Évaluation multimodalitaire d une lésion cérébrale atypique Caroline Lacroix, R3 Dr Jean Chénard
Plan Cas clinique Évaluation IRM physiologique : - IRM de perfusion - Spectroscopie par RM Retour au cas clinique Conclusion
Cas clinique - Patiente 31 ans - sans ATCD particulier - crises partielles simples répétées (moteur, hémiface G) - examen neuro : N
CT C- Zone d oedème vasogénique frontopariétale. Suspicion portion +/- nodulaire isodense au cortex.
IRM T1 POST-GADO T2 ADC DIFFUSION FLAIR
Diagnostic (à ce stade-ci) - lésion gliale haut grade - lymphome atypique - granulomatose lymphomatoïde - lésion inflammatoire atypique non-exclue (SEP, ADEM)
Que faire pour préciser le diagnostic?
Perfusion par RM - Permet l évaluation de la vascularisation d une lésion tumorale (néoangiogenèse) - Gadolinium ; utilise l effet de susceptibilité magnétique ( signal dans B inhomogène aux interfaces tissus-vaisseaux lorsque contraste UNIQUEMENT dans compartiment vasculaire) - 10-15 secondes post injection, relative du signal dans vaisseaux péricérébraux mais aussi a/n parenchyme, minimum atteint après 5-10 sec., retour N 10-15 sec. - signal dépend : - [contraste] - diamètre vx - nbre vx par densité de volume proportionnel à la densité vasculaire
Perfusion par RM Échantillon : variation du signal de chaque pixel de chaque coupe au cours du temps = courbe de 1 er passage Amplitude de variation et surtout l aire sous la courbe de 1 er passage α au relative Cerebral Blood Volume (rcbv) rcbv : CBV max / CBV normal (compare régions d intérêt (ROI) tissu sain vs tumeur ) rcbv 1,5-1,7 = néoangiogenèse significative
Perfusion par RM À différencier de la prise de contraste sur le T1 par bris de la barrière hématoencéphalique - plus tardif (10-15 min) - dépend principalement de l extravasation du contraste à travers BHE lésée (souvent le cas avec les néovaisseaux, plus fragiles)
Perfusion par RM lésion vaisseau tissu sain
Perfusion par RM Aire sous la courbe lésion / tissu sain 1,5 lésion vaisseau tissu sain
Perfusion par RM rcbv Diminué oedème cellularité Normal abcès (inflammation, rupture intégrité de la BHE) mx démyélinisante lymphome (hypercellularité) astrocytome pilocytaire 1,5-5 gliome haut grade métastases 5 métastases hypervasculaires hémangioblastome méningiome
Spectroscopie par RM Permet d échantillonner un voxel de tissu cérébral et d en évaluer les principaux métabolites qui le composent
Principaux métabolites NAA (N-Acetyl Aspartate): marqueur de la densité et de la viabilité neuronale Créatine: métabolisme global, index de cellularité Choline: proportionnelle au renouvellement des membranes cellulaires, donc avec index mitotique Myoinositol : sucre présent dans la glie, gliose Lipides : témoin de nécrose cellulaire Lactate : phénomène ischémique + invasion macrophages
Spectroscopie par RM Répartition normale des métabolites NAA NAA mi Cho Cr Cho Cr Écho court : myoinositol, lipides Écho long : NAA, Cr, Cho, lactates
Spectroscopie par RM Tumeurs : initialement choline puis NAA (cellules tumorales prolifèrent puis remplacent neurones): non spécifique aux tumeurs, mais très sensible
Exemple
GBM
Spectroscopie par RM Règle générale, lésion tumorale choline 2 x N Maladie démyélinisante Abcès Gliomes bas grades Grades 3-4 Gliomatose cérébrale choline modérée a.a. libres ADC choline modérée inositol modérée créatine N ou pas de lipides libres choline NAA créatine lipides libres choline : stable NAA modérée créatine inositol Différents profils métaboliques pour différentes atteintes
Retour au cas clinique Perfusion : Pas d évidence d significative du rcbv, dans contexte lésion rehaussante post-gado va contre une lésion tumorale
Spectroscopie TE court choline NAA choline NAA lactates lipides
Spectroscopie TE long NAA choline choline NAA lactates
Retour au cas clinique - Étude IRM au total en faveur d une lésion inflammatoire - Biopsie (au lieu de résection): lésion démyélinisante avec composante inflammatoire pouvant être compatible avec lésion récente de sclérose en plaques
Utilité de l IRM multimodalité - Permet de réorienter le diagnostic - Permet d orienter le site de la biopsie dans la portion lésionnelle la plus hyperperfusée, et donc de grade plus élevé (coexistance de différents grades histologiques) - Utile dans le bilan d extension tumoral (oedème vs infiltration tumorale) - Permet de suivre réponse précoce aux traitements (baisse de l hyperperfusion initialement avec morphologie lésionnelle inchangée) - Différencier récidive tumorale de nécrose post-radique - Diagnostic et suivi de certaines atteintes métaboliques (mitochondropathies, )
CONCLUSION - IRM conventionnelle permet la caractérisation morphologique des lésions expansives cérébrales - IRM de perfusion et la spectroscopie par RM ouvre la perspective à l obtention de paramètres physiologiques complémentaires pour aider à préciser ou raffiner la diagnostic différentiel - Utilité également pour la prise en charge (biopsie), le suivi précoce et plus tardif post-traitement
FIN Questions??
Bibliographie LE BAS, JF., et al., IRM de perfusion des tumeurs cérébrales, Journal de Radiologie, 2006, volume 87, p.807-821. GALANAUD, D. et al., Spectroscopie par résonance magnétique des tumeurs cérébrales, Journal de Radiologie, 2006, volume 87, p.822-832. GUILLEVIN,R., MENUEL, C., VALLÉE, J.N., Imagerie multimodale par résonance magnétique des tumeurs cérébrales, Revue Neurologique, 2011, volume 167, p.704-714. GALANAUD, D. et al, Spectroscopie par résonance magnétique cérébrale, Journal de Radiologie, 2007, volume 88, p.483-496. YOUSEM, D.M., GROSSMAN, R.I., Neuroradiology, Third Edition, The Requisites, Elsevier, 2010. p.4-15, 227-236. http://www.statdx.com http://www.uptodate.com