pronostic : o stade T > pt1; o carcinome embryonnaire majoritaire > 80 %; o envahissement vasculaire, lymphatique ou veineux. Toute Tumeur T1 N0 M0 sans facteurs de mauvais pronostic : surveillance. Si T1N0M0 et facteurs de mauvais pronostic ou si marqueurs non normalisés après orchidectomie : chimiothérapie (2 BEP). Dans les autres cas : chimiothérapie (3 BEP), puis réévaluation: o surveillance; o chimiothérapie de rattrapage; o exérèse de masses résiduelles. Surveillance. Etroite pour le choriocarcinome pur et pour le tératome immature (risque métastatique +++).. Au minimum, tous les 3 mois pendant 1 an, puis tous les 6 mois pendant 5 ans. Imagerie de surveillance par TDM thoraco-abdomino-pelvienne.. Les marqueurs sériques à faire comme le TDM: une élévation secondaire ou l'absence de normalisation des marqueurs traduisent une maladie active et justifient un traitement. Pronostic. Pour le séminome : o si N0, 4 % de récidive; o si N+, 10 % de récidive à 5 ans.. Pour les TNS : o si N0, 2 à 5 % de récidive à 2 ans; o si N+, 90 % de guérison après chimiothérapie.

Item 160 bis Tumeurs urothéliales de vessie Les tumeurs de vessie (TV)sont dans 90% des cas des tumeurs urothéliales, et dans 10% des tumeurs malpighiennes ou des adénocarcinomes. Les tumeurs urothéliales se développent au niveau des cellules pavimenteuses de l urothélium (muqueuse vésicale), urothélium qui recouvre l ensemble des voies excrétrices de l appareil urinaire. Les tumeurs urothéliales apparaissent majoritairement au niveau de la vessie, du fait de la surface importante d urothélium et d un temps de contact plus important avec les agents carcinogènes. Néanmoins, des tumeurs urothéliales peuvent siéger au niveau du haut appareil urinaire, soit de novo, soit secondairement à une localisation vésicale. Reflexe : devant toute tumeur de vessie, un bilan morphologique du haut appareil urinaire est indispensable. Les tumeurs de vessie sont globalement séparés en 2 catégories : les tumeurs non infiltrant le muscle vésical (TVNIM), et les tumeurs infiltrant le muscle vésical (TVIM). EPIDEMIOLOGIE Les tumeurs de vessie représentent 4% de l ensemble des cancers (7959 nouveaux cas en France en 2005, données INVS). Le sexe ratio est 4 hommes pour une femme, avec un âge moyen au diagnostic de 69 ans. Principaux facteurs de risque Tabac par inhalation de la fumée, facteur retrouvé dans plus de 40% des cas Les carcinogènes industriels : o Seraient responsables de 27% des cancers de la vessie avec une absorption transcutanée. o Les substances responsables sont essentiellement les hydrocarbures aromatiques polycycliques (benzidine, alanine, toluidine ) ; o Il s agit de maladies professionnelles reconnues dans : La production d aluminium, La plasturgie, Les fonderies, La production de coke, La combustion de charbon, Les industries utilisant des colorants (coiffure, teinturerie, tannerie, ). o Dans ces professions, une surveillance des salariés exposés s impose par cytologie urinaire tous les 6 mois pendant 20 ans. Exposition professionnelle : - Le nombre de tumeurs de vessie reconnues et indemnisées a progressé ces dernières années, mais reste faible en regard du nombre de cas estimés: moins de 50 cas par an sur les tableaux 15ter (amines aromatiques) et 16bis (dérivés de la houille). - La sous déclaration est liée à : o Diversité des substances et des activités professionnelles o Latence de survenue des tumeurs de vessie o Absence d un marqueur rapide, d une grande sensibilité - Que faire en pratique courante? o Avoir connaissance de la profession exercée o Avis de la Médecine professionnelle o Enquête patient par questionnaire pour toute tumeur de vessie Les autres facteurs de risque bilharziose urinaire liée à Shistosoma Haematobium qui est responsable d un cancer de la vessie de type épidermoide. Irritation chronique et infections vésicales à répétition : sonde vésicale à demeure, sondage prolongé, calculs vésicaux. Certains médicaments : analgésiques type phénacétine, cyclophosphamide (Endoxan ) favorisant les cystites chimiques. Irradiation pelvienne.

Extrophie vésicale. Les populations à risque de tumeurs de vessie ( 2 facteurs) ou le risque est multiplié par 3 sont : - hommes de plus de 60 ans - fumeur actuel ou ancien - exposition professionnelle CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE - l hématurie ++++ o mode habituel de révélation, elle est macroscopique et terminale ; o si l hématurie est abondante, elle peut être responsable d une rétention aigue d urine. Dans cette circonstance, et si suspicion de tumeurs de vessie, le drainage par cathéter sus-pubien est contre indiqué. o Parfois microscopique, découvert par une bandelette urinaire. - les troubles mictionnels irritatifs o impériosité mictionnelle, et/ou pollakiurie sévère ; o ces signes ne sont pas spécifiques d une tumeur de vessie - les signes tardifs o manifestations cliniques liés à l extension loco-régionale : douleurs lombaires par atteinte urétérale (type colique néphrétique) : compression extrinsèque ganglionnaire ou envahissement direct du méat urétéral. Compression uni ou bilatéral des axes vasculaires iliaques : phlébite, œdème uni- ou bilatéral des membres inférieurs. o manifestations cliniques de l extension à distance : insuffisance rénale par envahissement des 2 méats urétéraux ; métastases pulmonaires, osseuses, hépatiques. - Fortuit : découverte par échographie abdomino-pelvienne. Reflexe : le diagnostic de tumeur de vessie doit être évoqué devant toute hématurie (a fortiori terminale) et toute impériosité mictionnelle chez un patient de plus de 50 ans tabagique ou aux antécédents d intoxication tabagique. EXAMEN CLINIQUE L interrogatoire doit rechercher les facteurs de risque, la date du début des signes cliniques. La clinique est le plus souvent pauvre. Les touchers pelviens, systématiques, combinés à la palpation hypogastrique, peuvent permettre de palper une volumineuse tumeur, de rechercher une extension aux organes de voisinage. La palpation des aires ganglionnaires recherche une adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier). DIAGNOSTIC 1. La cystoscopie (ou fibroscopie) vésicale est l examen clé du diagnostic de tumeur de la vessie ++++ o Elle est indispensable devant la moindre suspicion de tumeur de vessie ; o Elle permet : De visualiser la ou les tumeur(s) ; D en préciser l aspect macroscopique : papillaire (base d implantation fine sur l urothélium) ou sessile (base d implantation large, souvent ulcérée, saignant au contact) ; D en préciser le nombre et leur localisation (nécessité d établir un schéma dans le dossier clinique du patient) ; De rechercher des plages érythémateuses associées, pouvant correspondre à un carcinome in situ (Cis). 2. La cytologie urinaire - Examen cytologique réalisé sur les urines mictionnelles, étudiant les cellules urothéliales desquamées ;

- Positive, elle permet de différencier les tumeurs de haut grade cytologique des tumeurs de bas grade ; - Négative, elle n élimine pas une tumeur de vessie, car la sensibilité de l examen est faible (50% de faux négatifs) ; - Elle a un rôle important dans la surveillance des patients traités avec une conservation de la vessie. 3. L échographie vésicale - Elle peut visualiser une image tissulaire intravésicale développée à partir de la paroi ; - Mais, elle méconnait les petites tumeurs, surtout du dôme et de la paroi antérieure. Normale, elle n élimine pas le diagnostic, et ne doit pas retarder la réalisation de la cystoscopie. LA RESECTION ENDOSCOPIQUE DE VESSIE Elément majeur du diagnostic voire de la thérapeutique, elle est réalisée sous anesthésie locorégionale ou générale. Intérêt diagnostique o Permet l ablation complète, si possible, des tumeurs de vessie ; o Les copeaux tumoraux sont adressés en anatomo-pathologie pour un diagnostic de certitude sur le type histologique, le grade cytologique, et surtout sur la profondeur de l envahissement tumoral : Tumeur non infiltrant le muscle vésical (TNIM) : atteinte de la muqueuse urothéliale et/ou du chorion sous jacent, sans atteinte des fibres musculaires ; Tumeur infiltrant le muscle vésical (TIM) : atteinte des fibres musculaires au minimum. Intérêt thérapeutique : il peut s agir du seul traitement proposé en cas de TNIM (tumeur superficielle). Au total : - Devant une hématurie, macroscopique ou microscopique persistante, terminale ou totale, chez un homme de plus de 50 ans avec un antécédent de tabagisme ou d exposition professionnelle, la recherche d une tumeur urothéliale, essentiellement de la vessie, est indispensable. o La cystoscopie montre la (ou les) tumeur(s) o o ANATOMOPATHOLOGIE La résection endoscopique traite la tumeur de vessie L examen pathologique donne le diagnostic de certitude, le type histologique et le grade cytologique. Dans plus de 90% des cas, il s agit d un carcinome urothélial, développé aux dépens de la muqueuse vésicale. Deux critères pathologiques majeurs sont indispensables à connaître pour le bilan d extension et le traitement (Figure 2 et 3): Grade tumoral : on distingue o Grade 0 pour les cellules urothéliales normales ; o Bas grade pour les carcinomes à cellules bien différenciées ; o Haut grade pour les carcinomes à cellules moyennement ou peu différenciées Le grade est un facteur majeur du pronostic. Les tumeurs de haut grade sont agressives, nécessitant des traitements complémentaires à la résection endoscopique. Stade tumoral : associé au grade cytologique, il s agit du facteur pronostique le plus important. Le stade TNM 2002 est donné avec le préfixe «p» car il s agit d un résultat avec une preuve anatomo-pathologique (Figure 4). Il faut distinguer : o Les TVNIM (80% des tumeurs de vessie) : ptis : Carcinome in situ ; pta : Tumeur de la muqueuse vésicale sans franchissement de la membrane basale (risque important de récidive sur le même mode) ; pt1 : Tumeur ayant franchie la membrane basale, mais limitée au chorion (risque de récidive, mais également de progression sur le mode infiltrant). o Les TVIM (20% des tumeurs de vessie) : pt2a : Tumeur infiltrant le muscle superficiel ;

BILAN D EXTENSION pt2b : Tumeur infiltrant le muscle profond ; pt3 : Tumeur infiltrant la graisse péri-vésicale sans la dépasser pt3a : envahissement microscopique pt3b : envahissement macroscopique pt4 : Tumeur infiltrant les organes ou structures de voisinage pt4a : atteinte d un organe de voisinage (prostate, utérus, vagin) pt4b : Tumeur fixée à la paroi pelvienne ou abdominale Le bilan d extension est indispensable en cas de TVIM, mais également pour les tumeurs T1 pathologique (pt1). L examen clinique o Touchers pelviens ; o Recherche d un ganglion sus-claviculaire gauche en particulier. RTU Vessie itérative ou 2 RTU Vessie o Ce geste endoscopique, réalisé 3 à 4 semaines après la RTU vessie initiale diagnostique, est indiqué pour : Les RTU Vessie initiales considérées comme incomplètes, ou bien si le muscle vésical n a pas été formellement identifié lors de l examen pathologique ; Les tumeurs pta de haut grade, ou bien s il existe une discordance entre l examen pathologique de la RTU Vessie et la cytologie urinaire en particulier sur le grade cytologique (exemple : bas grade en pathologie et haut grade en cytologie urinaire) ; Les tumeurs pt1, quel que soit le grade tumoral : dans ces tumeurs frontières, il existe un risque de sous-stadification tumoral (i.e tumeurs classées pt1 alors qu il s agit d une tumeur pt2), de persistance tumorale de stade pt1 (ce qui rendrait inefficace un traitement complémentaire à la RTU Vessie) ; Les tumeurs pt2a de petite taille et accessible à la RTU Vessie, en cas de traitement conservateur du réservoir vésical. o Ce geste est, au mieux, réalisé sous fluorescence (Hexvix ), permettant de repérer les zones tumorales persistantes colorés en rouge sous l excitation d une lumière bleue (Figure 5). TDM thoraco-abdomino-pelvien o Systématique pour les tumeurs pt1 et pour les TIM (Figure 6). o Il recherche, de haut en bas : Des métastases pulmonaires (1 site atteint) ; Une atteinte hépatique (même si l échographie peut être plus performante) ; Un retentissement sur le haut appareil urinaire : recherche d une dilatation urétéro-pyélo-calicielle uni ou bilatérale, et une localisation primaire ou secondaire d une tumeur urothéliale au niveau du haut appareil urinaire ; Une atteinte métastatique des ganglions lymphatiques iliaques (iliaque interne, ilio-obturateur) ; Un envahissement des organes ou structures de voisinage : prostate, vésicules séminales, rectum, utérus ou vagin lrm pelvienne o Comparée à la TDM, elle n a d intérêt que pour l étude plus précise de l envahissement de la paroi vésicale, permettant de différencier une tumeur pt2a-b d une tumeur pt3a-b. Lymphadénectomie chirurgicale iliaque o Pour analyse pathologique des ganglions prélevés ; o Elle permet d affirmer l extension ganglionnaire loco-régionale ;

o Elle est rarement réalisée de façon isolée dans les tumeurs de vessie, et il s agit le plus souvent du 1 temps d une cystectomie. Les autres examens o Echographie hépatique Plus performante que la TDM pour la recherche de métastases hépatiques o Scintigraphie osseuse Systématique dans certaines équipes, elle est demandée en cas de douleurs osseuses. o TDM cérébrale Doit être réalisée en cas de métastases systémiques, en particulier pulmonaires. FACTEURS PRONOSTIQUES ET EVOLUTION Stade TNIM (Tumeurs superficielles de vessie) o Le risque principal est la récidive locale sur le même mode ; o Le risque secondaire est la progression vers l infiltration du muscle : 4 % pour les tumeurs pta ; 30 % pour les pt1. o La survie spécifique est d environ 90% à 5 ans et 80% à 10 ans. TIM o Le risque principal est le décès par cancer (dissémination métastatique) ; o La survie spécifique : 80 % à 5 ans pour les tumeurs limitées au muscle vésical (pt2a-b) ; 50 % à 5 ans pour les stades envahissant la graisse péri-vésicale (pt3a-b) o L envahissement ganglionnaire et l extension métastatique sont deux facteurs pronostiques péjoratifs. Grade Risque de récidive superficielle à 3 ans : o 50 % pour les tumeurs de bas grade o 80 % pour les tumeurs de haut grade Risque de progression d une tumeur non infiltrant vers l infiltration à 3 ans : o 2 % pour les tumeurs de bas grade o 45 % pour les tumeurs de haut grade. Taille de la tumeur Une taille de 3 cm représente un seuil significatif pour la progression et la récidive. Mais son appréciation reste difficile en endoscopie. Multifocalité Une tumeur de vessie est l expression, en un site particulier, d altérations pouvant être présent en d autres sites de l urothélium (vessie, haut appareil urinaire). La récidive et la progression sont plus faibles si le foyer tumoral est unique. L existence de ces risques, récidive et/ou progression pour les TNIM, et progression locale ou systémique pour les TIM, une surveillance à vie s impose. TRAITEMENT Quelque soit le stade et le grade de la tumeur, l arrêt de l intoxication tabagique ou de l exposition professionnelle est impératif. TNIM (pta, pt1) o Le traitement est essentiellement local avec une résection transurétrale de vessie qui doit être complète. o En fonction du caractère unifocal ou multifocal de la tumeur, du risque de récidive, du délai entre 2 récidives, mais également fonction de l âge et de l état général du patient, un traitement complémentaire local peut être envisagé soit par : Une immunothérapie par instillations endovésicales de BCG (Bacilles de Koch vivants atténués) selon un protocole standardisé. Malgré des résultats satisfaisants, elle est réservée aux tumeurs à haut risque de récidive et/ou de

o progression, du fait de l existence d effets secondaires invalidants très fréquents. Une chimiothérapie endovésicale par mitomycine C selon un protocole standardisé. La surveillance sera périodique et prolongée à vie, associant, en consultation, cytologie urinaire et endoscopie vésicale. TIM (pt2-4 N0-1 M0) o Seul l examen pathologique de la résection transurétrale de vessie initiale donne le caractère infiltrant le muscle vésical d une tumeur de vessie (Figure 7 et 8). o Le traitement de référence est chirurgical, cysto-prostatectomie totale chez l homme ou pelvectomie antérieure (vessie, utérus et paroi antérieure du vagin) chez la femme (Figure 9). Cette chirurgie est toujours associée à un curage ganglionnaire iliaque bilatéral étendu de stadification. o La dérivation urinaire, après cystectomie, peut être : Externe : urétérostomie cutanée transiléale selon la technique de Bricker (Figure 10). Extériorisation à la peau d un segment iléal tubulé dans lequel sont implantés les 2 uretères. Nécessite une poche de recueil externe des urines. Interne : Iléocystoplastie de substitution (Figure 11). Un segment intestinal, en général iléal, remplace la vessie, reçoit les uretères et est abouché à l urètre sous prostatique. La continence urinaire est bonne la journée (> 90%), plus difficile la nuit avec un risque d incontinence de 15 à 20 %. o Autres traitements (à discuter en Réunion Pluri-disciplinaire d Oncologie Urologique) : Chimiothérapie : exclusive en cas de métastases (20 % de rémission complète), ou en association à la chirurgie (avant néo-adjuvante, ou après adjuvante). La drogue de base est le cisplatine (CDDP) Les associations actuellement proposées sont : Gemzar-CDDP, MVAC (méthotrexate, vinblastine, adriamycine et CDDP) ou MVAC intensifié par des facteurs de croissance. Association radio-chimiothérapique est une alternative à la chirurgie, mais ne peut être envisagée que pour une tumeur infiltrant le muscle vésical avec une résection transurétrale complète. Cela limite les indications aux tumeurs pt2 avec un envahissement minimal du muscle vésical. CONCLUSION Les tumeurs urothéliales de vessie sont majoritairement liés à une exposition toxique : tabac ou carcinogènes industriels. L existence d une hématurie, classiquement terminale, est un signe d alarme, imposant la réalisation d une exploration endoscopique de la vessie. Le traitement est basé sur l examen anatomo-pathologique des copeaux tumoraux obtenus par la résection trans-urétrale de vessie.

POINTS FORTS A RETENIR Exposition à des carcinogènes : tabac et/ou professionnelle (transversalité avec Santé Publique) Toute hématurie terminale, voire totale si elle est abondante, impose une endoscopie vésicale à fortiori chez un homme de plus de 60 ans ayant une exposition à des carcinogènes. Le diagnostic de certitude, connaissance du stade et du grade de la tumeur, est apporté par l examen anatomo-pathologique à partir des copeaux de résection trans-urétrale. Dans les TVNIM, les risques sont la récidive et la progression vers l infiltration. Pour les TIM, l évolution est majoritairement systémique avec apparition de métastases. Les tumeurs TVNIM, les plus fréquentes, sont traitées par résection trans-urétrale, associée pour les tumeurs les plus agressives à un traitement immunothérapique ou chimiothérapique. L objectif doit être celui de la conservation du réservoir vésical.

Item 160 bis - Tumeur urothéliale du haut appareil urinaire Beaucoup moins fréquentes que les tumeurs urothéliales de vessie, elles sont caractérisées par : - la multifocalité (risque de tumeurs multiples liées à la dissémination des cellules le long du trajet urétéral et dans la vessie) - l agressivité : couche musculaire peu importante dans la voie excrétrice supérieure, avec un risque d infiltration plus important. Diagnostic Clinique : hématurie totale ou douleurs lombaires, ou bilan systématique dans le suivi d une tumeur de vessie. Paraclinique : c est le bilan d une hématurie totale. Urographie IV : o image de soustraction (= lacune) si tumeur pyélique ou urétérale, visible sur tous les clichés ; o amputation d une tige calicielle si tumeur calicielle ; o rein muet si tumeur urétérale obstructive ; o mais une UIV normale n exclut le diagnostic uro- TDM : o montre une image hypodense par rapport au produit de contraste o permet une bonne analyse dans les localisations pyéliques avec réhaussement de la densité en injection (75 UH), o mais interprétation difficile dans les localisations urétérales. Cytologie urinaire : recherche de cellules tumorales dans les urines. Sensibilité très faible pour être utile en pratique courante, mais forte spécificité. Urétéro-Pyélographie Rétrograde (UPR) : sous anesthésie, au cours d une cystoscopie (absence de tumeurs de vessie), opacification rétrograde de l uretère en cas de doute diagnostique sur les examens précédents. Image de soustraction visible sur tous les clichés, avec un contraste augmenté. Urétéroscopie rétrograde (au mieux fibroscopie souple) dont les indications sont : Doute diagnostique sur les examens radiologiques, cet examen permet de visualiser la tumeur, son aspect ; En cas de rein unique, bilan de la maladie tumorale afin d adopter une stratégie thérapeutique. En cas de tumeur unique localisée au niveau de l uretère pelvien, réalisation de biopsies afin de connaître le stade et le grade de la tumeur. L indication thérapeutique sera porter sur ces éléments. Diagnostic différentiel ++ - calcul radio-opaque : visible sur ASP, et en échographie rénale (image hyperéchogène avec cône d ombre postérieur) ; - calcul radio-transparent (acide urique) +++++ Diagnostic par échographie rénale si localisation pyélique (image hyperéchogène et cône d ombre), par TDM si localisation urétérale : image hyperdense sans injection. - Tumeur du rein envahissant les cavités excrétrices : TDM rénal. Bilan Cystoscopie +++ : du fait de la multifocalité, recherche systématique de localisations vésicales TDM thorax : recherche de métastases pulmonaires TDM abdominal : recherche d une extension extra-urétérale, adénopathies rétro-péritonéales Traitement Traitement de référence = Néphro-urétérectomie +++ avec ablation d une large collerette vésicale.

Si, lors de l examen anatomo-pathologique, il s agit d une tumeur infiltrante pt3 ou N+ ou en cas de Métastases : Chimiothérapie systémique (MVAC ou Gemcitabine + Cisplatine). Dans certains cas très particuliers, un traitement conservateur de la voie excrétrice supérieure peut être envisagé : - Rein unique ; - Patient en très mauvais état général ; - Tumeur de l uretère pelvien terminal (juxta-méatique) : urétérectomie partielle avec ablation d une large colerette vésicale et réimplantation urétéro-vésicale à distance. Surveillance Elle doit être rapprochée car risque de récidive important au niveau de la vessie car maladie de l urothélium. Après néphro-urétérectomie totale : o Surveillance vésicale par fibroscopie vésicale et cytologie urinaire tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 5 ans o Surveillance annuelle de la voie excrétrice controlatérale par uro-tdm (ou UIV) Après traitement conservateur o Surveillance vésicale identique o Surveillance de la voie excrétrice opérée par fibroscopie souple ± UPR tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuelle o Surveillance annuelle de la voie excrétrice controlatérale par uro-tdm (ou UIV).

Item 201- Traumatismes uro-génitaux Les traumatismes uro-génitaux sont moins fréquents et moins graves que ceux des organes intrapéritonéaux. Néanmoins, dans certains circonstances, ils peuvent engager le pronostic vital et doivent être recherchés chez tout polytraumatisé. Si le traumatisme urologique est isolé et que l état clinique du patient est stable, le bilan lésionnel peut être fait rapidement. Si l état hémodynamique du patient est instable avec des lésions associés (cranio-encéphalique, thoracique, abdominal, orthopédique), le bilan lésionnel et le traitement des lésions urologiques doit être envisagé dans un 2 temps. Traumatisme Rénal 10% des traumatismes abdominaux. Souvent sujet jeune victime d'un AVP, d'un accident de sport ou de travail Diagnostic D'emblée apprécier la gravité de la situation : pouls accéléré, TA basse pincée, respiration rapide superficielle, soif, agitation Examen des fosses lombaires (douleur lombaire), de l'abdomen. Recherche d une hématurie macroscopique Voie veineuse, bilan biologique (NFS, groupe sanguin) et maintien d une bonne hémodynamique : lutte contre l hypothermie, perfusion de macromolécules voire culots globulaires. Contusion isolée sans choc majeur : UroTDM +++ : Bilan lésionnel du rein et bilan de toute la cavité péritonéale voire thoracique. Au niveau rénal, cet examen peut retrouver : - Une atteinte du pédicule rénal, en particulier rupture sèche de l artère en cas de décélération brutale : absence de sécrétion (Rein Muet), parenchyme hypodense. En cas de lésion unique, une tentative de réparation chirurgicale de l artère peut être envisagée. - Une anomalie du parenchyme rénal : contusion, fissure ou fracture - Une anomalie des cavités excrétrices : extravasation du produit de contraste - Un hématome péri-rénal - Clichés radios recherchent une éventuelle rupture de la voie excrétrice. Excellent examen pour dépister une éventuelle rupture sèche de l'artère en cas de décélération importante (pas d'hématurie macro ou micro). Attitude thérapeutique Traitement symptomatique avec Surveillance clinique (température, NFS, fréquence respiratoire) et TDM = attitude de choix. Au bout de quelques jours, en cas de fièvre persistante >38 5, une douleur majeure liée à l'importance de l'hématome, ou bien persistance du saignement (déglobulisation), envisager une lombotomie pour décaillotage et évacuation des fragments rénaux dévascularisés. Cette attitude chirurgicale reste très controversée. En effet, même en cas de fracture sévère du parenchyme rénal, on assistera en quelques mois à une restitution ad integrum du rein.

Hémodynamique instable malgré Réanimation : Bilan et Chirurgie en urgence par laparotomie : - Traitement d'une éventuelle lésion intra-abdominale pouvant être responsable du choc hémodynamique (rate, foie en particulier); - Si choc disparaît : UroTDM et surveillance du rein contus. - Si choc persiste et en l absence de lésion intra-abdominale : abord du rétropéritoine sachant qu'il conduit souvent à la néphrectomie d hémostase pour sauver le patient. Si atteinte d'autres organes abdominaux : Rate, foie, mésentère, colon, pancréas : traitement spécifique mais. ON NE TOUCHE PAS LE RETROPERITOINE sauf si persistance du choc hémorragique. Séquelles possibles imposant une surveillance : HTA secondaire : sécrétion excessive de rénine secondaire à l ischémie rénale ; Hydronéphrose post-traumatique ; Atrophie rénale ; Hémorragie II souvent liées à des fistules artério-veineuses ou pseudo-anévrysmes. Traumatisme de la vessie Rupture intra-péritonéale de vessie = Choc direct sur vessie pleine Diagnostic : Pas de miction et absence d hématurie Douleur abdominale d abord hypogastrique puis diffuse ; L interrogatoire retrouve la notion de besoin d uriner avant l accident ; Examen clinique : vessie vide (pas de globe), pas d'hématurie, syndrome péritonéal (ascite «urineuse», matité déclive des flancs, douleur au TR) ; Pas de choc hémorragique. Examens complémentaires - Bilan standard d un polytraumatisé et bilan pré-opératoire ; - Echographie abdominale : vessie vide, épanchement intra-abdominal ; - Si doute diagnostique, UIV ou Uro-TDM : haut appareil normal, vessie peu remplie et fuite intraabdominale du produit de contraste au niveau du dôme vésicale ; Traitement en Urgence car ventre péritonéal Suture de la paroi vésicale par laparotomie sous-ombilicale ou par laparoscopie. Sonde urétrale pour 1 semaine. Rupture sous-péritonéale de vessie dans un contexte de Traumatisme du bassin (fracture des branches ischio-pubiennes) Diagnostic Miction spontanée d urines hématuriques (en l absence de rupture de l'urètre associée). Douleur hypogastrique localisée mais difficile à cerner car fracture du bassin.

Bilan Biologique d un patient polytraumatisé ; Echographie abdominale : recherche une absence de lésion intra-péritonéale ; UIV ou uro-tdm : fracture du bassin, haut appareil normal, extravasation latéro-vésicale du produit de contraste (parfois visible en fin de remplissage vésical et sur les clichés mictionnels). Traitement Drainage par sonde vésicale pendant 10 jours (cicatrisation spontanée de plaie). PAS DE CHIRURGIE. Traumatisme de l urètre En cas de traumatisme du bassin, quelle que soit son importance, et en l absence de miction spontanée, toujours penser à une possible rupture de l'urètre. Diagnostic Urétorragies +++ Impossibilité d'uriner malgré le besoin. Présence d un globe vésical clinique +++ Rechercher un hématome périnéal, en classique aile de papillon, en arrière du scrotum, signant la rupture de l aponévrose pelvienne (inconstant et différé). Cette association clinique, dans un contexte de traumatisme du bassin, impose le drainage des urines par KT sus-pubien +++ (si vessie vide, perfusions puis mettre le cathéter sous contrôle échographique). Il est formellement interdit de tenter de mettre en place une sonde par voie urétrale +++++ Examens complémentaires : Bilan biologique d un polytraumatisé. Aucun examen radiologique en urgence, en dehors de la TDM faite pour faire le bilan lésionnel abdomino-pelvien. A distance, en service spécialisé, le diagnostic de rupture de l urètre sera confirmé par une cystographie avec clichés per mictionnels et par une urétrographie rétrograde. Traitement En service spécialisé, en Urgence différée entre le 5 et le 15 jour. Séquelles Le traumatisme de l urètre membraneux, en particulier, expose à des séquelles fonctionnelles pour la continence urinaire (sténose de l urètre, incontinence si lésion sphinctérienne associée) et sexuelles (dysfonction érectile). Il importe d évaluer la fonction érectile avant traitement et en informer le patient. Traumatisme du scrotum (testicule) Fréquent

Choc direct, le plus souvent : Vélo, rixe, accident de sport. Problème médico-légal si accident de sport ou rixe Clinique Douleur scrotale intense, parfois syncopale Irradiation inguinale voir lombaire Bourse augmentée de volume Aspect bleuâtre de la peau Que faire en cas de traumatisme direct et isolé? Calmer le patient +++ : Morphiniques si nécessaire Échographie scrotale en urgence (sonde 10 MHz) pour rechercher d une hématocèle (= présence de sang dans la vaginale) : o Si présente : indication opératoire car elle signe la rupture de l albuginée du testicule. o En l absence d hématocèle, traitement médical : glace et antalgiques voire antiinflammatoires.

Item 247- Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP) L HBP constitue un obstacle sous-vésical responsable de signes obstructifs (dysurie, impression de mauvaise vidange vésicale) et de signes irritatifs (pollakiurie, impériosité). Il n existe pas de parallélisme entre la présence d une HBP (en particulier son volume) et la symptomatologie liée à l HBP. Définition L HBP est une hyperplasie des glandes de la prostate péri-urétrale (zone de transition). Tumeur bénigne responsable de troubles urinaires modifiant la qualité de vie et pouvant entraîner des complications potentiellement graves. Facteurs favorisants âge : peut débuter après 50 ans, et 3/4 hommes de plus de 70 ans ; stimulation androgénique (Di-hydro-testostérone) ; rôle du volume de la prostate. Circonstances de Découverte Prostatisme Impériosité Sensation de miction incomplète avec persistance d une pesanteur pelvienne après miction (résidu PM) Complications révélatrices : o Rétention d urine o Complications infectieuses o Lithiase vésicale o Hématurie initiale (mais l HBP reste un diagnostic d élimination) o Miction par regorgement o Insuffisance rénale Découverte fortuite : échographie abdominale, Toucher rectal systématique Diagnostic Interrogatoire : âge et atcds médico-chirurgicaux ; présence de signes obstructifs : dysurie, miction par regorgement ; présence de signes irritatifs : pollakiurie diurne et/ou nocturne, brûlures mictionnelles, impériosité ; traitements en cours : surtout alpha-stimulants Clinique Toucher rectal : augmentation de volume de la prostate, souple, indolore, lisse, régulière, avec disparition du sillon médian. La constatation d un nodule ferme fera suspecter un cancer débutant au sein d une HBP. Recherche de complications : o Globe vésical (palpation hypogastre) ; o Miction par regorgement ; o Hernie inguinale ; o Contact lombaire (hydronéphrose) ; o AEG (insuffisance rénale). Elimine autres pathologies : prostatite aiguë (TR), examen des organes génitaux externes (sténose méat urétral, phimosis). Examens complémentaires Echographie Rein-Vessie-Prostate +++ (si possible vessie pleine) :

o Retentissement sur le haut appareil urinaire par la présence d une dilatation des cavités pyélocalicielles ; o Retentissement vésical : épaississement de la paroi vésicale, diverticule, lithiase vésicale, résidu post-mictionnel ; o Evaluation du volume prostatique par échographie endorectale n est pas systématique. Débimétrie : permet le diagnostic de dysurie (si débit max < 15 ml/sec) ; BU ± ECBU : la BU doit être faite dans les urines de la débimétrie, permettant d éliminer une infection urinaire ; PSA total sérique: dosage à faire à distance du TR, à fortiori si un nodule ferme est perçu dans la prostate et avant tout traitement. Evaluation de la fonction rénale Examens optionnels : o Bilan urodynamique (étude Pression Débit) : évalue l obstruction et la qualité de la contraction vésicale ; o Endoscopie urétro-vésicale : en cas d hématurie ou en cas de prédominance des troubles irritatifs (élimine une tumeur urothéliale de la vessie). Complications (peuvent être au 1 plan) Au niveau de la vessie Vessie de lutte pouvant entraîner la formation de diverticules vésicaux Résidu post-mictionnel > 100 ml Lithiase de stase, distension vésicale avec globe vésical chronique : globe souple, indolore, sans besoin d uriner Mictions par regorgement Au niveau rénal Urétéro-hydro-néphrose (bilatérale, rarement unilatérale) Insuffisance rénale chronique obstructive Rétention aiguë d urine : elle se caractérise par Une impossibilité totale d uriner malgré une envie impérieuse, d apparition brutale, associée à Douleur hypogastrique en rapport avec un globe vésical Infections : prostatite aiguë, épididymite, sepsis à point de départ urinaire. Hématurie : l origine prostatique est un diagnostic d élimination. Diagnostic différentiel Cancer de la prostate : présence d un nodule intra-prostatique au TR, PSA augmenté. Valeur des PB de Prostate ++. Prostatite : aigue ou chronique, épididymite aigue. Sténose de l urètre : à rechercher systématiquement en cas d antécédent de chirurgie urologique endoscopique, en cas d antécédent de sondage urétral quelque soit la raison. Maladie du col de la vessie : patient plus jeune, prostate normale au TR. Trouble de la contractilité vésicale : origine neurologique, myogène ou psychique. Traitement Traitement médical : 3 classes possibles - alpha-bloquants o Action : relâchement des fibres musculaires lisses prostatiques et urétrales, ainsi que l ouverture du col vésical par blocage des récepteurs a-1. Action rapide.

o Médicaments : Alfuzosine (Xatral ), Doxazosine (Zoxan ), Tamsulosine (Omexel, Mecir ), Térazosine (Dysalpha ). o Effets II : hypotension orthostatique, vertiges et parfois troubles de l éjaculation. A utiliser avec prudence chez les patients âgés ou en cas d autres anti-hypertenseurs. - Inhibiteurs de la 5 alpha réductase o Action : inhibiteur spécifique de l enzyme de conversion de la testostérone en di-hydrotestostérone dans les cellules prostatiques. o Diminution en 6 mois du volume de l adénome de la prostate (20 à 30%), diminution moins rapide des troubles irritatifs et obstructifs (en comparaison avec les a-bloquants). Attention : diminution de 50% de taux de PSA sérique. o Médicaments : Dutastéride (Avodart ), Finastéride (Chibro-Proscar ). o Effets II : impuissance, diminution de la libido, gynécomastie. - Phytothérapie o Mode d action : mal connu o Agit principalement sur les signes irritatifs o Médicaments : extraits de palmier de Floride (Sérenoa Repens, Permixon ), ou Prunus africanus (Tadenan ). o Effets II : néant Traitement chirurgical Son objectif est d enlever l adénome de la prostate (en laissant toute la prostate périphérique). Un ECBU pré-opératoire négatif est impératif +++. Adénomectomie trans-vésicale : c est une énucléation de l adénome par voie chirurgicale abdominale trans-vésicale. La pièce doit être adressée en anatomo-pathologie pour rechercher un cancer de la prostate associé. Effet II : éjaculation rétrograde. Résection trans-urétrale de prostate (RTU prostate), la plus fréquemment réalisée : Geste endoscopique par voie rétrograde dont l objectif est l ablation de l adénome par section progressive de copeaux à l aide de courant électrique. Nécessite la perfusion de solutés de glycocolle (soluté hypotonique permettant au courant électrique d être efficace). Effets II : éjaculation rétrograde, résorption sanguine de glycocolle (responsable d hyponatrémie). Tous les copeaux doivent être adressés en anatomo-pathologie pour rechercher un cancer de la prostate associé ; Ces traitements ne sont pas responsables d impuissance érectile, ni d incontinence (sauf en cas de lésion per-opératoire du sphincter strié), MAIS risque d éjaculation rétrograde +++ (séquelle). Indications thérapeutiques : Intérêt de l évaluation par auto-questionnaire IPSS des troubles urinaires du patient et de la qualité de vie urinaire HBP non compliqué et peu ou non-symptomatique (IPSS entre 0 et 7) = Surveillance annuelle ; HBP symptomatique modérée (IPSS entre 8 et 18) sans retentissement vésical ni sur le haut appreil urinaire = traitement médical par alpha-bloquant seul pour une HBP < 50 grammes ou association alpha-bloquant et inhibiteur de la 5 a réductase en cas d adénome de gros volume. HBP compliquée, ou échec du traitement médical, ou autre pathologie vésicale associée : traitement chirurgical. La RTU prostate est l intervention la plus souvent réalisée. L adénomectomie est proposée pour les adénomes de gros volume (> 70-80 grammes selon les habitudes du chirurgien). Surveillance

Annuelle avec interrogatoire (signes fonctionnels), TR et dosage sérique du PSA. Un cancer peut se développer ultérieurement sur la coque résiduelle de prostate.

Item 252- Insuffisance rénale aiguë - Anurie Définie par une diurèse inférieure à 500ml/jour (oligurie) ou nulle (anurie). 3 mécanismes : Pré-rénal : origine cardiaque par exemple ; Rénal : maladie néphrologique Post-rénal ou obstructive : la pression augmente dans la voie excrétrice entraînant un arrêt de la filtration glomérulaire, d où accumulation des déchets azotés, surcharge hydro-sodée, hyperkaliémie et acidose métabolique. Attention - Ne pas confondre anurie (obstruction sus vésicale) et rétention urinaire (obstruction sous vésicale avec présence d un globe vésical). - Se méfier de l absence de dilatation échographique surtout à la phase précoce de l obstruction. Diagnostic clinique - Vessie vide, le patient n a pas uriné depuis plusieurs heures ; - Pas d envie d uriner ; - Examen clinique : absence de globe vésical, confirmée par l échographique abdominale ; - Rechercher signes indirects d insuffisance rénale aiguë et des signes de gravité : o Œdèmes déclives ; o Nausées, vomissements ; o Troubles de la vision ; o Troubles de la conscience voire coma urémique. Interrogatoire du patient, surtout de la famille et du médecin traitant : - Antécédents de lithiase, - Maladie cancéreuse, - Traitements au long cours, - Chirurgie rénale (rein unique par exemple) Rechercher les signes de gravité Cliniques : o Insuffisance respiratoire et cardiaque ; o Troubles de la conscience. Biologiques : o Kaliémie supérieure à 6.5 ; o Acidose avec réserve alcaline < 10mmol/L. Traitement en Urgence = Rétablir la fonction rénale car pronostic vital en jeu

Echographie rénale : recherche d une dilatation des cavités pyélo-calicielles +++ Si dilatation des cavités pyélo-calicielles : o Néphrostomie bilatérale ou unilatérale si rein unique. Avantages : simplicité (contrôle échographique et anesthésie locale), Pas de recours à une anesthésie générale. o Ou Sondes JJ, sous anesthésie générale, restent une bonne option si absence de facteurs de risque (hyperkaliémie > 6.5 et parfois en l absence de dilatation si une cause post-rénale est fortement suspectée). Si cavités pyélo-calicielles non dilatées : Dialyse en urgence, puis contrôle échographique (recherche d une dilatation secondaire) En dehors du drainage rénal : o Traiter l acidose (Bicarbonates en IV) o Traiter l hyperkaliémie (Kayexalate) Diagnostic étiologique urologique o Examen abdominal et Touchers pelviens +++ pour recherche une tumeur maligne abdominale ou pelvienne évoluée : Homme : prostate, vessie, colo-rectum, testicule, hémopathie ; Femme : vessie, utérus (col et corps), ovaire, colo-rectum, hémopathie. o Opacification antégrade par les sondes de néphrostomies: siège de l obstacle, sa nature et son importance o TDM spiralée ou uro-tdm (selon la fonction rénale après drainage) ; o Lithiase ; o Fibrose retro-péritonéale idiopathique ou II (Médicamenteuse : Indinavir par exemple).

Item 259 Lithiase urinaire Pathologie à l origine de la formation de calculs dans les voies urinaires. Pathologie fréquente : - l'incidence moyenne annuelle de nouveaux cas de lithiase est estimée à 0,1 %, en France, chez les plus de 20 ans ; - 4 à 10 % des plus de 40 ans disent avoir souffert de calculs urinaires à un moment de leur vie (prévalence cumulée) Après la découverte et le traitement d un 1 calcul, les récidives sont fréquentes (plus de 60% à 10 ans), imposant une surveillance et une prévention. Classification Lithiase calcique, radio-opaque (75% des cas) : o Oxalate de calcium : monohydraté (whewellite) dépendant plutôt des oxalates urinaires ou dihydraté (wheddelite) dépendant d une concentration urinaire de calcium élevée. o Phosphate de calcium (carbapatite). Lithiase phospho-amoniaco-magnésienne (ou Struvite) : faiblement radio-opaque, croissance rapide et asymptomatique, parfois très volumineux (calcul coralliforme moulant toute ou une partie des voies excrétrices pyélo-calicielles). Lithiase urique (8%) : calcul radio-transparent, lisse. Lithiase cystinique (rares) : calculs radio-transparents, dures, souvent bilatéraux et multiples. Lithiase médicamenteuse : calcul radio-transparent, friable. Etiologie Certains facteurs favorisent la formation de calculs (quelle que soit la composition) : Diurèse < 1 litre par jour Infection urinaire Uropathies responsables d une stase urinaire : o Maladie de Cacci-Ricci o Syndrome de la jonction pyélo-urétérale o Reflux vésico-urétéral o Méga-uretère Autres facteurs spécifiques d un type de calcul Struvite - PH urinaire alcalin ; - Infections urinaires à germes producteurs d uréase : Protéus, Providencia, Klebsiella, Serratia, Enterobacter ; - Uropathies favorisants l infection chronique. Urique - Acidité des urines (PH <6) - Hyper-uricémie avec hyper-uricosurie Cystine - Maladie héréditaire, autosomique, récessive Calcique Hyper calciurie idiopathique +++ hyper calciurie normo calcémique, souvent asymptomatique. Hyper calciurie secondaire : Hyper parathyroïdie primaire Absorption intestinale excessive de Ca Acidose tubulaire distale type I Sarcoïdose Intoxication à la Vitamine D

Maladie de Paget Syndrome de Burnett Traitements hyper calcémiants (Vit D, thiazidiques, lithium). Hyper uricémie primitive (goutte) ou II à : Syndromes myéloprolifératifs Cancers solides Chimiothérapie intensive Déficit enzymatique Hyper uricosurie isolée (sans hyper uricémie, idiopathique) ou II à une alimentation riche en purines Hyper oxalurie primitive (oxalose héréditaire) ou II : Entérique : maladie de Crohn, maladie coeliaque, résection iléale, insuffisance pancréatique ; Diététique : apports en oxalates (thé, chocolat, cacao, Vit C, épinards, ) Déficit d apports en Ca Hypo citraturie et hypo magnésurie : le citrate et le magnésium sont des inhibiteurs de la lithiase calcique. Diagnostic Découverte Douleur type Colique Néphrétique +++++ (mise en tension des cavités excrétrices en amont de l obstacle). Douleur paroxystique, à point de départ lombaire, irradiations descendantes en hémiceinture, sans position antalgique. Importance des signes d accompagnement urinaires ou digestifs qui égarent ou confortent le diagnostic +++ Lombalgies simples, provoquées par un calcul caliciel, aux efforts Infection urinaire récidivante ; Septicémie à point de départ urinaire ; Insuffisance rénale ; Anurie ; Hématuries macro ou microscopique ; Fortuite (ASP ou écho) car asymptomatique. Clinique - Interrogatoire : caractéristiques de la douleur, atcd personnel ou familial de lithiase, traitements en cours, facteurs favorisants - Examen : douleurs à la palpation ou la percussion de la fosse lombaire (rein sous pression) - BU : recherche une hématurie (systématique devant une douleur abdominale). Des nitrites et des leucocytes en faveur d une infection urinaire. Mesure du PH urinaire. - ECBU : systématique en cas de BU positive. Imagerie Association systématique d un cliché d ASP de face couché et ¾ postérieur du coté qui souffre et d une échographie abdominale +++ ASP : recherche un calcul radio-opaque rénal ou urétéral (taille et site). Ne permet pas de voir certains calculs millimétriques. Echographie abdominale recherche : Une distension des cavités pyélo-calicielles ;

Un calcul (radio-opaque ou radio transparent) sous la forme d une image «hyper-échogène avec cône d ombre postérieur» ++ au niveau des cavités pyélo-calicielles. Vérifie la présence et l aspect du rein controlatéral. TDM abdominal sans injection (spiralé) en cas de doute (systématique dans certains CHU) : repère les calculs radio-opaques et radio-transparents, même millimétriques, ainsi que la dilatation des cavités urinaires en amont de l obstacle. Examen non invasif, d acquisition rapide. Uro-TDM, en l absence de contre-indication : analyse artérielle, veineuse, excrétoire et tardive en cas de retard d excrétion. Examen important en cas de doute diagnostique et pour le diagnostic différentiel. Diagnostic différentiel Devant une colique néphrétique, il faut éliminer rapidement : - Les causes non lithiasiques o Une compression extrinsèque : utérine (grossesse, prolapsus), adénopathie rétro-péritonéale ; o Autre obstacle endo-luminal : tumeur urothéliale, caillot sanguin ; o Anomalie de la jonction pyélo-urétérale ou reflux vésico-urétéral. - Les autres causes de douleur lombaire aiguë o Cholécystite aiguë, coliques hépatiques o Pancréatite aiguë o Douleur colique, appendicite aiguë o Pyélonéphrite aiguë non obstructive o Lombalgies, rachialgies - Les autres causes d irritation vésicale (calcul enclavé dans la jonction urétéro-vésicale) o Cystite aiguë o Prostatite aiguë, pseudo rétention aiguë o Tumeur urothéliale de vessie Devant des calcifications à l ASP, il faut éliminer : - Les calcification parenchymateuses rénales (tuberculose, tumeur du rein) ; - Calcifications extra-urinaires : lithiase biliaire, phlébolithes pelviens, ganglions calcifiés. Diagnostic étiologique Tout calcul devrait faire rechercher une cause. Ce bilan devient impératif en cas de récidive, de rein unique, de lithiase chez l enfant, de lithiase compliquée (infection, insuffisance rénale, forme multiple). Bilan morphologique : recherche d une uropathie congénitale ou acquise. Cette malformation peut être vue sur les examens du bilan initial ou bien lors d une consultation après traitement de l épisode aiguë (UIV ou mieux Uro-TDM). Bilan métabolique 1- Pour tout patient, évaluation : Habitudes alimentaires (enquête), Habitus de vie ; Traitements en cours ; Antécédents familiaux de lithiase. 2- Analyse par spectophotométrie infra rouge du calcul : permet de connaître la composition du calcul et sa classification. Nécessite le recueil du calcul ou un tamisage des urines. 3- Bilan en fonction du type de la lithiase Si lithiase simple : calcémie, phosphorémie, créatininémie, uricémie, ph des urines, ECBU, sédiment urinaire. Si lithiase compliquée (activité métabolique importante, terrain, retentissement) : le bilan précédent doit être complété par :

o Analyse des urines de 24 heures (volume, calcium, phosphore, crétinine, sodium, magnésium, acide oxalique, acide urique, citrate, PH). 90 % des lithiases oxalo calciques sont idiopathiques, avec pour facteurs favorisants : hypercalciurie de concentration, alimentation trop riche en protéïnes animales, en sucre, un excès calorique et un surpoids (syndrome métabolique). Ces éléments sont la base du conseil diététique de la prévention. Traitement Traitement de la colique néphrétique +++++ Le plus souvent ambulatoire, par association pendant plusieurs jours : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (Kétoprofène +++) Antalgiques (type Paracétamol) Antispasmodiques (type phloroglucinol Spasfon ) Arrêt des boissons jusqu à l arrêt de la douleur Puis à distance, surveillance de la température et de la douleur, tamisage des urines Hospitalisation +++ En cas de doute diagnostique : prévoir TDM spiralé et/ou uro-tdm ; En cas de colique néphrétique fébrile : suspicion de pyélonéphrite obstructive = URGENCE VITALE, antibiothérapie parentérale, dérivation des urines en amont de l obstacle En cas d anurie car rein unique ++ ou calculs obstructifs bilatéraux : URGENCE avec dérivation des urines en amont En cas de douleur persistante et résistante au traitement initial; colique néphrétique hyperalgique (traitement par voie parentérale, voire dérivation des urines en amont de l obstacle) En cas de grossesse +++, co-morbidité significative, patients âgés. Traitement de la lithiase urinaire 2 éléments importants : un calcul < 5 mm peut être expulsé spontanément (80% des cas) ; si une ablation est envisagée, un ECBU négatif doit être exigé avant tout traitement. En cas de positivité, mettre en route une antibiothérapie (Fluoro-quinolone ou C-3G). Ablation du calcul est nécessaire si : calcul bloqué ou gros > 6 mm Obstruction bilatérale ou sur rein unique Infection urinaire, ou sepsis à point de départ urinaire. CN hyperalgique Dans ces deux derniers cas, une sonde urétérale double J est montée en urgence, le calcul retiré ultérieurement Méthodes Montée de sonde urétérale Lithotritie extra corporelle (LEC) Néphrolithotomie per cutanée (NLPC) Urétéroscopie Chirurgie ouverte (rare, pour coralliformes complexes) Prévention de la récidive : adaptée au type de calcul retrouvé et au bilan métabolique.

Surveillance Elle est clinique, échographique, radiographique (ASP) et métabolique. Le rythme dépend de la nature et de l activité métabolique de la lithiase et des complications observées.

Item 315 : Hématurie Définition L hématurie révèle la présence de sang dans les urines au cours de la miction, ce qui doit éliminer l urétrorragie, les saignements menstruels, les colorations «rouges» des urines. Peut être microscopique, et devient pathologique pour > 5.000 hématies/ml, ou 5.000 hématies/minute. Peut être macroscopique. Diagnostic différentiel Aliments: betteraves, mûres. Médicaments: rifampicine, métronidazole, Vit B12, érythromycine, pyramidon, Métaux lourds : plomb, mercure Pigments sanguins ; myoglobinurie, hémoglobinurie. Urètrorragies, menstruations, métrorragies, hémospermie. Valeur incertaine d'une hématurie sur des urines prélevées par sondage. Diagnostic Bandelette urinaire +++ Réaction enzymatique utilisant les propriétés peroxydasiques de l'hémoglobine. Limite de détection: 5000 GR/mL. Faux positifs: hémoglobinurie, myoglobinurie, eau de Javel. Pas de faux négatifs. Numération des éléments figurés urinaires (HLM) et ECBU L'hématurie microscopique est certaine si hématies > 10 000/mL ; il n y a pas d hématurie si hématies < 5.000/mL. Etude de la leucocyturie (GB > 10 000/mL) et cultures : si infection urinaire, la traiter et contrôler la persistance de l'hématurie après traitement antibiotique +++. Orientation topographique Présence de caillots dans les urines : c est une hématurie macroscopique obligatoirement d origine urologique (l urokinase rénale, présente dans les tubules, détruit les micro-caillots, éliminant une origine glomérulaire). Présence de rouleaux hématiques : évoque une origine glomérulaire. Conséquence de contraintes mécaniques lors du passage glomérulaire et de la deshydratation des hématies au niveau tubulaire. Intérêt d une étude en contraste de phase des hématies en cas d hématurie microscopique : GR normaux = uropathie; GR déformés = glomérulopathie. Chronologie : seule une hématurie macroscopique totale peut poser un problème d orientation diagnostique entre origine urologique et néphrologique. Mais devant une hématurie, il faut toujours éliminer en premier une origine urologique avant de penser à une étiologie néphrologique. Diagnostic étiologique Interrogatoire: - ATCD identiques, ATCD lithiases, traumatismes, ATCD chirurgicaux ; - présence de signes fonctionnels urinaires : brûlures mictionnelles, douleurs hypogastriques, lombaires; - recherche séjour en zone d'endémie bilharzienne;

- recherche infection ORL récente, vaccination BCG, ATCD tuberculose; - ATCD de radiothérapie pelvienne; - traitement anticoagulant en cours (les anticoagulants font saigner une lésion préexistante +++); - ATCD familiaux : polykystose, néphropathie, surdité (syndrome d Alport). Attitude pratique devant une hématurie macroscopique isolée Examen clinique : - fosses lombaires : recherche d un gros rein, d une douleur - recherche d un globe vésical - touchers pelviens : une origine prostatique est un diagnostic d élimination, même en cas d anomalie prostatique observée au TR. Hiérarchisation des examens morphologiques pour rechercher une origine urologique A tout âge : - Echographie lombaire et vésicale sus-pubienne : recherche d une anomalie de contours d un rein (tumeur du rein), image de cône d ombre pyélo-caliciel (calcul), lésion d addition vésicale (calcul, tumeur urothéliale) - Cliché d Abdomen sans préparation (ASP), surtout si atcd de colique néphrétique, ou douleurs : recherche d une image radio-opaque se projetant sur l aire rénale ou sur le trajet urétéral (calcul); - Si doute au niveau de la vessie, fibroscopie vésicale (tumeur urothéliale). Après 50 ans, ou en présence de facteurs de risque (tabac, exposition professionnelle), la fibroscopie est indispensable. - Sinon, uro-tdm : recherche une tumeur du rein non visible en échographie, une tumeur urothéliale du haut appareil urinaire. Examens biologiques complémentaires si le bilan morphologique urologique est normal Cytologie urinaire : recherche dans les urines de cellules tumorales (tumeur urothéliale) ; Confirmer la présence de rouleaux hématique : en faveur d une origine glomérulaire ; Protéinurie des 24 heures : La présence d une protéinurie et d une hématurie est quasipathognomonique d une néphropathie glomérulaire, même si l hématurie est microscopique et même si la protéinurie est minime. Principales causes urologiques d hématurie Probables : tumeur urothéliale, calcul, cancer du rein, polykystose, traumatisme, bilharziose (cancer de prostate) ; Possibles : infection, reflux vésico-urétéral, cystite interstitielle, nécrose papillaire (diabète), malformation vasculaire rénale ; Rares (toujours rechercher une autre cause) : adénome de la prostate, anticoagulant. Principales causes néphrologiques d hématurie Glomérulopathie non proliférative : syndrome d Alport, Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d IgA (Maladie de Berger) ; Glomérulopathie proliférative : associe hématurie, HTA et insuffisance rénale. Le diagnostic est posé sur la ponction biopsie rénale ; Autres : polykystose rénale, nécrose papillaire.

Item 321- Incontinence d urine chez l adulte Définition : Perte involontaire d urine par l urètre en dehors de la miction. Handicap pouvant toucher les 2 sexes à tout âge. Chez les femmes, il s agit d un véritable problème de santé publique : 3 millions de femmes incontinentes dont la plupart n en parlent et donc ne consultent pas. Les facteurs de risque sont : la ménopause, la prédisposition héréditaire, la grossesse et surtout l accouchement. Les 2 derniers sont pourvoyeurs de prolapsus périnéal et d incontinence urinaire, mais ces 2 pathologies sont différentes même si elles sont souvent intriquées. Physiopathologie La continence est un mécanisme complexe, nécessitant : une vessie de capacité suffisante (300-350 ml), se replissant à basse pression ; une pression de clôture urétrale suffisante qui s adapte normalement aux contraintes de pression (toux, effort) : (de l ordre de 80 cm d H2O chez l adulte jeune) due au sphincter lisse et au sphincter strié de l urètre moyen. Un système d amarrage musculo-tendineux de l urètre et du col vésical assurant également la continence à l effort. Une commande neurologique normale. L incontinence d urine peut être liée à : Détrusor Urètre Diminution de la compliance : la pression vésicale croit lors du remplissage, et la fuite survient quand la Pr vessie > Pr de clôture (vessie neurologique, vessie radique). Instabilité du détrusor : contraction involontaire du muscle (>15 cm d H2O), souvent idiopathique, ou neurologique en cas d hyperactivité vésicale. Relâchement du plancher pelvien ++ (âge, multiparité) et surtout du muscle pubourétral avec une hyper mobilité de l urètre. Altération du mécanisme sphinctérien intrinsèque et donc par chute de la Pr de clôture. Autres causes de relâchement : hypoestrogénie, urètre cicatriciel, troubles reflexes, Incontinence urinaire chez la femme En pratique, il existe 3 formes d incontinence : IU d effort (50%), IU par impériosité (20%), IU mixte (30%) associant les 2 précédentes. UI d effort (IUE) Perte d urine associée à l effort ou à la poussée abdominal (toux, marche, rire ) en position debout, sans vidange vésicale. Peut être liée à : une insuffisance sphinctérienne ; à une perte du support anatomique de l urètre proximal et du col vésical (cervico-cystoptose). Le rôle du 1 accouchement comme facteur favorisant est souvent prépondérant (Rééd périné) Les étiologies de l IUE, parfois associées, sont : Traumatismes obstrétricaux et chirurgicaux : accouchements difficiles, déchirure périnéale, hystérectomie, cure de prolapsus, chirurgie rectale Troubles trophiques : vieillissement des tissus, carence hormonale de la ménopause ; Pathologie mécanique par effort de poussées abdominales répétées : constipation, toux chronique, activité professionnelle nécessitant le port de charge lourde. IU par impériosités

Impossibilité de retenir ses urines lors d un besoin urgent. Association fréquente à une pollakiurie diurne et/ou nocturne de précaution ou en rapport avec des stimuli connus (mains dans l eau froide, clé dans la porte de l habitation ). Ce type d IU est en rapport avec une instabilité du détrusor, Les étiologies sont : Urologiques : o irritation vésicale (infection vésicale, tumeur urothéliale de vessie, cystite radique voire chimique ), o obstacle cervico-urétral (sténose urétral, du méat, traumatisme ) Neurologique : neuro-vessie centrale Psychogène Mais souvent inconnues IU mixte Associe IUE et par impériosités. L interrogatoire et le bilan urodynamique confirment la présence de l instabilité vésicale. Celle-ci doit être traitée en premier afin de pouvoir quantifier ensuite l IUE. IU permanente Rare, elle apparaît en dehors de tout besoin réel, de tout effort, de jour comme de nuit. Il peut s agir : d une communication uro-vaginale (abouchement ectopique d un uretère, fistule postopératoire) ; d un déficit majeur du système sphinctérien. Diagnostic clinique de l IU chez la femme Il repose sur l interrogatoire et l examen clinique. Il est facilité par la réalisation, par le patient, d un calendrier mictionnel effectué sur 3 jours consécutifs où seront notés, les heures et le volume des mictions, le caractère impérieux ou douloureux des besoins, les fuites, le nombre de protections. Il permet en plus de calculer la diurèse diurne et nocturne afin d éliminer une éventuelle polyurie. L Interrogatoire recherche : ancienneté des troubles, leur évolution, les traitements antérieurs ; les circonstances de déclenchement des fuites : intermittentes (effort ou impériosité) ou permanentes ; les signes urinaires associés : brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie ; l abondance et le retentissement des fuites diurnes : nombre de protection par jour, gêne sociale, familiale et sexuelle ; ATCD gynéco-obstrétricaux : nombre de grossesses, poids de naissance des enfants, prise de poids pendant la grossesse, type de délivrance, déchirure périnéale, épisiotomie, rééducation post-partum ; ATCD chirurgicaux : type d interventions pelviennes ; ATCD médicaux : infections urinaires, obésité, constipation opiniâtre +, diabète, maladies neurologiques ; Prise de médicaments L Examen clinique recherche : des fuites urinaires lors d efforts de toux, vessie pleine, en position gynécologique ; l arrêt des fuites à l effort par la manœuvre de Bonney, ce qui oriente vers une cervicocystoptose. Cette manœuvre consiste à repositionner le col vésical et l urètre proximal par 2 doigts intra-vaginaux placés en fourchette de part et d autre du col de la vessie. L échec de cette manœuvre oriente vers une insuffisance sphinctérienne ; un prolapsus associé (cystocèle, rectocèle, élytrocèle, hystéroptose). En cas de prolapsus, nécessité de repositionner les organes pour quantifier réellement l IUE. En effet, un prolapsus joue un effet pelote, pouvant masquer une incontinence urinaire.

un processus expansif local par les touchers pelviens De plus, cet examen clinique évalue : o la valeur du plancher pelvien par le testing périnéal ; o la trophicité vulvo-vaginale ; o la sensibilité et les réflexes périnéaux. Examens complémentaires dans IU de la femme BU et ECBU : recherche une infection urinaire qui doit toujours être traitée d emblée. Echographie rénale et pelvienne : recherche une anomalie rénale ou une dilatation pyélocalicielle. Au niveau pelvien, recherche une anomalie vésicale (aspect de la paroi, tumeur, calcul, diverticule), un résidu post-mictionnel, une tumeur annexielle. Cystoscopie : en cas de doute échographique ou en présence d une hématurie ou de signes irritatifs vésicaux sans infection urinaire, recherche une tumeur de vessie. Bilan urodynamique : demandé si l interrogatoire ne permet pas de préciser avec certitude le mécanisme ou systématiquement avant tout traitement chirurgical, il comporte une débimétrie, une cystomanométrie, et une étude du profil urétral. Cet examen permet l évaluation physiopathologique d une IU : o recherche des contractions vésicales non inhibables témoignant d une IU par instabilité du détrusor; o recherche au contraire une acontractilité vésicale, la miction ne se faisant que par poussée abdominale o évalue le résidu post mictionnel o étudie la compliance vésicale (= capacité à la vessie de se remplir sans augmentation de pression) ; o évalue la pression de clôture urétrale. Incontinence urinaire chez l homme L interrogatoire, l examen clinique (examen périnéal, neurologique et toucher rectal), et les examens complémentaires (BU/ECBU, échographie, urétro-cystoscopie et bilan urodynamique) ont pour objectif de rechercher une étiologie à cette incontinence urinaire, moins fréquente chez l homme. Les principales étiologies sont : Traumatismes pelvi-périnéaux : les fractures du bassin et les ruptures de l urètre peuvent endommager l appareil sphinctérien urinaire mais surtout être responsables d incontinence par regorgement par sténose persistante de l urètre. Cette sténose doit systématiquement être éliminée par urétro-cystoscopie avant d envisager une anomalie sphinctérienne. Cancer de la prostate : o soit par envahissement local de la vessie et de l urètre ; o soit après prostatectomie totale : cette chirurgie enlève l urètre prostatique et il en résulte une chute de la résistance à l écoulement, donc une baisse de la pression de clôture urétrale (le patient doit en être prévenu avant l intervention). Il s agit, très souvent, d une IU d effort, dont il conviendra d en quantifier la gêne. Dans environ 10% des cas, l incontinence est sévère et durable, responsable d un handicap important dans la vie sociale, professionnelle des patients. Après chirurgie prostatique (résection trans-urétrale ou adénomectomie) pour hypertrophie bénique de la prostate. Elle est peu fréquente actuellement (moins de 1%). L impériosité est fréquente par contre en post-opératoire immédiate et doit disparaître en quelques semaines. Sa persistance doit imposer une urétro-cystoscopie et un bilan urodynamique. Neurologie : certaines maladies neurologiques peuvent être responsables de pollakiurie, d incontinence urinaire et d impériosité (par ex : maladie de Parkinson). Incontinence par regorgement : rechercher un globe vésical et une cause (HBP, sténose urétrale, )

Iatrogénie : toute chirurgie pelvienne et toute radiothérapie pelvienne peut léser l appareil sphinctérien et réduire la capacité vésicale. Principes du Traitement d une IU Ce n est pas une urgence, mais il s agit de traiter une pathologie fonctionnelle, souvent très gênante physiquement et psychologiquement. Il importe donc d avoir un bilan très précis de la situation avant de proposer et de discuter de modalités thérapeutiques avec le patient ou la patiente, ainsi qu avec le médecin traitant. 1- Traitement de facteurs favorisants : a. Une infection urinaire b. Atrophie de la muqueuse vaginale après la ménopause : indication d une œstrogénothérapie locale, type Trophigil en ovules vaginaux c. Un fécalome ou une constipation opiniâtre d. Un trouble neurologique central (épilepsie, Parkinson, Alzheimer) e. Une polyurie (diabète) 2- Traitement médical dans l IU par impériosité ou mixte, par anti-cholinergique, doit initier rapidement car très souvent efficace : a. Oxybutinine (Ditropan 5 mg, Driptane ) 1 à 3 cps / jour de préférence en 3 prises, en débutant la posologie à 2,5mg par prise et en augmentant progressivement les doses en fonction de la tolérance et de l efficacité. Le traitement doit être pris pendant un à deux mois avant de juger de son éventuelle efficacité et peut être poursuivi plusieurs années si nécessaire. L effet secondaire majeur est la sécheresse de la bouche ; b. Céris 20 mg, 2 cps / Jour. Moins d effet II, mais peut être moins efficace. 3- Rééducation vésico-sphinctérienne et périnéale a pour objectif de renforcer la musculature périnéo-sphinctérienne et d améliorer le contrôle vésical. Elle utilise une électro-stimulation des muscles périnéaux (donc du sphincter urinaire) et un biofeedback permettant au patient de visualiser l effet de ses contractions. 10 à 15 séances sont suffisantes pour apprécier l efficacité que l on peut renouveler si l amélioration est incomplète. En cas d inefficacité, il ne faut pas les renouveler. L auto-entretien par la patiente (exercices quotidiens de contraction périnéale) est nécessaire pour le maintien du résultat. 4- Traitement chirurgical a. Chez l homme : c est le traitement de la cause. Il ne faut pas oublier de rechercher et de traiter un adénome de la prostate ou une sténose de l urètre en cas d incontinence par regorgement. Après prostatectomie totale et en cas d incontinence sévère, l implantation d un sphincter artificiel doit être discutée après une rééducation périnéale. b. Chez la femme, les interventions décrites ont été fort nombreuses, et celles actuellement proposées pour l IUE sont : i. La colposuspension au pubis (intervention de Burch) réalisée par laparotomie ou cœlioscopie, consiste en l amarrage des faces latérales du vagin au ligament de Cooper. Si les résultats sont bons initialement, ils tendent à diminuer au-delà de 5 ans. ii. Le TVT (Tension-free vaginal Tape) ou TOT (Trans-Obturator Tape). Plus récentes, par voie vaginale, elles consistent à placer une bandelette synthétique autour de l urètre, passant soit au-dessus du pubis (TVT) soit par les trous obturateurs (TOT). Les résultats à 8 ans sont bons et semblent se maintenir dans le temps. iii. En cas d incontinence sévère par insuffisance sphinctérienne, un sphincter artificiel doit être envisagé. Dans les 2 sexes, en cas d incontinence par impériosités rebelles au traitement médical, il peut être proposé une implantation d un neurostimulateur des racines sacrées.