Evaluation de pratiques professionnelles suite à deux signalements en chirurgie cardiaque Ch. BAUDIN, CHR Metz 18 ème Journée Régionale d Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales NANCY 24 juin 2010
Le contexte Chirurgie cardiaque, service à haut risque infectieux Programme global de maitrise du risque infectieux Implication forte du service et de l EOH
Service sous surveillance depuis 15 ans Bonnes pratiques, évaluation : préparation opéré, hygiène des mains PHA Maitrise et surveillance de l antibiothérapie : protocoles, consommations Surveillance continue des IN et ISO pour tous les patients opérés soit plus de 6000 patients valvulaires et coronariens participation au réseau de surveillance ISO CCLIN EST
Résultats ISO Résultats conformes aux objectifs quantifiés attendus : -Taux d infections profondes entre 0 et 1,5% Rétro information annuelle vers le service : - rapport détaillé - tableau de bord service - tableau de bord du pôle
2 systèmes parallèles
Le signalement Aout 2008, signalement à l EOH d une situation qui interpelle l équipe : 2 patients voisins de chambre présentent en même temps une infection superficielle de site opératoire même germe, Klebsielle oxytoca, même antibiogramme
L enquête Enquête menée par les praticiens en hygiène et le cadre du service suite au signalement Analyse des dossiers des 2 patients concernés Description des cas Fiche spécifique «Investigation ISO» Recherche de liens entre les 2 cas Hypothèses d acquisition des ISO Présentation en staff
SIGN Cas 1 Mr D Opéré le 14/08/08, RVM FDR : ASA3, DNID, obésité, Reprise pour drainage péricardique à J 21 le 05/09/08 Bactériologie drainage: Klebsielle oxytoca, antibiothérapie adaptée ISO superficielle post drainage à J28 le 12/09/08, Prélèvement en chambre Klebsielle oxytoca Reprise opératoire
SIGN Cas 2 Mr W Opéré le 18/08/08, 2 PAC FDR : ASA3,DID, obésité, dépendant, désorienté, chuteur+++, fracture sternale avec problème de cicatrisation ISO superficielle à le 07/09/2008 à J19, Prélèvement en chambre, Bactériologie : Klebsielle oxytoca Reprise opératoire, antibiothérapie adaptée, VAC Hypothèse?? Cf patient précédent, chambre double pendant 18 jours avec Mr D Transmission croisée??? Investigation en biologie moléculaire
Conclusions de l enquête Analyse moléculaire des 2 souches, électrophorèse en champ pulsé : même pulsotype Rappel : les 2 souches présentent le même antibiotype «phénotype sauvage» (pénicillinase bas niveau) Interprétation : 2 souches génotypiquement similaires, en faveur de leur origine clonale Transmission croisée de la souche de Klebsielle oxytoca confirmée entre les 2 cas
Reformulation du problème Transmission croisée entre 2 patients d une souche de Klebsielle oxytoca responsable d une ISSO pour chacun Hypothèses Transmission croisée patient / patient? personnel / patient? Questionnement : Evénement Indésirable Infectieux Grave EVITABLE??? Proposition de l EOH, Recherche des causes et de l évitabilité par la réalisation d une Evaluation de Pratiques Professionnelles
EPP par méthode HAS : MRP ANALYSE EN METHODE DE RESOLUTION DE PROBLEME V2, Référence 41 : Analyse des risques à posteriori et mise en place d actions de prévention et d amélioration Argumentation : choix du thème pertinent et justifié, (PROPIN, gestion des risques) porteur d un potentiel d amélioration, pluridisciplinaire, Inscription au programme institutionnel EPP
Référence: 41 Intitulé de l E.P.P Evaluation des risques liés aux soins Méthode de Résolution de Problème en Chirurgie Cardiaque suite à l apparition de 2 cas d infection de site opératoire sur sternotomie. Pilote de l E.P.P Dr Chantal BAUDIN et Claudine HITTINGER (rapporteurs du staff médical et paramédical) Calendrier de réalisation de l E.P.P -Septembre 2008 à Avril 2009 :1 er tour -Avril 2009 à Décembre 2009 : 2 ème tour Périmètre de l EPP Service de chirurgie cardiaque de Metz, pôle 8 Service de Soins intensifs chirurgie cardiaque de Metz, pôle 5 Bloc opératoire, pôle 14 Communication Staff médical et paramédical novembre 2008, avril 2009 et janvier 2010 2
La méthode de l EPP EPP : Constitution d un groupe pluridisciplinaire Chirurgiens, Anesthésistes, Cadres, IBODE, IADE, Correspondants en hygiène, EOH, Qualité EPP : 4 étapes 1/ Analyse des causes racines, méthode des 5M 2/ Analyse des écarts et des causes 3/ Définition d objectifs d amélioration 4/ Actions d amélioration et indicateurs de suivi
1 ère Etape : Analyse des causes racines Méthode des 5 M Identifier les causes par grandes familles
2 ème Etape : Analyse des écarts et des causes Classer les causes par importance et retenir les causes principales que le groupe choisit de traiter
2 ème Etape : Analyse des écarts et des causes 3 niveaux de risque identifiés sont retenus par le groupe comme à l origine probable du problème 1/ Pratiques médicales : prélèvement sur sternotomie, aiguille ou écouvillon, environnement non protégé, pas de consensus médical sur la technique 2/ Prise en charge des patients chuteurs: systématiquement en chambre double un but de surveillance mutuelle 3/ Pratiques paramédicales : hygiène des mains
2 ème Etape : Analyse des écarts et des causes 3 critères sont évalués C1/ Pratiques médicales : 70% de conformité de respect des bonnes pratiques lors du prélèvement sur sternotomie chez les patients suspects d ISO (absence de procédure médicale) C2/ Prise en charge des patients chuteurs : absence de conformité de la prévention du risque de transmission croisée (chambre double, chutes et contacts répétés) C3/ Pratiques paramédicales : 62% de conformité au nombre de frictions PHA recommandées (ICSHA 2008, Classe C soit 5 frictions/jour/patient) Recommandation en chirurgie = 9 frictions/jour/patient
3 ème Etape : Définition d objectifs d amélioration Définir un objectif pour chaque niveau de risque repéré et jugé améliorable
3 ème Etape : Définition d objectifs d amélioration Objectif 1/ Pratiques médicales Maitriser le risque infectieux lors du prélèvement sur sternotomie (indications, technique, environnement protégé) Objectif 2/ Prise en charge des patients chuteurs et désorientés Sécuriser leur prise en charge : prévenir le risque de chutes et le risque de transmission croisée patient/patient, renforcer l éducation à l hygiène des mains Objectif 3/ Pratiques paramédicales Améliorer la maitrise de la transmission croisée lors des soins
4 è Etape : Actions d amélioration et indicateurs de suivi Définir un plan d action par le groupe avec engagement de mise en œuvre
4 è Etape : Actions d amélioration et indicateurs de suivi Un pilote et une échéance par action Action 1/ Pratiques médicales : pilote chef de service Protocole de prélèvement validé en staff avril 2009 : uniquement en cas d écoulement liquidien, à l aiguille, en conditions d asepsie en chambre et de préférence au bloc INDICATEUR 1 : nombre de prélèvements conformes/nombre de prélèvements réalisés
4 è Etape : Actions d amélioration et indicateurs de suivi Action 2/ Consignes de prise en charge patient chuteur désorienté : pilote cadre du service Patient en chambre seule à proximité du poste de surveillance En complément des distributeurs PHA installés dans toutes les chambres, mise à disposition de flacons pompes pour les patients alités et éducation à la friction INDICATEUR 2 : pourcentage de prises en charge conformes
4 è Etape : Actions d amélioration et indicateurs de suivi Action 3/ Pratiques hygiène des mains : pilote EOH Renforcement de l utilisation des PHA et amélioration de la technique Formation par caisson pédagogique en septembre 2009 Contrat d engagement friction signé en novembre 2009 pour l utilisation systématique des PHA sur 5 situations ciblées INDICATEUR 3 : ICSHA
Promotion des produits hydro alcooliques Engagement du service de CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE ET THORACIQUE vers la friction M LLORENS Pour promouvoir la sécurité des soins, les professionnels du service CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE ET THORACIQUE s engagent vers la friction hydro alcoolique Avant préparation du matériel destiné à une réfection de pansement ou pose de VVP Avant aide à la marche Après pose de lunettes ou masque à oxygène Après change de protection pour personne âgée incontinente Service d Hygiène Hospitalière, novembre 2009 Après distribution d un plateau repas
Résultats : tableau de bord de suivi des indicateurs C 1 / pratiques médicales : 100% de conformité des prélèvements sur sternotomie depuis avril 2009 C 2 / prise en charge des patients désorientés et chuteurs 100% de conformité (3 situations de chambre double refusées pour des patients à risque) C 3 / pratiques hygiène des mains 77% des professionnels formés en 2009 ICSHA 2009 125%, Classe A
Résultat attendu ABSENCE DE RECIDIVE DE LA SITUATION INITIALE
Bilan EPP en lien avec le PROPIN 2009/2013 : signalement par les professionnels d une situation à risque infectieux et à potentiel d amélioration Le signalement pertinent de certaines infections associées aux soins permet d initier une amélioration des pratiques au bénéfice du patient La surveillance classique des ISO n aurait pas permis de mener ces améliorations car reste conforme aux objectifs fixés L ensemble de l équipe sensibilisé à la fois aux EPP et à l approche du risque infectieux
Prix du poster médical congrès SFHH 2010