Le traitement des sujets âgés de plus de 60 ans atteints de Leucémie Aiguë Myéloïde au sein du réseau ONCOMIP entre 2007 et 2010. La 5-Azacytidine, une alternative à la chimiothérapie intensive? Pierre Bories, Sarah Bertoli, Audrey Sarry, Christian Récher Dr Pierre Bories 3e CONGRES NATIONAL DES RESEAUX DE CANCEROLOGIE 4 & 5 octobre 2012 Centre des Congrès Pierre Baudis -Toulouse Département d Oncologie et Hématologie CHU Strasbourg
Leucémie aiguë myéloïde du sujet âgé Pathologie de mauvais pronostic La majorité des patients n est pas éligible pour une chimiothérapie intensive Age élevé, comorbiditésmajeures, PS élevé, cytogénétique défavorable Les alternatives classiques à la chimiothérapie intensive n offrent qu une perspective palliative
Traitements conventionnels des LAM du sujet âgé Chimiothérapie intensive (CTI) Aracytinefaibles doses et meilleurs soins de support (BSC) Survie médiane 11,2 mois Survie à 3 ans 24% GOELAMS LAMSA Pigneuxet al JCO 2010 Taux de RC= 68% Décès toxiques 17% Burnettet al Cancer 2006 Survie globale médiane 4 mois
La 5-azacytidine dans les LAM du sujet âgé(lamsa) Etude AZA-001 ATU Française de 5-AZA Survie à 1 an: 37% Fenaux et al JCO, 2010 Thépotet al ASH Abstract, 2010 Amélioration de la survie globale comparée aux résultats des traitements conventionnels dans les MDS HR et LAM (20-30% blastes médullaires) justifiant une AMM dans ces indications
Région Midi-Pyrénées - Réseau ONCOMIP Crée en 2004 Référentiels de soins Réunions de concertations pluridisciplinaires Données de recensement Pop totale: 2 862 707 hab. Pop 60 ans: 717 000 hab. INSEE 2009 Information et formation des professionnels de santés
Organisation de la RCP régionale néoplasies myéloïdes Hebdomadaire Présentation des dossiers par le laboratoire d hématologie (Diagnostic fait au CHU et relectures) Eléments décisionnels requis lors de la présentation du dossiers Age, comorbidités, fonctions cardiaque, hépatique, rénale Présentation clinique Cytologie sanguine et médullaire Caractéristiques cytogénétiques et moléculaires de la LAM
PriseenchargedesLAMSAdansleréseauONCOMIP 2007-2010 RCP régionale MP LAM sujets âgés 60 ans 334 patients Chimiothérapie intensive n=115 (34,4%) Azacytidine n=95 (28,4%) Meilleurs soins de support n=124 (37,1%) Incidence des LAMSA >65ans= 17/ 10 E 5hab.(SEER) Population >60ans 717 000 hab. (INSEE) Sur 4 ans incidence théorique: 480 LAM Exhaustivité du recensement de 70%
Organisation de la prise en charge des LAMSA traitée par 5-Azacytidine au sein du réseau ONCOMIP PEC initiale CHR/Clinique n= 52 (54,7%) PEC initiale Hématologie CHU n= 15 (15,8%) 2 ème consult. Hémato CHU n= 28 (29,4%) Pas de 2 ème consult. n= 12 (12,6%) RCP Régionale Hématologie n= 95 2 ème consult. MI CHU n= 12 (12,6) PEC initiale Médecine interne CHU n= 28 (29,4%) Traitement en Hématologie CHU n= 15 (15,8%) Traitement en CHR/Clinique n= 54 (56,8%) Traitement en Médecine Interne CHU n= 26 (27,4%)
Caractéristiques des patients CTI (n=115) AZA (n=95) BSC (n=124) Sex ratio H/F 77/38 56/39 71/53 Age médian ans (int) 68 (60-83) 76 (60-89) 80 (60-95) PS 2 n (% ) 19 (16,5) 25 (26,3) Antécédent de SMD n (%) 8 (7) 28 (29,5) ND Taux de GB Médian 10 G/L G/L n (int) (%) 9,5 59 (0,3-433) (51,3) 2,2 14 (0,76-62) (14,7) 5,3 40 (0,3-215) (32,2) Caryotype Fav. n/dispo.(%) 4/105 (3,8) 0/89 (0) 0/73 (0) Caryotype Int. n/dispo.(%) 81/105 (77,1) 46/89 (48,4) 41/73 (33,1) Caryotype Déf. n/dispo.(%) 20/105 (19,1) 43/89 (45,2) 32/73 (25,8) NPM1 mut /FLT3 wt n/screené(%) 21/95 (22,1) 3/35 (8,6) FLT3 mut /NPM1 wt n/screené(%) 8/95 (8,4) 1/35 (2,9) ND FLT3 mut /NPM1 mut n/screené(%) 17/95 (17,9) 0/35 (0)
Traitements reçus dans le bras Azacytidine Schémas thérapeutiques 75mg/m²/jour x 7 jours : 60 patients (63,1%) 75 mg/m²/jour x 7 jours puis décroissance à 5 jours : 19 patients (20%) 75mg/m²/jour x 5 jours d emblée: 16 patients (16,9%) Délai médian avant initiation du traitement : 27 jours (1-233) Nombre médian de cycles administrés: 6 cycles(1-34) Patients ayant reçu 3 cycles ou plus: 73 pts (76,8%), 6 cycles ou plus: 55 pts (57,9%) Traitement associés: EPO seul 11pts (11,6%) G-CSF seul 13 pts (13,7%) EPO + G-CSF 26 pts (27,4%) Toxicité: 58 pts (61%) ont été hospitalisé pendant le traitement par AZA pour infection 7 hemorragies gr.iii/iv (7,4%), 4 épisodes TE (4,2%), 3 SAM (3,2%), 3 hépatites (3,2%)
Traitements reçus dans le bras Chimiothérapie Ida-Arac-CCNU 73pts (63,5%) Ida-Arac 33 pts (28,7%) Dauno-Arac 3 pts (2,6%) Dauno-Arac-Rev 2 pts (1,7%) Dauno-Arac-GO 1 pt (0,8%) Autre CTI 3 pts (2,6%) 44 pts /115 (38,2%) inclus dans un essai thérapeutique Délai médian avant initiation du traitement : 12 jours (1-280) Toxicité: 28 infections bactériennes (24,3%), 15 infections fongiques invasive s( 13%), 5 hémorragies gradeiii/iv (4,3%) 18 séjours en réanimation pendant l induction (15,7%) Taux de mortalité à J30: 9,6%
Réponse au traitement(cti/aza) RC RCi RC+RCi RP n (%) RC+RCi+RP n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) CTI N=115 66 (57.4) 12 (10.4) 78 (67.8) - AZA N=95 14 (14.7) 4 (4.2) 18 (19.0) 6 (6.3) 24 (25.3) P value <0.0001 0.118 <0.0001 Echec (LAM) n (%) 18 (15.7) 71 (74.7) <0.0001 Amélioration hémato.(hi) 1 lignée 2 lignées 3 lignées HI 1+2+3L RC+RCi+RP+HI n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) - 10 (10.5) 9 (9.5) 5 (5.3) 24 (25.3) 48 (50.5) Patients vivants en échec n (%) 11 (9.6) 12 (12.6) 0.512 Nombre médian de cycles d AZA avant la première réponse= 3 (1-9) Nombre médian de cycles d AZA avant la meilleure réponse= 4 (1-13) - -
Survie sans évènement Pe ercent survival Median EFS Event Free Survival according to treatment 100 80 60 40 20 0 0 365 730 1095 1460 1825 Time (days) Chemotherapy (n=115) Azacytidine (n=95) Log-rank test : p = 0.0465 - HR=0.73 [0.54-0.995] 1 mo-efs 3 mo-efs 6 mo-efs 1 y-efs 2 y-efs 3 y-efs 5 y-efs CTI 9.8 87.0% 67.8% 60.0% 46.0% 29.8% 23.4% 10.4% Aza 7.4 90.5% 73.7% 59.0% 35.8% 16.1% 6.6% -
Survie sans évènement Caryotype intermédiaire Event Free Survival according to treatment in intermediate cytogenetics Median EFS Perc cent survival 100 80 60 40 20 0 0 365 730 1095 1460 1825 Time (days) Log-rank test : p = 0.8369 Chemotherapy (n=90) Azacytidine (n=46) 1 mo-efs 3 mo-efs 6 mo-efs 1 y-efs 2 y-efs 3 y-efs 5 y-efs CTI 10.1 87.8% 70.0% 62.2% 48.8% 31.5% 23.5% 19.6% Aza 15.1 95.7% 84.8% 71.7% 56.5% 28.3% 9.9% -
Survie globale Perc cent survival 100 80 60 40 20 Overall Survival of Total Population Total Population (n=334) Median OS (mo) 0 0 12 24 36 48 60 Time (months) 1 mo-os 3 mo-os 6 mo-os 1 y-os 2 y-os 5 y-os 7.9 85% 64% 54% 39% 28% 8% Suivi médian chez les survivants: 26,9 mois (8,9-61,2)
Survie globale selon le traitement Percent survival Overall Survival according to treatment 100 80 60 40 20 0 0 365 730 1095 1460 1825 Time (days) Median OS Chemotherapy (n=115) Azacytidine (n=95) Best Supportive Care (n=124) Log-ranktest : p < 0.0001 1 mo-os 3 mo-os 6 mo-os 1 y-os 2 y-os 3y-OS 5 y-os CTI 18.9 mo 90% 79% 72% 59% 42% 35% 18% Aza 11.3 mo 98% 81% 72% 48% 32% 13% 0% BSC 54 days 74% 33% 16% 9% 6% 6% 0%
Survie globale Caryotype intermédiaire Overall Survival according to treatment in intermediate cytogenetics Percent survival 100 80 60 40 20 0 0 365 730 1095 1460 1825 Time (days) Log-ranktest : p = 0.43 - HR=0.84 Chemotherapy (n=90) Azacytidine (n=46) Median OS 6 mo-os 1 y-os 2 y-os 3 y-os 4 y-os 5y-OS CTI 21.6 mo 76% 63% 44% 37% 22% 15% Aza 19.7 mo 87% 70% 47% 20% 10% 0%
Conclusions Les agents déméthylantsconstituent une alternative thérapeutique valable dans les LAM des sujet âgés permettant en outre une prise en charge médical de proximité et concertée (réseau-chu) Pour les soins : L organisation actuelle permet une uniformisation de la prise en charge des LAMSA à l échelle régionale. Points à améliorer: évaluation des comorbidités, de l environnement psychosocial des patients âgés, évaluation de l observance et du devenir des patients
Conclusions Pour la recherche: Le recensement systématique des patients à la RCP régionale à partir de plusieurs «entrées» (laboratoire d hématologie, fiche RCP, email, consultations ) permet la réalisation d études rétrospectives pertinentes sur des cohortes de malades bien documentées et représentatives de la pratique courante. Constitution d une base de données avec plus de 1000 patients. Points à améliorer: retour réseau vers CHU pour les données de suivi (toxicité, dose-intensité, réponse, survie). Etudes prospectives à définir.
Remerciements Dr Sarah Bertoli Dr Françoise Huguet Pr Christian Récher Audrey Sarry Unité Ehrlich Hopital Purpan CHU Toulouse A l ensemble des biologistes participant à la RCP régionale des néoplasies myéloïdes A l ensemble des médecins participant activement au réseau de soins ONCOMIP