Département de Médecine Générale de Brest Validation du consensus sur l intuition (gut feelings) par les enseignants cliniciens ambulatoires. Nolwenn Zanitti, Marie Barais, Pierre Barraine, Jean Yves Le Reste. adresse: Jean-Yves Le Reste. Département de médecine générale, Faculté de médecine de Brest. Rue Camille Desmoulins, Brest, France. lerestejy@aliceadsl.fr
Contexte Les MG sont souvent face à des situations cliniques complexes fréquemment en situation d incertitude. Parfois ils basent leur décision sur l intuition (gut feeling). Pour étudier ce phénomène, Stolper et al. ont fait plusieurs études préliminaires par focus group puis par procédure delphi avec des mg aux pays bas. Avec ces études ils ont conceptualisé ce sixième sens. Ce concept comporte un sens de l alarme, un sens de réassurance et plusieurs déterminants. Ce concept a été validé en France par le DUMG Brest auprès des enseignants associés de médecine générale français.
Question de recherche Quels sont les critères consensuels définissant l intuition chez les maitres de stages du département universitaire de médecine générale de Brest? Quelles différences existent avec ceux des experts français et néerlandais
Méthode Traduction aller retour des critères de départ Néerlandais vers le français Traduction aller par un généraliste français néerlandophone (contrôle effectué par le traducteur officiel de l université de Maastricht). Reformulation française du «Pluis niet Pluis» néerlandais en «ça colle, ça cloche». Traduction retour par un généraliste néerlandais francophone(contrôle effectué par l auteur initial E Stolper)
Méthode Procédure Delphi Échantillon randomisé de 28 enseignants cliniciens ambulatoires, respect du principe de variation maximale. Rétroactions anonymes, itératives, contrôlées et statistiques de groupe. Par e mail Echelles de Lickert de 1 à 9 avec rétroaction. Consensus si atteinte de 70 % de rang supérieur ou égal à 7.
Méthode Reformulation par l ensemble de l équipe de recherche (groupe de thèse) Réalisation d un codage ouvert phénoménologique, par deux chercheurs séparés, des critères néerlandais finaux, des critères des enseignants associés français finaux et des critères des ECA français finaux Comparaison des codes pour analyse des ressemblances et des différences entre les différentes populations.
Méthode Traduction aller retour des critères Hollandais validés (7) et des critères des ECA validés (9) par : Groupe de Maastricht, Groupe Français
Critères de départ Le sentiment «ça colle, ça cloche» du médecin généraliste est surtout de l ordre du degré d assurance du médecin concernant le pronostic des plaintes. Le sentiment «ça colle, ça cloche» n a pas grand-chose à voir avec la formulation d hypothèses de travail et de diagnostics. «Ça cloche» implique que le médecin généraliste se méfie de l état de santé du patient quand bien même il/elle ne dispose pas pour cela d arguments objectifs : il y a là quelque chose qui coince. «Ça cloche» signifie qu une ou autre forme d intervention semble nécessaire pour éviter à court terme de graves complications de santé. «Ça colle» signifie que le médecin généraliste se sent sûr de lui pour le pronostic, même si les arguments objectifs manquent: tout concorde. «Ça colle» implique que le médecin généraliste est suffisamment sûr de lui pour l instauration d un traitement. Peut-être désirez-vous formuler vous-même une proposition concernant la définition du «ça colle, ça cloche». Voulez-vous alors la rédiger cidessous?
28 participants Trois rondes pour arriver au consensus 9 critères finaux Résultats : Ronde 1
Résultats : Ronde 2 26 participants Reformulation en fonction des commentaires des participants Exemple proposition 1b : Le sentiment «ça cloche» confirme la crainte diagnostique du médecin généraliste.
Résultats : Ronde 3 26 participants Nouvelle proposition 9a : Le sentiment «ça cloche» est activé quand il existe une incohérence entre le tableau présenté et la connaissance qu a le médecin de son patient.
Résultats : synthèse
Résultats critères consensuels Le sentiment «ça colle» du médecin généraliste tient surtout à son assurance face à l évolution du tableau clinique. Le sentiment «ça cloche» confirme la crainte diagnostique du médecin généraliste. Le sentiment «ça colle, ça cloche» active le processus de formulation d hypothèse de travail et de diagnostic, il imprègne la pratique, conforte ou met en doute les orientations prises. «Ça cloche» implique que le médecin généraliste se méfie de l état de santé du patient quand bien même il/elle ne dispose pas pour cela d arguments objectifs : il y a là quelque chose qui coince. «Ça cloche» signifie qu une autre forme d intervention semble nécessaire pour éviter à court terme de graves complications de santé. «Ça colle» signifie que le médecin généraliste se sent suffisamment rassuré quant à l évolution de la maladie, même si les arguments objectifs manquent. Ceci doit être tempéré par la nécessité de rester vigilant. «Ça colle» implique que le médecin généraliste est suffisamment sûr de lui pour l instauration d un traitement. Le «ça cloche», quand la situation est illogique ou discordante, réactive une démarche d investigation. Le sentiment «ça cloche» est activé quand il existe une incohérence entre le tableau présenté et la connaissance qu a le médecin de son patient.
Comparaison des codages Importance de la connaissance du patient pour les ECA
Focus : sens de l alarme Exemple Critère 9a Le sentiment «ça cloche» est activé quand il existe une incohérence entre le tableau présenté et la connaissance qu a le médecin de son patient.
Focus : sens de réassurance Exemple Critère 5 «Ça colle» signifie que le médecin généraliste se sent suffisamment rassuré quant à l évolution de la maladie, même si les arguments objectifs manquent. Ceci doit être tempéré par la nécessité de rester vigilant.
Focus : synthèse Exemple : Critère 2 Le sentiment «ça colle, ça cloche» active le processus de formulation d hypothèse de travail et de diagnostic, il imprègne la pratique, conforte ou met en doute les orientations prises.
Synopsis Une notion nouvelle : la connaissance qu a le médecin de son patient est un paramètre important dans le déclenchement du sentiment d alerte. Les ECA insistent plus encore sur le fait que le «CCCC» est un guide dans les orientations prises. Ce concept agit comme une boussole dans le processus diagnostic. La notion d évolution du sentiment d alarme au cours du processus diagnostic décrit par les médecins généralistes universitaires, n est pas retrouvée chez les maîtres des stages français. Ce phénomène pourrait peut-être s expliquer par le fait que cette description est issue de médecins théorisant beaucoup plus? Les maîtres de stages français ont mis en exergue la notion de vigilance quant au sens de réassurance en insistant sur le fait qu elle n est que provisoire. Ce principe avait été déjà mentionné par les médecins généralistes universitaires français.
Limites Procédure Delphi : attention aux mail listes vous pouvez facilement faire un biais de contamination (utiliser le champs CCI) Apport des groupes de thèse (8 personnes) pour reformuler les critères et faire les synthèses.
CONCLUSION :Message à emporter La similarité entre les résultats des ECA français et des universitaires hollandais et français confirme, à nouveau, que le concept de sixième sens existe et qu il est bien défini (sens de l alarme, sens de réassurance et 9 critères pour la France)
Merci Des questions?
Critères Néerlandais Sentiment ça cloche CRITERE 1a Ca cloche signifie que le généraliste éprouve un sentiment de malaise provenant du fait qu il/elle est inquiet/inquiète quant à une possible issue défavorable. CRITERE 2 Le sentiment «ça cloche» active le processus diagnostique, à partir duquel sont formulées et prises en considération des hypothèses de travail pouvant impliquer un problème grave. CRITERE 3 «Ca cloche» implique que le généraliste se méfie de l état de santé du patient, bien qu il/ elle n ait pour cela pas encore suffisamment d éléments objectifs : il y a quelque chose qui cloche. CRITERE 4 «Ca cloche» signifie que, dans les moyens du possible, il est nécessaire de débuter une prise en charge particulière afin de prévenir de graves complications de santé. CRITERE 9 Un sentiment «ça cloche» diminue au fur et à mesure que le diagnostic et/ ou la prise en charge seront plus clairs. Sentiment «ça colle» CRITERE 5 «Ca colle» signifie que le généraliste se sent à l aise concernant la prise en charge du problème et de son issue, même s il/ si elle n est pas certain/e du diagnostic : tout colle. Ca cloche et ça colle CRITERE 8 : «Ca cloche» et «ça colle» forment un élément dynamique dans le processus diagnostique du généraliste.