UROLOGIE 2011-2012 Cours DCEM2 Synthèse Pr. Olivier BOUCHOT
Item 29 Stérilité Masculine Définition L infertilité dans un couple est définie pat l absence de grossesse après 18 mois de rapports non protégés. Elle peut être primaire (jamais de grossesse au préalable) ou secondaire. Epidémiologie Environ 20% des couples en France : 15% sont hypofertiles et 5% stériles. L homme est seul en cause dans environ 20% des cas de, et une cause est retrouvée chez les 2 partenaires dans 40% des cas. Etiologies masculines Oligo-asthéno-tératospermie (OATS) : Ce terme traduit un faible nombre de spermatozoïdes (SPZ) dans l éjaculat, avec une faible mobilité et vitalité, et un fort pourcentage de formes anormales. Azoospermie = Absence totalement de SPZ dans l éjaculat. Modificateurs de la fertilité La fécondabilité d un couple pour un cycle donné est de à 0,25 en moyenne (donc il faudrait 4 cycles en moyenne pour concevoir) Les modificateurs sont : Temps : par les couples inféconds vus en moyenne après 2 ans d infertilité, 43% auront une grossesse dans l année qui suit, et 64% dans les 3 ans. Il ne faut donc pas se précipiter si l on ne retrouve pas de cause évidente à l absence de grossesse. Age : la qualité des SPZ décroît après 35 40 ans, mais variable. Environnement : certains éléments peuvent diminuer la fécondabilité comme les pesticides, les radiations, les métaux lourds, les sources de chaleur, le stress. Facteurs pathologiques : antécédent de cryptorchidie, infections génitales, traumatisme ou torsion testiculaire, traumatismes médullaires, varicocèle. Iatrogénie : o Traitements médicaux : chimiothérapie, stéroïdes, quelques antibiotiques ; o Traitements chirurgicaux : chirurgie du canal inguinal (abaissement testiculaire, hernie inguinale), chirurgie de l épididyme (ablation de kyste de l épididyme), antécédent de vasectomie. Consultation masculine pour une stérilité de couple L objectif est de rechercher s il existe ou non une cause masculine clinique à l infertilité. Interrogatoire : - Les ATCD personnels (infection connue) : cryptorchidie et son traitement, pulmonaire (dilatation des broches, sinusite chronique. mucoviscidose),. - Existence d une maladie générale et les traitements en cours - Existence d un problème infectieux récent (dans les 3 à 6 mois) - Profession (chaleur, toxiques), et habitus personnel (tabac, alcool, drogues) - Age de la partenaire et ATCD (gynécologie, grossesse antérieure). Il importe de savoir si un bilan a été réalisé. - Les habitudes sexuelles : fréquence des rapports, lubrifiants (spermicides), troubles de l érection et/ou de l éjaculation. Examen clinique Organes génitaux externes Pénis : existence d une courbure en érection, plaque de fibrose, position du méat (hypospade) ;
Testicules : taille (normale, hypotrophie, atrophie), consistance (ferme ou molle) ; Epididymes : dilatation de la tête de l épididyme, présence de kystes ou de nodules ; Canaux déférents : présents ou absents Recherche d une varicocèle gauche en position debout Toucher rectal Imprégnation androgénique : pilosité, gynécomastie. Suite à cette consultation, un spermogramme sera demandé systématiquement. - Réalisation : dans un laboratoire de biologie après 3 jours d abstinence ; - Variables analysées o Volume de l éjaculat : normal 2 à 5 ml ; o Numération des SPZ : normale 20 millions/ml ; o Mobilité des SPZ : normale > 50% o % de formes normales : normale > 50% Si ce spermogramme est normal ou montre des anomalies mineures, avec un examen clinique normal, demander un test post-coïtal de Hühner. Ce test permet d étudier le comportement des SPZ dans les sécrétions génitales féminines. Si le spermogramme est anormal, faire un nouveau spermogramme 3 mois plus tard. Si le 2 spermogramme confirme les anomalies, il existe une cause masculine à l infertilité. Azoospermie (sur 2 spermogrammes) Azoospermie et volume éjaculat < 1 ml : Les causes sont : Agénésie bilatérale des canaux déférents : diagnostic par la clinique avec absence des déférents à la palpation, dilatation tête de l épididyme, et des testicules normaux en taille et en consistance. Ejaculation rétrograde : dans cette situation, l éjaculat part dans les urines intravésicales. Le diagnostic et le recueil des SPZ se feront par la recherche de SPZ lors d une miction avec autoconservation des SPZ. Sténose des canaux éjaculateurs (rares): en cas d absence de SPZ dans les urines, dosage du fructose dans l éjaculat (le fructose produit par les vésicules séminales est abaissé en cas de sténose). Obstacle déférentiel ou épididymaire : dans ce cas de taux de fructose dans l éjaculat est normal. Azoospermie et volume éjaculat > 1 ml Dans ce cas, prévoir un bilan hormonal associant : dosage de la testostérone totale sérique dosage de la FSH sérique : - si FSH élevée : atteinte testiculaire - si FSH basse : atteinte hypothalomo-hypophysaire - si FSH normale : atteinte testiculaire primitive ou obstructive post-testiculaire Causes pré-testiculaires = endocriennes (rares) Syndrome de Kallmann- de Morsier : déficit congénital en LH et FSH ; Tumeurs hypophysaires (dosage de la prolactine). Causes testiculaires (60%), secondaires à une absence ou à un arrêt de la spermatogénèse Cryptorchidie uni- ou bilatérale ; Acquises : orchite ourlienne, chimiothérapie ; Syndrome de Klinefelter associé à un caryotype 47 XXY Autres anomalies chromosomiques. Causes post-testiculaires (40%) Inflammatoires infectieuses (chlamydia, gonocoque)
Vasectomie Chirurgie antérieure du canal inguinal Dans tous les cas d azoospermie, proposition au patient d une exploration scrotale pour confirmer le diagnostic. Tentative de prélèvement de SPZ soit au niveau épididymaire en cas d obstruction, soit au niveau testiculaire dans les autres cas. Ce recueil de SPZ est soumis à une autorisation Ministérielle nominative, ne pouvant être réalisée que dans des centres agrées. En cas de présence de SPZ, proposition au couple d un Aide Médicale à la Procréation (AMP, FIV ou FIV-ICSI). Tentative de rétablissement de la continuité déferentielle en cas d obstruction, en particulier après vasectomie ou ATCD de chirurgie du canal inguinal» OATS L examen clinique permet d identifier une varicocèle, le plus souvent gauche. Un traitement chirurgical ou radiologique (oblitération de la veine spermatique G) sera proposé pour améliorer la qualité de l éjaculat. En son absence, demander une spermoculture : recherche de leucocytes dans le sperme ; si leucocytes élevés, traitement antibiotique sur 3 semaines (fluro-quinolones). Sinon, proposer une AMP après auto-conservation de SPZ.
ITEM 89 Infections génitales de l homme Ecoulement urétral Orchi-épididymites aigues On distingue 3 entités : - L épididymite : inflammation de l épididyme, unilatérale, entrainant douleur, œdème et fièvre. Elle est le plus souvent d origine bactérienne. - L orchite : inflammation du testicule, le plus souvent d origine virale (orchite ourlienne). Le tableau est généralement bilatéral car ce sont les signes généraux de la virose qui prédominent, l orchite étant une complication de la virose. - L orchi-épididymite : inflammation de l épididyme et du testicule (épididymite compliquée d une orchite). Eléments-clés Toute douleur testiculaire est une torsion du cordon spermatique jusqu à preuve du contraire, même en présence d une fébricule. Le diagnostic est clinique : inflammation du scrotum (douleur, chaleur, rougeur, œdème) avec une fièvre et absence de signes de torsion du testicule. Le TR doit être systématique, à la recherche d une prostatite associée. L ECBU est indispensable. Le traitement repose sur l antibiothérapie d au moins 15 jours. Hospitalisation dans les formes compliquées (abcès, septicémie). Le pronostic est bon, mais une chronicisation est possible si le traitement est mal conduit. CLINIQUE Interrogatoire Le début est rapide (rarement brutal) et associe : Douleurs scrotales unilatérales remontant le long du cordon ; Syndrome septique : fièvre élevée (>38,5 C) et fri ssons ; Parfois un iléus avec nausées et vomissements Recherche d un contexte évocateur : signes d urétrite ou de prostatite dans les jours précédents, ou geste urologique récent (sondage, endoscopie, chirurgie). Examen clinique Signes inflammatoires : peau scrotale œdémateuse, luisante et chaude ; épididyme augmenté de volume et très douloureux au niveau de la queue ou dans sa totalité ; hydrocèle réactionnelle pouvant gêner l examen. Signes locaux associés : cordon spermatique douloureux, noyau dur distinct du testicule au niveau de la queue de l épididyme. Recherche d une complication : orchi-épididymite sous la forme d une volumineuse masse, abcédation, ou fonte purulente du testicule et fistulisation à la peau. Recherche étiologique : o Urétrite : surtout chez l adulte jeune, par propagation d une infection urétrale par voie rétrograde (urètre, ampoule déférentielle, déférent, puis épididyme). Les germes
impliqués sont ceux des maladies sexuellement transmissibles (MST) : Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (gonocoque), Mycoplasma hominis o Prostatite : le TR est obligatoire. Les germes responsables sont les entérobactéries : Escherichia Coli +++, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, plus rarement Pseudomonas aeruginosa. o Plus rares : Oreillons (atteinte bilatérale des testicules sans épididymite), médicamenteuse (Cordarone dose > 200 mg/j), tuberculeuse (atteinte de la tête et de la queue de l épididyme), bilharziose (recherche d une hématurie). DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Devant toute douleur du testicule, il faut éliminer : 1. Une torsion du cordon spermatique ++++ o Urgence chirurgicale (< 6 h) chez l adolescent ou adulte jeune. o Douleur brutale en coup de poignard (l heure peut être précisée) ; o Testicule ascensionné et rétracté à l anneau inguinal ; o Pas de signe inflammatoire à la phase initial, pas de fièvre. 2. Un cancer du testicule ++++ o Y penser systématiquement, si le traitement antibiotique ne fait pas régresser les signes cliniques rapidement. 3. Un traumatisme scrotal : notion de traumatisme, pouvant présenter des signes inflammatoires si vi tardivement. L échographie permet un bilan des lésions. 4. Une hernie inguino-scrotale (éventuellement étranglée) : o Aspect irrégulier de la bourse, bruits intestinaux, anneau inguinal perçu en cas de réduction de la hernie. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Biologie o CRP et NFS o ECBU+++ o Hémocultures si frissons et fièvre > 38 5 o Prélèvement urétral si signes d urétrite o Si suspicion de MST : rechercher VIH, syphilis, hépatite B (après accord du patient) Radiologie o le diagnostic étant clinique, aucun examen radiologique n est nécessaire. Seule l échographie testiculaire peut être utile en cas de complication (abcès). TRAITEMENT o MST : o Chlamydia : Cycline ou Macrolide ou Ofloxacine pour 10 à 14 jours ; o si suspicion de Gonocoque associé : Cefriaxone 500 Mg IM dose unique ou Spectinomycine 2g IM dose unique o Traiter les partenaires o Germe banal o Ofloxacine ou C3G pendant 2 à 3 semaines o Puis selon l antibiogramme o Exceptionnellement : o BK Évolution o o Le plus souvent favorable Épididymite bilatérale : Risque de stérilité
o Abcédation : Fièvre persiste malgré AB Risque de fistulisation cutanée Traitement chirurgical : orchi-épididymectomie o Fistulisation Gangrène de Fournier : Cellulite toxique et nécrosante mettant en jeu le pronostic vital. Traitement de première intention : excision de tous les tissus nécrotiques Rechercher une cause : Manœuvre endoscopique. Sténose urétrale Sondage urinaire
ITEM 89 Infections génitales de l homme Ecoulement urétral La Prostatite aiguë La prostatite aiguë est une infection/inflammation de la prostate, survenant, le plus souvent, chez un homme présentant soit une obstruction sous vésicale (maladies de la prostate, sténose de l urètre, phimosis serré), soit une infection de voisinage (infection urinaire, chirurgie urologique récente, sondage urétral, PB de la prostate, immunosupression). Cet obstacle est responsable d une stase urinaire qui va être colonisée par des bactéries. Celles-ci vont alors coloniser la prostate, entrainant une prostatite. La survenue de cette infection majore les signes obstructifs urinaires et provoquent des signes irritatifs. Maladie de l adulte, exceptionnelle chez l enfant. Eléments clés Devant toute infection urinaire fébrile chez l homme, une prostatite aiguë doit être recherchée. Les signes cliniques sont des symptômes mictionnels et la fièvre. Le diagnostic, suspecté par le TR, est confirmé par l ECBU. Le traitement a pour base l antibiothérapie sur les entérobactéries. La surveillance clinique et bactériologique est indispensable car récidives fréquentes et complications possibles (abcès intra prostatique, rétention d urine). C est une urgence, mais le pronostic est globalement favorable si le traitement est efficace. CLINIQUE Il s agit généralement d un homme de plus de 40 ans, se présentant avec un tableau septique, des troubles mictionnels, et un TR très douloureux. Tableau septique à début brutal associant : fièvre > 38,5 C (souvent à 40 C), fris sons, sueurs, asthénie, myalgies, céphalées. Présence de troubles mictionnels o Symptômes irritatifs : pollakiurie diurne et nocturne, impériosité mictionnelle, brulures o mictionnelles ; Symptômes obstructifs sous vésicaux : dysurie, miction en 2 temps, sensation de mauvaise vidange vésicale, parfois incontinence liée à des mictions par regorgement. Autres signes possibles (liés à l inflammation) : douleurs périnéales, ténesme rectal, hématurie initiale. Recherche de facteurs de risque de prostatite aiguë : sondage ou chirurgie urologique récente, immunodéprimé, pathologie urologique connue. A l examen clinique : Le TR ++++ doit être prudent et retrouve une prostate inflammatoire, très douloureuse, chaude, augmentée de volume car œdématiée. Recherche également d une complication à type d abcès (aspect mou et rénitent dans une partie de la prostate). Recherche d un globe vésical (matité hypogastrique, sus-pubienne à la percussion). DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Sont nombreux, mais en général le diagnostic de prostatite aiguë est évident et peu de confusion est possible. Ces pathologies peuvent être associées à la prostatite ; - Urétrite - Orchi-épididymite aiguë - Cystite aiguë - Pyélonéphrite aiguë - Appendicite aiguë, sigmoïdite aiguë - Poussées évolutives d une HBP (souvent de traitement identique à la prostatite) - Prostatodynies (douleurs prostatiques ou pelviennes chroniques aseptiques) - Cystite interstitielle EXAMENS COMPLEMENTAIRES Examens biologiques ECBU +/- hémocultures sont systématiques. Les prélèvements sanguins sont souvent peu utiles car normaux, ils n éliminent pas le diagnostic. ECBU ++++ indispensable De préférence sur les premières urines du matin après un TR, mais sera réalisé dès que le patient consultera (il n est pas question d attendre le lendemain matin). Fait le diagnostic d infection urinaire : leucocyturie > 10 4 par ml, et numération des germes > 10 5 germes par ml. Attention de ne pas réaliser de massage prostatique dans les formes aiguës car risque de décharge septique avec choc septique. Le massage est réservé aux formes chroniques ou formes subaiguës lorsque l ECBU est stérile. Prélèvements sanguins - Hémocultures systématiques si T > 38,5 C, frisson s ou hypothermie. - Syndrome inflammatoire biologique (non indispensable) : hyperleucocytose à PN, VS augmentée, CRP augmentée. - Le dosage du PSA n est pas utile dans cette phase aiguë, car augmenté par l infection. Il sera fait à distance de l épisode aiguë. Examens radiologiques (peu d intérêt dans les formes aiguës) Echographie prostatique o Inutile au diagnostic d une forme aiguë o Utile si suspicion d une complication, mais seulement par voie sus-pubienne (voie endorectale à proscrire car identique au massage prostatique) : o Abcès prostatique : si suspicion clinique ou mauvaise réponse au traitement de 1 intention o Mauvaise vidange vésicale afin de mesurer le résidu post-mictionnel TDM ou IRM sont inutiles (l échographie suffit) TRAITEMENT C est une urgence thérapeutique. L hospitalisation est nécessaire dans les formes sévères ou lorsque le traitement per os n est pas possible. Antibiothérapie +++++ Après prélèvements bactériologiques (ECBU et hémocultures) ; Débutée sans attendre les résultats bactériologiques, mais adaptée secondairement à l antibiogramme ;
A doses efficaces sur les germes les plus fréquents : les entérobactéries ; A bonne diffusion prostatique : Monothérapie per os : fluoroquinolones (ofloxacine Oflocet 200 mg, ciprofloxacine Ciflox 500 mg) ou cotrimoxazole (Bactrim ) Dans les formes sévères, Bithérapie en IV : aminoside (Netromycine 3mg/kg/j) pour 48 heures et, soit FQ soit céphalosporines de 3 génér ation (ceftriaxone Rocéphine 2 g/j) ; De durée suffisante : FQ 4 à 6 semaines En dehors des contre-indications. Antalgiques Il s agit d un traitement antalgique classique +/- associé à des anti-inflammatoires : Paracétamol (Dafalgan ) : 1 gr x 3/jour +/- tramadol (Togalgic LP 150) 1 cp x 2/jour +/- anti-inflammatoire (Biprofenid 150) : 2 cps/jour/10 jours, contre-indiqué dans les formes sévères car risque de diffusion infectieuse. Assurer une bonne vidange vésicale Alpha-bloquant +/- anti-inflammatoire (Biprofenid 150) : 2 cps/jour/10 jours, même contre-indication +/- dérivation urinaire par Cathéter sus-pubien (en cas de rétention d urine ou dysurie importante avec résidu post-mictionnel) Le sondage urétral est contre-indiqué car (1) risque de décharge septique lors de la pose, (2) efficacité moins importante de l antibiothérapie et majoration du risque de complications. Repos et mesures associées - Repos au lit et diminution de l activité physique pendant 6 semaines ; - Abstinence sexuelle ou rapports protégés ; - Si difficultés rectales (en rapport avec l inflammation) : nacrogol 4000 (Forlax ) : 1 à 3 sachets/jour. A distance, traitement étiologique Il faut traiter la cause de l infection urinaire. Le plus souvent, obstacle sous-vésical type HBP ou sténose urétrale. EVOLUTION Le plus souvent, guérison de l épisode Parfois : Abcès prostatique : hospitalisation, drainage de l abcès par ponction sous AG et échographie endorectale, et prélèvement bactériologique. Elargir l antibiothérapie aux germes anaérobies : Clindamycine (Dalacine ) 900 mg/8 heures IV ou 300 mg/8 heures per os. Récidive et évolution vers la prostatite chronique
ITEM 89 Infections génitales de l homme Ecoulement urétral Ecoulement urétral Traduit l existence d une urétrite d origine le plus souvent sexuelle (MST) Les germes principalement en cause sont: Chlamydiae trachomatis (en augmentation) Neisseria gonorrhoeae (incidence stable) Cliniques différentes Gonocoque Chlamydia Début Aigue Torpide Incubation 3 à 10 jours 7 à 40 jours Écoulement Important, épais et purulent Minime, clair et surtout matinal Troubles mictionnels Fréquents Rares et discrets Rechercher un épisode contaminant : Chlamydia plus fréquent chez hétérosexuels Gonocoque chez homo- et bisexuels Rechercher atteinte associée : épididymite, prostatite, conjonctivite Diagnostic bactériologique Examen direct, mise en culture et PCR ; Prélèvement urétral par écouvillonnage Gonocoque : Diagnostic souvent à l examen direct : Diplocoque en «grains de café» Gram négatif Chlamydiae : Examen de choix = PCR sur prélèvement urétral ou sur premier jet d urine. La sérologie a peu d intérêt. Traitement Gonocoque o o Traitement minute très efficace en dose unique: Cefriaxone : 500 Mg en IM ou Spectinomycine 2g en IM Autres possibilités PO : Amoxicilline 3g + Probénécide 1g ou Ofloxacine 800mg Chlamydiae o Pas de traitement minute o AB à diffusion intra-cellulaire : Cycline : Doxycycline 200mg/j Macrolide : Erythromycine 2g/j
Ofloxacine : 400mg/j Si suspicion d association des 2 germes : Cefriaxone uni dose 1g IM plus Ofloxacine 400mg/j pendant 8 jours Mesures complémentaires : Abstention sexuelle les premiers jours Rapports protégés jusqu à fin du traitement Traitement des partenaires +++ Évolution Souvent vers la guérison Rarement sténose urétrale Si récidive : o Observance du traitement o Traitement partenaire non fait o Association Gono-Chlamydiae passée inaperçue
ITEM 93 Pyélonéphrite Aigue Infections urinaires de l enfant et de l adulte Leucocyturie Infection bactérienne du haut appareil urinaire avec atteinte du parenchyme rénal (la présence d une fièvre signe l atteinte parenchymateuse) et du système collecteur du rein (bassinet). Plus fréquente chez la femme. Atteinte par voie ascendante et rétrograde (voie hématogène plus rare). Facteur de risque o o o o cystite (aiguë bactérienne symptomatique ou non) anomalie des voies urinaires : reflux vésico-urétéral, dilatation des cavités pyélocalicielles, présence de calculs dans la voie excrétrice supérieure. vessie neurologique diabète, immunodépression Diagnostic Le plus souvent clinique : Douleur lombaire brutale unilatérale avec frissons et fièvre > 38 5. Possible Choc septique sévère : rechercher obstacle sur voie excrétrice. Hyperleucocytose et CRP élevée ECBU positif avec antibiogramme, et Hémocultures positives ++++ (ECBU peut être négatif si rétention purulente sur obstacle complet d où l importance des hémocultures). Échographie rénale et ASP en urgence : recherche d une dilatation pyélo-calicielle homolatérale, et d un obstacle, pyélique ou urétéral, souvent lithiasique UroTDM : si doute diagnostic (sigmoïdite, abcès) ou pour visualiser un calcul non visible sur l ASP. La PNA = Lésion triangulaire hypodense parenchymateuse à la phase tardive sécrétoire en TDM. Traitement Débuter un traitement médical en urgence après ECBU mais sans attendre les résultats. Hospitalisation nécessaire si : Grossesse, enfant, patient > 65 ans ; Mauvaise tolérance clinique : fièvre > 39 C, risque de choc septique ; Vomissements ; Atcd urologique (uropathie connue) ; Co-morbidité significative ; PNA femme jeune non compliquée : o Monothérapie PO par Fluoroquinolone (FQ) ou C3G o Puis adaptée à antibiogramme o Durée : 8 à 10 jours PNA compliquée = Hospitalisation o Bi antibiothérapie par aminoside IV, 1 fois/j et FQ ou C3G IV o Si aminoside contre-indiqué, Cefriaxone IV et FQ Per Os o Relais per os après 48 heures d apyrexie par FQ per os o Durée : 2 voire 3 semaines La question : Obstacle ou non?? o Si l échographie montre la présence d une dilatation des cavités pyélocalicielles, ou si choc septique sévère : Urgence médico-chirurgicale Hospitalisation en Urologie et traitement médico-chirurgical en urgence Bi-antibiothérapie IV en urgence Drainage des urines en amont de l obstacle +++ et prélèvement bactériologique direct ;
Préférence pour Néphrostomie percutanée sous contrôle échographique et sous anesthésie locale. Possibilité de mettre en place une sonde urétérale ou une sonde double J, mais nécessite une anesthésie générale et risque de bactériémie et de choc septique plus élevé. o Obstacle traité à distance de l épisode aigu. Évolution Guérison = La règle Abcès : persistance ou ré-aggravation des signes cliniques. Intérêt de l Uro TDM+++ Pyonéphrose : Entité clinique à part et non évolution de la PNA. Le parenchyme est complètement détruit en amont d un obstacle : Drainage + AB puis néphrectomie. Cas particuliers o Choc sévère ou troubles digestifs : traitement IV o Insuffisance rénale aiguë ou chronique : Eviter aminosides, adapter posologie à la fonction rénale o Diabète ou immunodépression Bi voire Trithérapie de première intention o Femme enceinte : Hospitalisation et monitorage fœtal. C3G en IV puis ampicilline ou céphalosporine en fonction de l antibiogramme Durée : 15 jours Surveillance +++ par BU toutes les semaines Toute bactériurie doit être traitée PAS DE PROPHYLAXIE
Item 156 - Cancer de la prostate Epidémiologie Cancer le plus fréquent +++ chez l homme > 50 ans (rare avant 40 ans) : 71.186 nouveaux cas par an en France en 2009, en augmentation constante. 2 cause de décès (8.870 par an en France en 2009) après le cancer du poumon. 10% des décès par cancer. Incidence en augmentation par le dépistage individuel (le dépistage de masse non autorisé) par association TR + PSA total : recommandée chez tous les hommes > 50 ans ; à partir de 45 ans dans les groupes à risque : o familial : 2 ATCD de cancer de prostate au 1 degr é (père ou frère) o ethnique : africains et antillais. Diagnostic Signe fonctionnels Dans la majorité des cas, ASYMPTOMATIQUE. Si présence de symptômes = cancer localement avancé ou métastatique : - signes irritatifs ou obstructifs sous-vésicaux, - douleurs osseuses (méta osseuse ++), - altération état général, anémie, - troubles neurologiques par compression médullaire, ou fracture pathologique. Clinique Le TR +++ : recherche un nodule dur, pierreux, irrégulier, non douloureux, perte du sillon médian. Mais le TR peut être normal (+++ dans les formes précoces), rarement prostate entièrement dure, parfois blindage pelvien. Palpation des fosses lombaires : gros rein. Palpation hypogastre : globe vésical. OMI et troubles neurologiques. Biologie Taux de PSA total sérique (nle < 4.00 ng/ml, Hybritech le plus répandu). Si PSA total entre 4 et 10 ng/ml, dosage du PSA libre et rapport PSA total / PSA libre. Si le rapport est < 10%, il y a 90 % de chance qu'il s'agisse d'un cancer. Si le rapport est > 30 %, il y a 94 % de chance qu'il s'agisse d'une HBP. Fonction rénale (créatininémie, clearance) Diagnostic positif (de certitude) = Examen anatomo-pathologique de biopsies de prostate (BP). Indications des BP chez homme > 50 ans, ou plus jeune si facteurs de risque (à discuter > 80 ans) : - TR anormal, quelque soit le taux de PSA total ; - TR normal et PSA total > 4,00 ng/ml ; - Si 1 série de BP négatives, faire PSA total et li bre à 3 mois. Si augmentation du PSA total ou rapport L/T < 20%, proposer une 2 série de BP. Technique des BP :
- sous antibiothérapie (risque de prostatite aiguë), après un lavement rectal et anesthésie locale ; - voie trans-rectale, échoguidées (sonde endo-rectale), 12 BP sont réalisées. Histologie : Adénocarcinome 90%, parfois carcinome neuro-endocrine. Score de Gleason : définit le degré de différentiation de la tumeur, basé sur l aspect des glandes. Facteur pronostique important. Evolution Cancer hormono-dépendant (androgènes) Tumeur primitive : zone périphérique de la prostate ++ (valeur du TR), sinon zone de transition (comme l adénome de la prostate). Mais les 2 peuvent cohabiter. Extension locale : franchissement de la capsule Extension régionale : - ganglions ilio-obturateurs, iliaques ; - organes de voisinage : col et trigone de la vessie (risque de dilatation urétérale ; si bilatérale et complète, anurie et I Rénale aiguë), rectum, urètre, paroi du petit bassin. Extension à distance : métastases osseuses ostéocondensantes ++ initialement sur le squelette axial (vertèbres, bassin, os longs, cotes). Bilan d'extension Echographie rénale si stade clinique T3 ou PSA > 20 ng/ml : recherche une urétérohydronéphrose (envahissement trigone vésical). Scintigraphie osseuse : recherche de métastase(s) osseuse(s) ostéocondensante(s). TDM abdominale pour recherche d'adénopathie si PSA > 10 ng/ml et si la scintigraphie osseuse est négative. Si doute, ou pour stadification, proposer un curage ganglionnaire ilioobturateur et iliaque avant une décision thérapeutique. Localement : TR, BP et valeur de l IRM endo-rectale pour rechercher une extension extracapsulaire. Class. TNM 2009 (seule à connaître): - T1 : tumeur non palpable (TR normal): o T1 a : < 5% des copeaux après RTU prostate o T1 b : > 5% des copeaux après RTU prostate o T1 c : découverte par biopsie si PSA anormal ; - T2 : tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris): o T2a: atteinte de la moitié d'un lobe; o T2b: atteinte > moitié d un lobe o T2c : atteinte des deux lobes; - T3 : extension au-delà de la capsule: o T3a: franchissement de la capsule; o T3b: extension 1 ou 2 vésicules séminales; - T4 : extension aux organes de voisinage; - N0 : absence de méta. ganglionnaires; - N1 : atteinte ganglionnaire régionale;
- M0 : pas de métastase à distance ; - M1 : présence de métastases à distance o M1 a: méta. aux ganglions non régionaux; o M1 b : os; o M1 c : autres sites. Traitement Les propositions thérapeutiques seront faites au patient et à son médecin traitant après discussion du dossier clinique en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) d Uro- Oncologie. Les propositions de la RCP tiendront compte : L âge, du performance status du patient Du bilan clinique : TR et PSA Du résultat des PB de Prostate : nombre de biopsies positives, longueur d envahissement par biopsie, score de Gleason, uni- ou bilatéralité de l atteinte néoplasique ; Du bilan d extension : scintigraphie osseuse, TDM et IRM prostatique. Stade localisé T1-T2, N0, M0 :. si espérance de vie < 10 ans: surveillance ou radiothérapie externe (voire hormonothérapie);. si espérance de vie > 10 ans: traitement curateur à type de prostatectomie totale ou curiethérapie par implants d iode 125, ou radiothérapie externe de conformation (plus de 70 grays en 7 semaines). Un curage ganglionnaire sera envisagé pour une meilleure stadification.. La curiethérapie est réservée au KP à faible risque d évolution (<T2b, PSA< 10, score de Gleason 6).. Le choix du traitement sera envisagé avec le patient, le médecin traitant, en exposant les complications possibles : o Après prostatectomie totale : impuissance, incontinence urinaire ; o Après curiethérapie et radiothérapie externe : troubles mictionnels irritatifs et obstructifs (sténose urétrale), impuissance à distance ; Stade T3 N0 M0 ou T2-3 N1 (un seul ganglion) M0 : Envisager un traitement curateur associant une hormonothérapie (± chimiothérapie) puis chirurgie ou radiothérapie externe. Stade T4 ou N+ ou M+ : traitement palliatif. Le traitement palliatif améliore la qualité de vie (retarde l apparition des symptômes, efficacité sur les douleurs), mais a peu d impact sur la survie spécifique.. L hormonothérapie est la 1 ligne de traitement p alliatif (Cf paragraphe Hormonothérapie). Une radiothérapie à visée antalgique sur les métastases osseuses douloureuses ou sur les métastases à risque de compression médullaire. Dans tous les cas, traiter les complications: - douleurs : antalgiques; - Compression médullaire par métastases osseuses : traitement neuro-chirurgical de décompression par laminectomie ; - anurie : drainer les cavités pyélo-calicielles par néphrostomie percutanée ; - Troubles urinaires obstructifs sous-vésicaux : RTUP; - Impuissance : injections intracaverneuses de prostaglandines; - Incontinence : rééducation, sphincter artificiel urinaire; - sténose de l'anastomose vésico-urétrale après prostatectomie radicale : résection ou urétrotomie endoscopique. Surveillance du traitement. PSA trimestriel pendant 1 an, puis semestriel pendant 4 ans, puis annuel;. scintigraphie osseuse en fonction de la clinique ou si le PSA augmente;. TDM abdomino-pelvienne, si suspicion de récidive locale avant radiothérapie.
Hormonothérapie L'adénocarcinome de prostate est androgéno-dépendant, mais cette hormono-sensibilité est transitoire dans le temps. Agonistes de la LH-RH (injection trimestrielle ou semestrielle) : o Stimulation initiale de la sécrétion de LH par l hypophyse puis diminution compétitive du nombre de récepteurs à la LH-Rh hypophysaire, d ou une baisse de la LH et de la testostérone (c est une castration médicale). o Réversible à l'arrêt du traitement. o Risque de flare up: poussée d'hyperandrogénie durant les 2-3 premières semaines, risque de poussée tumorale, donc associer un antiandrogène non stéroidien le premier mois (+++). o Médicaments : Décapeptyl LP, Enantone LP, Zoladex ; o Efficacité évaluée sur PSA à 3 mois, douleurs, état général. o Effets secondaires : perte de la libido, impuissance, bouffées de chaleur, ostéoporose à distance (la déminéralisation osseuse induite peut être prévenue par la perfusion de bophosphonates). o Echappement hormonal : ré-ascension du PSA++, douleurs osseuses en rapport avec une métastase, AEG, perte appétit, amaigrissement, anémie biologique. Antagoniste de la LH-RH (injection mensuelle) o Blocage direct de la sécrétion de la LH-RH o Absence de flare up initial (pas de nécessité d association à un anti-androgène) o Chute précoce de la testostéronémie. o Médicament : Firmagon o Efficacité évaluée sur PSA à 3 mois, douleurs, état général. o Effets secondaires : perte de la libido, impuissance, bouffées de chaleur. o Echappement hormonal : ré-ascension du PSA++, douleurs osseuses en rapport avec une métastase, AEG, perte appétit, amaigrissement. Anti-androgènes stéroïdiens : bloquent les récepteurs aux androgènes de la tumeur et de l'hypophyse. Utile en association avec un agoniste pour diminuer les bouffées de chaleur (Ex : Androcur ). Anti-androgènes non stéroïdiens : bloquent les récepteurs aux androgènes de la tumeur, n'agissent pas sur l'hypophyse. Peuvent être utilisés seuls dans les formes localement avancées ou en cas de maladie métastatique minime. o Le plus souvent, association avec un agoniste pour réaliser un blocage androgénique complet. o Médicaments : Eulexine, Anandron, Casodex. o Effets secondaires : gynécomastie ++. Œstrogènes : bloquent la production hypophysaire de LH, d'où diminution de la sécrétion d'androgènes par les testicules. EI: accidents thromboemboliques, gynécomastie. Peu utilisés en pratique courante Castration chirurgicale par pulpectomie. : simple, efficace, définitif, peu coûteux. Pose un problème psychologique. Hormono-résistance : après réascension du PSA ou nouvelle symptomatologie sous hormonothérapie, proposer l addition d une chimiothérapie de type Taxotere (Docétaxel ) ou de nouvelles lignes d hormonothérapie en essais cliniques (Abiraterone, MDV 3100).
Item 158 - Cancer du rein de l'adulte La découverte d une tumeur au sein du parenchyme rénal chez l adulte doit toujours faire évoquer un cancer du rein (carcinome à cellules claires ou rénales en particulier). Les tumeurs bénignes sont des diagnostics d élimination. Epidémiologie 3% des cancers de l adulte, 3 cancer de l apparei l urinaire après la prostate et les tumeurs urothéliales. En 2005 en France, 7 949 nouveaux cas de cancer du rein par an, et 3 684 décès spécifiques par an. Augmentation globale de l incidence et décroissance récente de la mortalité. Sexe ratio H/F = 2/1 Age moyen au diagnostic = 60 ans Facteurs de risque Maladie de Von Hippel-Lindau (VHL): phacomatose héréditaire autosomique dominante (mutation du gène VHL, bras court du chromosome 3) avec atteinte pluri-viscérale. Donne des tumeurs rénales malignes multifocales, le plus souvent bilatérales, de type carcinome à cellules rénales conventionnelles. Maladie à rechercher chez les sujets jeunes pouvant associer hémangioblastome du cervelet, de la moelle épinière ou de la rétine, des kystes bénins et tumeurs malignes du rein, tumeurs kystiques du pancréas, et des phéochromocytomes (surrénales). Une enquête génétique et familiale est indispensable. Forme familiale : très rare, multifocale, transmission autosomique dominante (translocation 3/8) Patients en hémodialyse : après 3 ans de dialyse, risque d apparition de tumeurs rénales multikystiques de type tubulo-papillaires. Profession : sidérurgie, solvants, pétrole et dérivés, amiante. Anatomie pathologique Macroscopiquement : tumeur siégeant dans le parenchyme, à développement exo-rénal, d'aspect nodulaire, vascularisée +++. Microscopiquement, les tumeurs malignes sont dans 90% des cas des carcinomes à cellules rénales conventionnelles : o carcinome à cellules claires (80 %) +++, développé à partir des cellules du tube contourné proximal, pouvant présenter des anomalies du gène VHL (sans présence de la maladie VHL) ; o carcinome papillaire (10%), développé à partir des cellules du tube contourné distal, souvent plurifocal, et fréquent en cas d insuffisance rénale chronique ; o carcinome chromophobe (5%), développé à partir des cellules intercalaires du tube collecteur, ayant un pronostic plus favorable ; o tumeur de Bellini (< 1%) : rares, de très mauvais pronostic ; o carcinome sarcomatoide (4%) : très indifférencié et de très mauvais pronostic. Les autres tumeurs malignes sont rares. Les tumeurs bénignes sont traitées au diagnostic différentiel. Extension : Tumeur à évolution lente, longtemps non infiltrante. L extension peut se faire : localement : intraparenchymateuse (importance du plus grand diamètre de la tumeur), puis franchissement de la capsulaire rénale vers la graisse péri-rénale (puis la surrénale voire les organes voisins) ;
Régionalement : o lymphatique: ganglion hilaires puis latéro-aortiques ou latéro-caves; o veineuse, soit par infiltration de la paroi, soit par extension intra-luminale dans la veine rénale puis veine cave inférieure. Dissémination systémique : poumon (75%), os (20%), foie (18%), cerveau (7%). Diagnostic Tableau clinique : - Découverte fortuite +++ (échographie ou TDM pour autre pathologie) dans 40 à 50% des cas - Hématurie macroscopique totale, indolore, récidivante, spontanée, parfois caillots, isolée (absence de signes fonctionnels du bas appareil urinaire associés); - Masse du flanc à la palpation= contact lombaire. Gros rein plus hématurie = K du rein a priori ; - Douleur du flanc (lombalgie), non spécifique ; - Varicocèle G : suspecte chez un homme de 60 ans si apparition récente et ne disparaissant en décubitus dorsal (risque d envahissement de la veine rénale G par un thrombus). Forme clinique : - syndrome paranéoplasique: fièvre au long cours, polyglobulie (EPO), anémie inflammatoire (fréquente 30%), hypercalcémie (production de parathormone); - métastase révélatrice; - phlébites récidivantes; - AEG isolée. Imagerie obligatoire +++++ Echographie abdominale : tumeur pleine déformant le contour du rein, isoéchogène ou hétérogène si présence de zones de nécrose tumorale, recherche d'un thrombus cave; uro-tdm = une séquence TDM sans injection de produit de contraste, puis injection de produit de contraste avec séquences artérielle, puis parenchymateuse et enfin excrétrice: o bilan de la tumeur : 6 éléments Contours : tumeur bien limitée ou non Contenu : homogène ou hétérogène Taille : < 7 cm ou non Aspect global : tumeur pleine (cancer), liquidienne (kyste ou tumeur kystisée), présence de graisse Densité ++ en unités Hunsfield (UH) : mesure avant et après injection du produit de contraste. L augmentation des densités (= réhaussement > 20 UH) montre l hypervascularisation de la tumeur (très en faveur d un cancer du parenchyme rénal) Présence de calcifications, en faveur d un cancer du rein o extension régionale : recherche d un thrombus veineux, présence d adénopathies régionales, d un envahissement des organes de voisinage. TDM thoracique: recherche métastase pulmonaire, les plus fréquentes. Imagerie optionnelle : o o o Doppler rénal : étudie l'extension veineuse; IRM: intéressante pour l'exploration du rétropéritoine médian et des gros vaisseaux (surtout en cas de thrombus de la veine cave inférieure). A faire chez les patients dialysés ou transplantés. Utile également en cas de diagnostic difficile. angio-tdm (en remplacement de l artériographie) : avant un geste de chirurgie partielle pour connaître la distribution artérielle;
o o UIV: peut éliminer une tumeur de la voie excrétrice mais il vaut mieux avoir une bonne uro- TDM, voire une IRM; scintigraphie osseuse et TDM cérébrale: bilan d'extension en fonction des signes cliniques. Bilan biologique : - NFS pour polyglobulie ou anémie ; - VS : souvent élevée ; - Ionogramme (calcémie), fonction rénale et clairance de la créatinine (méthode MDRD) ; - Fonction hépatique : recherche d une augmentation des phosphatases alcalines, et des gamma- GT dans les formes métastatiques. Evolution Globalement lente. Mauvais pronostic si évolution rapide et/ou en présence d un syndrome paranéoplasique. Diagnostic différentiel - Kystes : éliminer sur l échographie. Tumeur bénigne, bien limitée, homogène, parfaitement encapsulée, à contenu liquidien anéchogène avec renforcement postérieur (fond de coquetier) et cône d ombre postérieur ; absence de calcifications. En cas de doute, uro-tdm : densité d un kyste = 0 unités Hunsfield. - Lipomes : en échographie, image hyperéchogène, bien limitée. En uro-tdm, densité négative (moins 20 à - 80 unités). - Angiomyolipome +++: tumeur parenchymateuse bénigne, associant tissu adipeux, musculaire lisse, et vaisseaux sanguins. Il s agit d une tumeur très fragile avec risque d hémorragies intra- ou péri-rénaux. Le diagnostic est TDM par la présence de graisse intra-tumorale (non présente dans un cancer du rein). Peut être isolée ou rentrer dans le cadre d une phacomatose héréditaire appelée Sclérose Tubéreuse de Bourneville. - Lymphome : envahissement global du rein avec aspect clinique de palpation d un gros rein. Diagnostic TDM et ponction percutanée. Classification TNM 2009 des carcinomes à cellules claires (seule à connaître) T1: tumeur < à 7 cm limitée au rein; o T1a : tumeur < 4 cm o T1b : tumeur entre 4 et 7 cm T2: tumeur > à 7 cm limitée au rein; o T2a : tumeur entre 7 et 10 cm o T2b : tumeur > 10 cm T3: envahissement de la graisse périrénale, de la surrénale, de la veine rénale ou cave: o T3a: envahissement de la veine rénale ou une de ses branches, ou de la graisse périrénale ou du sinus rénal, mais sans franchissement du fascia de Gerota ; o T3b: envahissement macroscopique de la VCI sous-diaphragmatique; o T3c: envahissement macroscopique de la VCI sus-diaphragmatique ou infiltration de la paroi de la veine cave inférieure quelque soit son niveau ; T4: tumeur franchissant le fascia de Gerota (incluant l envahissement par contiguïté de la surrénale homolatérale) ; N1: métastase ganglionnaire régionale unique; N2: méta au niveau de plusieurs ganglions;
M0: absence de métastase à distance; M1: métastase à distance. En cas de métastase, survie à 5 ans < 15 %. Place de la biopsie percutanée de la tumeur Biopsies réalisées sous guidage TDM (parfois échographie) Utilisation d aiguilles coaxiales, limitant au maximum la dissémination de cellules tumorales Réalisation au minimum de 3 biopsies différentiées pour examen anatomo-pathologique. Indications : o Doute diagnostique en uro-tdm, en particulier pour le lymphome rénal et pour les petites tumeurs < 3 cm de découverte fortuite (difficulté TDM pour analyse du rehaussement tumoral lors de l injection). Contre-indications : o Tumeurs kystiques o Suspicion de tumeur urothéliale de la voie excrétrice supérieure. Traitement Le traitement curatif repose sur la néphrectomie élargie (NE), et la néphrectomie partielle T1 N0 M0: o néphrectomie élargie (NE); o néphrectomie partielle en cas de tumeur < 4 cm si la localisation ne compromet pas les règles carcinologiques de la chirurgie; T2 et T3a N0 M0: néphrectomie élargie; T3b N0 M0: néphrectomie élargie plus exérèse du thrombus; T3c N0 M0: fonction de l'opérabilité et du niveau supérieur du thrombus: néphrectomie élargie + chirurgie cardiaque; T4 N0 M0: fonction du volume tumoral et de la douleur: néphrectomie élargie. N+: NE plus curage plus traitement adjuvant (inhibiteur angiogénèse) si lésion mesurable au TDM; M+: Inhibiteur de l angiogénèse, si possible néphrectomie élargie pour réduction tumorale, chirurgie d une métastase unique si accessible Dernièrement, les protocoles cliniques évaluant des thérapeutiques ciblées, en particulier les inhibiteurs de l angiogénèse, ont montré des résultats spectaculaires pour les tumeurs métastatiques avec une augmentation de la survie globale et surtout de la survie spécifique. Ainsi, le traitement des tumeurs T3, T4, N+ ou M+ doit être discuté, au préalable, en Réunion de Concertation Multidisciplinaire d Uro-Oncologie. Peut-on proposer un traitement cyto-réducteur de la masse tumorale avant une chirurgie pour ces tumeurs à fort volume tumoral? Place exacte de la néphrectomie partielle De nécessité o Rein unique ou fonctionnellement unique o Tumeurs bilatérales, en particulier dans la Maladie VHL o Angiomyolipome : indication chirurgicale si taille > 5 cm en raison de risque hémorragique De Principe o Cancer du rein < 4 ou 5 cm fonction de la localisation tumorale (si chirurgie en marges saines, absence de progression du risque de récidive).
Autres alternatives Radiofréquence : destruction tumorale par ponction intra-tumorale percutanée sous AG et TDM. Risque de récidive plus élevée Cryoablation Suivi Surveillance de la fonction rénale et du rein controlatéral, pour diagnostic précoce d'une récidive locale ou à distance. Avec VS, créatininémie, radio poumons, échographie et TDM thoraco-abdominale. Rythme: tous les ans si T1, tous les 6 mois si T2 ou V+ ou N+.
Item 160- Cancer du testicule Cancer peu fréquent, 1% des cancers chez l homme, touchant majoritairement l homme jeune (pic de fréquence maximum 20 à 35 ans). Diagnostic à un stade limité au testicule dans 50% des cas. Bon pronostic car tumeur chimiosensible et radiosensible = survie à 5 ans de 85 % tous stades confondus. Importance pour le diagnostic de la palpation testiculaire. Facteurs de risque - Cryptorchidie ++ - Dysgénésie testiculaire (Klinefelter) - Atrophie testiculaire post-infectieuse Anatomie pathologique +++ 90 % des cancers sont des tumeurs germinales malignes : Tumeurs séminomateuses (ou séminome) : 30 à 40% (radiosensible) ; Tumeurs non séminomateuses (homme jeune, chimiosensible) : 60 à 70% o carcinome embryonnaire (20%) ; o tumeur du sac vitellin (5%, surtout chez l enfant ; o choriocarcinome (0,3 1%), le plus méchant ; o les tératomes (5 à 10%) 10% sont des Tumeurs non germinales (T. à cellules de Leydig, lymphome, ) Dissémination:. voie lymphatique: relais lombo-aortique, puis médiastin;. voie sanguine: surtout pour le carcinome embryonnaire et le choriocarcinome (poumon et foie). Diagnostic Examen clinique du testicule +++++: Bilatéral et comparatif (en débutant par le côté à priori normal) Terrain: homme jeune (15-50 ans); la cryptorchidie est un facteur de risque même si le testicule a été abaissé (facilite la surveillance sans diminuer le risque). Augmentation insidieuse du volume du testicule; nodule intra-testiculaire, rarement douleur (hémorragie intratumorale: douleur). Tumeur intra-testiculaire dure ++, irrégulière, indolore, opaque à la trans-illumination. Conservation du sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu) Forme aiguë évoquant une orchi-épididymite. Une masse dure intra-testiculaire, non douloureuse, est un cancer du testicule jusqu'à preuve du contraire ++++ Diagnostic différentiel local: épididymite, tuberculose épididymo-testiculaire, hydrocèle, orchite chronique. Examen clinique général - Recherche d une masse abdominale : correspond dans ce contexte à une grosse adénopathie rétro-péritonéale (> 5 cm) ; - Œdème des membres inférieurs (OMI) par compression veineuse ; - Palpation sus-claviculaire G (gg de Troisier) - Recherche d une gynécomastie (sécrétion de ß-HCG par choriocarcinome, parfois séminome) ;
Examens complémentaires indispensables +++ - Echographie testiculaire: confirme la tumeur tissulaire intra-testiculaire, hypo-échogène ± hétérogène ; examen du testicule controlatéral. - Marqueurs sériques tumoraux : Dosage préopératoire +++ car l importance de l élévation initiale est un facteur pronostique, quelque soit la situation clinique : Human Gonadotrophine Chorionique (HCG) : positive si Chorio-carcinome, parfois, mais à des taux faibles en cas de carcinome embryonnaire ou séminome ; alpha-foetoprotéine (a-fp) : carcinome embryonnaire ; Lactico-deshydrogénase (LDH) : reflet du volume tumoral Bilan d'extension à faire après orchidectomie - TDM thoraco-abdomino-pelvienne +++ : évaluation métastatique (poumon, foie, adénopathie rétropéritonéale), Mesure le volume des métastases et permet de suivre la réponse à une chimiothérapie. - Dosage des marqueurs sériques tumoraux, 3 semaines après l orchidectomie +++ : intérêt pronostique et thérapeutique de la décroissance des marqueurs après ablation de la tumeur primitive. - TDM cérébral : si métastases sus-diaphragmatiques ou signe d appel ; - Scintigraphie osseuse : si signe d appel - PET-scan : en cas de séminome seulement, évaluation des masses résiduelles après chimiothérapie pour connaître leur activité métabolique. Traitement Chez un patient prévenu, orchidectomie inguinale après conservation de sperme (obligatoire, acte médico-légal), à faire en semi-urgence. Il s agit du premier temps diagnostique et thérapeutique à faire avant le bilan d extension: - Clampage premier du pédicule spermatique ; - Ligature haute du cordon spermatique ; - Libération du testicule avec la vaginale ; - Une prothèse testiculaire peut être dans le même temps selon souhait du patient et en dehors de toute infection (à discuter avec le patient). La pièce d orchidectomie doit être adressée directement en anatomo-pathologie pour diagnostic de tumeur du testicule et analyse des différentes composantes germinales présentes +++. Classification TNM 2009 (seule à connaître) est faite après l orchidectomie et le bilan d extension : Tumeur - ptis : carcinome in situ; - pt1 : tumeur limitée au testicule, l'albuginée voire épididyme ; absence d embol vasculaire et lymphatique, pas d envahissement de la vaginale; - pt2 : tumeur limitée au testicule et épididyme, envahissement de la vaginale ou présence d embols vasculaire ou lymphatiques ; - pt3 : atteinte du cordon ; - pt4 : atteinte du scrotum ; Ganglion (ne concerne que les ganglions rétro-péritonéaux, les autres aires sont considérées comme des métastases) - N0 : absence d adénopathie ; - N1 : une adénopathie < 2 cm ; - N2 : une ou plusieurs adénopathies de 2 à 5 cm ; - N3 : adénopathies de plus de 5 cm ; Métastase
- M0 : pas de métastase - M 1: métastases à distance; o M1 a : métastases pulmonaires uniquement ou métastases ganglionnaires non régionales; o M1 b : autres sites métastatiques. Les métastases extra-pulmonaires sont de moins bon pronostic. Marqueurs tumoraux (valeur initiale) - S0 : marqueurs normaux - S1 : HCG < 5.000, AFP < 1.000, LDH < 1,5 Nle ; - S2 : HCG 5.000 50.000, AFP 1.000 10.000, LDH 1,5 10 Nle ; - S3 : HCG > 50.000, AFP > 10.000, LDH > 10 Nle. Traitement complémentaire pour un séminome (radio- et chimiosensible) Toute Tumeur pt1-4 N0 M0: radiothérapie lombo-aortique et iliaque homolatéral (25 Grays). pt1-4 N1 ou N2 M0: idem plus surdosage 5 à 10 Gy sur les ganglions suspects en TDM. pt1-4 N3 ou M1a et b: chimiothérapie, quatre cures bléomycine étoposide cisplatine (BEP): o si rémission complète : surveillance ; o si réponse partielle < 3 cm, surveillance par TDM tous les 3 mois ; o si masses résiduelles > 3 cm après chimiothérapie, surveillance par TDM à 3 mois si taille finale < 3 cm: surveillance par TDM et marqueurs sinon, PET-scan ± chirurgie d'exérèse des masses résiduelles. Traitement complémentaire pour une tumeur non séminomateuse (chimiosensible ++ sauf pour le tératome) Facteurs de mauvais pronostic : o stade T > pt1; o carcinome embryonnaire majoritaire > 80 %; o envahissement vasculaire, lymphatique ou veineux. Toute Tumeur T1 N0 M0 sans facteurs de mauvais pronostic : surveillance. Si T1N0M0 et facteurs de mauvais pronostic ou si marqueurs non normalisés après orchidectomie : chimiothérapie (2 BEP). Dans les autres cas : chimiothérapie (3 BEP), puis réévaluation: o surveillance; o chimiothérapie de rattrapage; o exérèse de masses résiduelles. Surveillance. Etroite pour le choriocarcinome pur et pour le tératome immature (risque métastatique +++).. Au minimum, tous les 3 mois pendant 1 an, puis tous les 6 mois pendant 5 ans. Imagerie de surveillance par TDM thoraco-abdomino-pelvienne.. Les marqueurs sériques à faire comme le TDM: une élévation secondaire ou l'absence de normalisation des marqueurs traduisent une maladie active et justifient un traitement. Pronostic. Pour le séminome : o si N0, 4 % de récidive; o si N+, 10 % de récidive à 5 ans.. Pour les TNS : o si N0, 2 à 5 % de récidive à 2 ans; o si N+, 90 % de guérison après chimiothérapie.