Qualité de vie
une maladie handicapante Altération de la qualité de vie Pendant la crise et en inter-crise+++ A prendre en compte pour l instauration du traitement de fond
Evaluer le handicap du migraineux Migraine: maladie handicapante Fréquence des crises: > 2 chez 42 à 50% des patients Durée: > 24 h chez 39% des patients Intensité: sévère ou très sévère chez 48 à 74% des patients Signes d accompagnement digestifs: 25% Retentissement sur la vie quotidienne, professionnelle, sociale et familiale
Evaluer le handicap du migraineux Il est recommandé de conseiller un agenda des crises (Accord professionnel), de rechercher un syndrome anxio-dépressif (modification de prise en charge thérapeutique)
Traitement médicamenteux Migraine: maladie sous-diagnostiquée 30 à 45% des migraineux n ont jamais consulté, ignorent leur statut de migraineux et les possibilités de prise en charge Auto-médication importante Surconsommation d antalgiques non-spécifiques, avec souvent de nombreuses prises lors de la même crise et l absence de soulagement significatif à 2 h dans un cas sur 2 Sous-utilisation des traitements spécifiques dont la prise d emblée pourrait se justifier chez des patients ayant des crises sévères, une maladie migraineuse handicapante ou non soulagés par des traitements non spécifiques
Traitement médicamenteux Efficacité des différentes molécules Traitements non spécifiques: antalgiques et AINS Traitements spécifiques: triptans et dérivé ergotés
Traitement médicamenteux Efficacité des différentes molécules TT non spécifiques GRADE A: AINS suivants: Naproxène, ibuprofène, kétoprofène, diclofénac Aspirine en monothérapie, en association avec le métoclopramide. Ce dernier améliore les troubles digestifs mais ne potentialise pas l effet de l aspirine (accord professionnel) GRADE C: paracétamol
Traitement médicamenteux Efficacité des différentes molécules TT non spécifiques Adjonction de caféine: pas de preuve de potentialisation. A ne pas recommander: risque d abus voire de comportement addictif (accord professionnel) Il est recommandé d éviter les opioïdes (codéïne, dextropropoxyphène, tramadol, morphine et opioïdes forts), seuls ou en association, qui peuvent aboutir à un abus médicamenteux voire à un comportement addictif (accord professionnel)
Traitement médicamenteux Efficacité des différentes molécules TT spécifiques GRADE A: Les triptans. L efficacité porte sur la céphalée mais aussi sur les symptômes associés digestifs et phono/photophobie (Grade A) La DHE par voie per-nasale GRADE B: Le tartrate d ergotamine La DHE injectable
Stratégie thérapeutique/crise Patients déjà traités par des tt non spécifiques: Il est recommandé, lors de la 1ère cs, d interroger le patient sur son tt habituel et sur le soulagement éventuel avec les 4 questions ci-dessous: Etes-vous soulagé de manière significative 2 h après la prise? Ce médicament est-il bien toléré? Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse? La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles?
Stratégie thérapeutique/crise Patients déjà traités par des tt non spécifiques (accord professionnel): Si le patient répond oui aux 4 questions, il est recommandé de ne pas changer le tt. Si le patient répond non, à au moins une des 4 questions, il est recommandé de prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan On expliquera de commencer d emblée par l AINS et de garder le triptan en secours, s il n a pas été soulagé 2 h après la prise de l AINS Si l AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescrit d emblée
Les molécules Sumatriptan: Imigrane Eletriptan: Relpax Zolmitriptan: Zomig Naratriptan : Naramig Almotriptan: Almogran Frovatriptan: Tigreat, Isimig Rizatriptan: Maxalt Galéniques : cp, spray, lyocs, SC,
Stratégie thérapeutique/crise Patients déjà traités par des tt non spécifiques (accord professionnel): Il existe des arguments médico-économiques en faveur de l utilisation des triptans d emblée chez des patients ayant des crises sévères et/ou une maladie migraineuse handicapante mais sans consensus professionnel, notamment en l absence d outils validés pour la pratique quotidienne
Stratégie thérapeutique/crise Patients déjà traités par des tt spécifiques : Tartrate d egotamine: il est recommandé de ne pas modifier le tt si le patient est soulagé, sans CI, sans escalade de dose (accord professionnel) Triptans: il existe des différences d efficacité et de tolérance entre les différents triptans, mais ces différences sont minimes (GRADE A) Un patient non répondeur à un triptan peut répondre à un autre triptan (accord professionnel)
Stratégie thérapeutique/crise Patients déjà traités par des tt spécifiques : Triptans: Un patient non répondeur à un triptan lors de la 1ère crise peut être répondeur ensuite (GRADE A) Avant de conclure à l inefficacité d un triptan, il est recommandé de le tester sur au moins 3 crises, sauf mauvaise tolérance (accord professionnnel)
Stratégie thérapeutique/crise Quelque soit le tt : Il est recommandé de le prendre le plus tôt possible. Différer la prise de triptan oral par rapport au début de la crise pourrait réduire le taux de patients totalement soulagés, augmenter le risque de récurrence et d intolérance et prolonger le handicap (accord professionnel)
Stratégie thérapeutique/crise Pour les triptans et les dérivés ergotés: il est recommandé d attendre l apparition de la céphalée pour traiter une crise avec aura (accord professionnel) Pour tous les patients, il est recommandé de comptabiliser le nombre total de prises de tt par mois afin de repérer une utilisation abusive, fréquente chez le migraineux et susceptible d entrainer des céphalées chroniques quotidiennes par abus médicamenteux (accord professionnel)
Traitements de fond Efficacité des différentes molécules GRADE A (avec AMM) Flunarizine, méthysergide, métoprolol, oxérotone, pizotifène, propranolol GRADE A (avec AMM «algies rebelles») Amitriptyline GRADE A (Sans AMM spécifique migraine) Gabapentine, aténolol, nadolol, naproxène sodique, timolol, divalproate de sodium
Traitements de fond Efficacité des différentes molécules GRADE B (avec AMM) DHE, indoramine Pas de preuve d efficacité: aspirine, fluoxétine, cyclandélate, dihydroergocryptine
Stratégie thérapeutique/tt de fond Quand mettre en place un tt de fond? Il est recommandé de le débuter en fonction de la fréquence, l intensité des crises mais aussi du handicap familial, social et professionnel généré par les crises Dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à 8 prises de tt de crise/mois et cela même en cas d efficacité afin d éviter l abus médicamenteux L instauration d un tt de fond doit s associer à une démarche d éducation du patient (différences tt de crise/tt de fond, agenda)
Stratégie thérapeutique/tt de fond Quelles molécules utiliser? Aucune molécule n a démontré de supériorité d efficacité par rapport aux autres (GRADE A) Le choix du tt repose donc sur les effets indésirables, les CI et les éventuelles pathologies associées Compte tenu du rapport bénéfice./risque, il est proposé d utiliser:
Stratégie thérapeutique/tt de fond Quelles molécules utiliser? Première intention: un des 4 suivants Propranolol, métoprolol, oxérotone et amitriptyline Deuxième intention: un des 5 suivants Pizotifène, flunarizine, valproate de sodium, gabapentine et indoramine
Stratégie thérapeutique/tt de fond Quelles molécules utiliser? Le méthysergide est efficace mais expose aux risques de fibrose et doit être réservé aux migraineux sévères résistants aux autres traitements La DHE est un tt de fond largement utilisé en France, bien toléré, dont l efficacité reste à démontrer
Stratégie thérapeutique/tt de fond Comment débuter le tt? Il est recommandé de débuter en monothérapie, à faible dose progressivement croissante en tenant compte des effets indésirables pour atteindre une posologie optimale Comment évaluer le tt de fond? Il est jugé efficace lorsqu il réduit la fréquence des crises d au moins 50% à 3 mois. Il faut tenir compte également de la diminution de la consommation des tt de crise, de l intensité et de la durée des crises
Stratégie thérapeutique/tt de fond Que faire en cas d échec? La posologie peut être augmentée en l absence d effets indésirables Un autre tt de fond peut être proposé L association de 2 tt de fond à plus faible dose peut être envisagé dans le but de réduire les effets secondaires après avoir testé les tt séparément Si échecs répétitifs, il faut évaluer l observance ou se méfier d un passage en abus médicamenteux
Stratégie thérapeutique/tt de fond Quand et comment arrêter le tt? En cas de succès, le tt est à poursuivre 6 mois à un an puis diminué très lentement avant de l arrêter. Le même traitement pourra être repris si la fréquence des crises augmente à nouveau. Autres traitements La relaxation, le bio-feedback et les thérapies cognitives et comportementales ont fait preuve d efficacité (GRADE B). Pas de preuve pour l acupuncture, l homéopathie et les manipulations cervicales