Atelier de retour d expérience n 7 : Une réponse appropriée à la problématique des parcours de personnes âgées par les réseaux

Atelier de retour d expérience n 7 : Une réponse appropriée à la problématique des parcours de personnes âgées par les réseaux

De la réflexion lorraine par les réseaux.

Parcours et coordination Démarche de réflexion : Un existant imparfait mais qui existe LES FORCES : - Un territoire défini - Des professionnels expérimentés, visibles et motivés - L habitude de se rencontrer, de se parler - La présence de «sages» lors des réunions partenariales - La confiance partenariale pluri disciplinaire - Des outils construits en pluridisciplinarité - Des collectivités locales impliquées - Des tutelles à l écoute et porteuses.. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé 2012 3

Parcours et coordination Démarche de réflexion : Un existant imparfait mais qui EXISTE LES FAIBLESSES - Une démographie médicale déficitaire - Une démographie «PAERPA» galopante - Des DMS trop longues pour les PA hospitalisées - Un paysage de proximité (services) mouvant - Des moyens limités d accueil - Des enveloppes budgétaires contraintes - Une histoire loco régionale «à mémoire» en héritage.. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé 2012 4

Parcours et coordination Démarche de réflexion : Un existant imparfait mais qui EXISTE DONC Logiquement, depuis des années, une dynamique de mouvement à l écoute des potentialités d amélioration des pratiques au service des PAERPA : - - CLIC (ex-pais) - Réseaux - MAIA - Article 70 - En phase avec les programmes : SROS, PRIAC, Plan Régional de Santé Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé 2012 5

A la pratique lorraine : par les réseaux : état des lieux.

Dynamique «réseaux» forte : 13 réseaux de santé PA, Et un groupe «réseaux» régional au sein du Collège des Gériatres Lorrains MEUSE (55) MEURTHE ET MOSELLE (54) Réseau Gérard CUNY Réseau Age et Santé Réseau Résapeg MOSELLE (57) VOSGES (88) Source : ARS Lorraine Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé 2012 7

Parcours et coordination : réponse par les réseaux en Lorraine Parcours et coordination : Les étapes / qui fait quoi? Etapes du parcours Par qui? Avec qui? REPERAGE puis Inclusion PARTENAIRES MT, entourage, PA Enquête d environnement, puis EGS EO Partenaires PPS Gradation EO PA, MT, partenaires, entourage Anticipation des ruptures EO, entourage PA, MT, partenaires, entourage Partage d informations EO PA, MT, partenaires, entourage Suivi EO, entourage, MT PA, MT, partenaires, entourage Réévaluations EO, entourage, MT PA, MT, partenaires, entourage EO : équipe opérationnelle du réseau de santé PA MT : médecin traitant PA : personne âgée PPS : plan personnalisé de santé Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé 2012 8

L EXISTANT par territoire / réseau Parcours et coordination : le domicile (non exhaustif) NANCY-agglo TOULOIS SUD MEUSE Communes 20 81 127 Population > 75 ans 19 346 3 716 5 599 Population-cible réseau 2 000 400 600 MT 315 50 61 IDEL 173 58 35 CLIC 1 (CG 54) 1 (CG 54) 1 (CG 55) Str. aides à dom. > 25 5 10 SSIAD 7 (1 plate forme) 4 4 HAD SP 2 et 1 réseau 2 et 1 réseau 1 Gestionnaires de cas 2 0 0 ESA 1 1 1 PF répit 1 1 0 Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé 2012 9

L EXISTANT par territoire / réseau Parcours et coordination : l accueil (non exhaustif) NANCY-agglo TOULOIS SUD MEUSE CHU 1 (Nancy) 1 (Nancy) 1 (Nancy) Hôpital de proximité 1 (Nancy centre) 1 (Toul) 1 (Bar le Duc) MCO gériatrique 2 avec 1 PUOG 0 1 Secteurs SSR 6 dont 1 UCC 0 1 USLD 3 dont 1 UHR 1 2 EHPAD 24 3 7 FPA 17 3 2 + 1 MARPA EMLG (intra) 1 1 1 Hôp. de jour gériatrique 5 (2 MCO, 1 SSR, 2 Psy) 1 1 Accueils de jour 9 3 3 Hébergements temporaires 13 2 3 Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé 2012 10

L EXISTANT par territoire / réseau Parcours et coordination : activité des réseaux PA en 2011 NANCY-agglo TOULOIS SUD MEUSE Nouvelles inclusions / année 578 155 140 Moyennes d inclusions / mois 48 13 12 File active 1792 257 328 Nombre d EGS sur l année 426 155 103 Année de création du réseau 2004 2009 2004 Expertise médicale à domicile oui oui oui Coordination IDE oui oui oui Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé 2012 11

Parcours et coordination : réseaux, leviers et liens sur le territoire - Interlocuteur naturel : - Des tutelles - Des professionnels libéraux du territoire - Des professionnels hospitaliers - Des intervenants à domicile - Des collectivités locales - Grâce à : - «Neutralité bienveillante» - Connaissance actualisée de l offre sur le territoire - Expertise gériatrique à domicile («furetage», EGS) - Vision objective de la population globale - Coût minimal pour la collectivité, pas de coût direct pour la PA ni la famille - Par : - Système d information partagé - Outils de repérage, d évaluation et d orientation - Partage d informations au niveau inter professionnel Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé 2012 12

A la pratique lorraine : par les réseaux : évolution.

Parcours et coordination : engagements d amélioration / objectifs - repérage (plus tôt, plus clair, plus partagé) - ciblage du PPS grâce à un meilleur partenariat - Suivi du PPS rapproché - Renforcement du partage d informations au moment de l entrée et de la sortie d hospitalisation - Interface partenariale renforcée avec le secteur médicosocial, social et sanitaire - Utilisation optimisée des moyens disponibles (DSI, programmes des caisses de retraite, programmes des mutuelles ) Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé 2012 14

Parcours et coordination : engagements d amélioration / outils - Cellule d ordonnancement des sorties - Développement du logiciel patient : - Repérage : SEGA-a - Evaluation : EGS Iatrogénie (outil en cours d élaboration par le groupe réseaux national SFGG) - Partage d informations : Fiche urgence-lorraine, Messagerie sécurisée, fiches de liaisons - Extraction automatique des données PPS depuis le logiciel patients - Formation de l IDE-réseau à un programme d ETP en gériatrie en même temps que l IDE du CHU (OMAGE) - SI partagé optimisé : travail en cours avec le GCS-télésanté lorraine Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé 2012 15

CONCLUSION : «REPONSE APPROPRIEE»? Conviction de construire sur un territoire délimité et cohérent, en s appuyant sur ses forces en connaissant ses limites en travaillant sur un CONTINUUM analysant ses pratiques pour les rendre plus efficientes en acceptant d évoluer en permanence, de s adapter sans «saupoudrer» des moyens mais en les partageant Et en étant soutenu par les tutelles et les politiques quels que soient les partis. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé 2012 16

Merci pour votre attention réseau gérard cuny 13 15 Bd Joffre 54000 NANCY 03-83-45-84-90 docteur@reseaugcuny.fr Site internet : www.reseau-gerard-cuny.com