Transposition des gros vaisseaux Anesthésie réa DIU Réanimation Cardiopathies Congénitales Fevrier 2015 Dr N TAFER Hôpital cardiologique Haut Lévèque Unité Réa cardiopathies congénitales CHU Bordeaux 1
Problématiques Quand opérer? J1 J3 J7? Rashkind systématique? Prostines Shunts? Nombre, restrictifs ou non? Sao2 ++++ NIRS ++++ depuis la naissance jusqu àla réanimation post opératoire sans interruption
Physiopath Mixing RVS RVP Qs Qp TAP CA AORTE Retour veineux pulmonaire VG CIV VD OG OD FOP Retour veineux systémique Svo2 Svpo2
Physiopath Mixing RVS QS effect RVP Qp AORTE QS recirc TAP Retour veineux pulmonaire VG VD OG OD Retour veineux systémique Svo2 Svpo2 Sao2 = (SvO2 x QS recir) + (SvpO2 x Qs effectif) / QS total RVS RVP
Objectifs Eviter l augmentation des RVP Eviter la baisse des RVS Maintien de la FC Maintien volémie Maintenir le canal ouvert PGE1 jusqu àla CEC
Coeur néonatal Le cœur du nouveau-né est immature. Moins de fibres contractiles que celui de l adulte (30% versus 60%) Innervation sympathique incomplète Réserves de catécholamines faibles La densité des récepteurs β1 est pauvre L immaturitédu système réticulo-sarcoplasmique comme source de Ca 2+ libre dépend davantage d un apport extérieur de Ca 2+
Anesthésie Rashkind Le plus souvent abord rashkind / Kt VO Sédation en ventilation spontanée: Sévo, ventilation au masque Geste rapide Ne pas intuber: idéal Attente de chirurgie sans ventilation mécanique
Bilan préopératoire néonatal Non spécifique : Hémostase ( Facteurs, AT) Infectieux(IMF,prélèvements, CRP, NFS) Neurologique (idéalement une IRM) Plus spécifique : Diagnostic ante natal ou retardé Rashkind : mixing: SpO2 > 60% Hémoglobinémie (nle 45-55%) PGE1: douleur, œdème, aspect local Gaz du Sang : acidose? Fonction rénale Échocardiographie : équilibre ventriculaire, coronaires?
Anesthésie adaptée àla TGVx Induction : Maintien : fréquence cardiaque, contractilité, préchage Contrôle RVP et RVS Maintien du débit cardiaque Risques : Bradycardie, vasodilatation systémique, VasoC pulmonaire Intérêt du monitorage par la NIRS durant toutes ces phases But : maintien du meilleur «mixing»[spo2]
CEC normo thermie Faible volume d amorçage Priming volume et qualité: dérivés sanguins Cardioprotection++ monitorage pressions cardioplégie Ultrafiltration : conventionnelle ou modifiée Anti-inflammatoire et modulateur de l hémostase Assistance post dé clampage avec contrôle des POG
Sevrage de CEC Vérifier la ventilation Corriger acidose, hyperkaliémie, Hypocalcémie, hypothermie. ECG, type coronaires POG <8 ETO Sevrage progressif Volémie Inotropes: Intérêt des inotropes «nonβ»sur un myocyte néonatal pauvre en récepteur β Corotrope + Adré Simdax + Adré
Fin de CEC Hémostase chirurgicale et biologique rigoureuse Remplissage prudent, Eviter les remplissages par à coups Ne pas hésiter àsaigner si POG élevée PH, Hte, iono, T Critères de réfection coronaire Aspect du cœur en charge ECG : TDR, FV, ST Test de remplissage Echo Décision de fermeture sternale
NIRS et switch/cec 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 incision cec reg it re declampage inotropes 12 10 8 6 4 2 0 sat cereb sat periph po2 pco2 ph hcte Série8 lactates 0 8 : 5 0 : 4 9 0 8 : 5 9 : 5 4 0 9 : 0 8 : 5 9 0 9 : 1 8 : 0 4 0 9 : 2 7 : 0 2 0 9 : 3 6 : 1 2 0 9 : 4 5 : 2 0 0 9 : 5 4 : 3 0 1 0 : 0 3 : 4 0 1 0 : 1 2 : 5 0 1 0 : 2 2 : 0 0 1 0 : 3 1 : 1 1 1 0 : 4 0 : 2 2 1 0 : 4 9 : 3 3 1 0 : 5 8 : 4 4 1 1 : 0 7 : 5 4 1 1 : 1 7 : 0 4 1 1 : 2 6 : 1 4 1 1 : 3 5 : 2 4 1 1 : 4 4 : 3 4 1 1 : 5 3 : 4 4 1 2 : 0 2 : 5 4 1 2 : 1 2 : 0 4 1 2 : 2 1 : 1 4 1 2 : 3 0 : 2 3 1 2 : 3 9 : 3 4 1 2 : 4 8 : 4 4 1 2 : 5 7 : 5 5 1 3 : 0 7 : 0 6 1 3 : 1 6 : 1 7
Fermeture sternale retardée Forte dose d inotropes : Adrénaline > 0,2 mcg/kg/min Instabilité hémodynamique : POG pour faible remplissage Compliance pulmonaire très altérée ctni du déclampage élevée? Enfant < 3kg CEC longue durée < 130 min Risque de distension coronaire ++++ Samir K et al. Delayed sternal closure: a life-saving measure in neonatal open heart surgery; could it be predictable? Eur J Cardiothorac Surg. 2002 May;21(5):787-93 < 7 j, Cl Ao > 98 min, CEC > 185 min, SvO2 < 51 %
Post op Hdn stable Troponine basse pour la chirurgie Faible support inotrope POG basses Echo ok Diurèse ok Sevrage ventilatoire
Conclusions Qualitédu mixing: Intérêt NIRS depuis la naissance Stabilitépréet perop Particularités Cœur néonatal Précision et finesse++