Actualités Thérapeu0ques en cardiologie Prise en charge de la Fibrilla0on Atriale (FA) non valvulaire Docteur Sophie PELTIER Nantes
Prise en charge de la Fibrilla0on Atriale (FA) - Pourquoi un nouveau score CHADS2- VASc? - Les nouveaux an0coagulants - Dronédarone (Multaq )
FA = cause d AVC «plus graves». La FA est associée à un risque global 5 fois plus d AVC. La FA est responsable de près de 20 % des AVC. La FA est la cause cardiaque la plus fréquente d infarctus cérébral
La prévalence de la FA augmente avec l âge
Prévalence es0mée de la FA en 2050
FA = AVC + Insuffisance cardiaque et décès
Risque d AVC Score CHADS2- VASc
Recommanda0ons ESC 2010 sur le traitement an0thrombo0que de la FA ESC 2010
Effets des an0thrombo0ques dans la FA non valvulaire Réduc0on du risque rela0f d AVC (1,2) 64 %
Traitement an0coagulant par AVK Haute variabilité inter et intra individuelle Interac0ons médicamenteuses Interac0ons alimentaires Surveillance régulière des INR Ajustement des doses
Fenêtre thérapeu0que des AVK INR Cible (2 3)
INR thérapeu0ques : Essais cliniques versus pra0que clinique
Pa0ents éligibles aux AVK et âge Plus importante sous- u0lisa0on de la warfarine chez les pa0ents âgés au risque le plus élevé d AVC
le rapport risque/bénéfice d'une an0coagula0on doit donc être réévalué régulièrement. Nouveaux an0coagulants? L'arrivée de nouvelles molécules pourrait simplifier à l'avenir ceke décision difficile
Mécanisme d ac0on de différents an0coagulants Voie extrinsèque FT VIIa Voie Intrinsèque X IX An0- vitamine K inhibi2on de la synthèse des facteurs II, VII, IX et X Inhibiteurs directs du facteur Xa Xa Complexe prothrombinase Ca ++ + PL+Va+Xa IXa AT AT Inhibiteur indirect du facteur Xa Inhibiteur indirect des facteurs Xa et IIa HBPM Activation des facteurs V et VIII : Amplification de la formation de thrombine II AT Inhibiteur indirect des facteurs Xa et IIa HNF Inhibiteur direct du facteur IIa IIa Activation plaquettaire Fibrinogène Fibrine
Quelles approches possibles? ORAL DIRECT FT / VIIa PARENTERAL INDIRECT X IX Inhibiteur direct du FXa : Rivaroxaban Apixaban Début Propaga0on VIIIa Va Xa IXa AT AT Inhibiteur indirect du FXa : Fondaparinux HBPM Inhibiteur direct du FIIa : Ximelagatran Dabigatran Forma0on de fibrine II IIa AT HNF Fibrinogène Fibrine
Etude RE- LY Dabigatran, inhibiteur direct de la thrombine - PRADAXA* (Bohringer). Etude en ouvert (méthode PROBE). 2 doses 150mg x 2 et 110mg x 2 versus Warfarine. Score moyen CHADS 2,1. INR cible 64 % = SUPERIORITE du dabigatran 150 mg x2 sur les AVC et embolies systémiques avec risque hémoragique iden0que = NON INFERIORITE de 110 mg x2 quel que soit CHADS2 avec moins d'hémorragies graves = Le rapport bénéfice /risque du dabigatran reste supérieur à la warfarine quel que soit le niveau du risque d AVC. Indépendant de l âge et de la fonc0on rénale. Voie orale en 2 prises journalières
Etude ROCKET- AF : Rivaroxaban, inhibiteur sélec0f et direct du facteur Xa XARELTO* (Bayer). Etude randomisée en double aveugle versus warfarine. Popula0on plus à risque avec ATCD d AVC ou Score CHADS2 > 2 (moyenne 3,48) - Plus d'atcd d'avc et d'ic. Rivaroxaban 20 mg ou 15 mg selon clairance (30-49 ml/min). AVK (57 % entre 2 et 3) = NON INFERIORITE à la Warfarine dans la préven0on des AVC et embolies liés à la FA = Profil de sécurité excellent avec moins d hémorragies graves idem warfarine pour les hémorragies modérées. Voie orale en 1 prise unique
Etude ARISTOTLE Apixaban, inhibiteur direct du facteur Xa - ELIQUIS * (BMS/Pfizer). Etude antérieure AVERROES = Pa0ents CI aux AVK = Supériorité Versus Aspirine sans augmenta0on du risque hémorragique (- 57% du risque d AVC et embolies systémiques dans FA non valvulaire). Etude randomisée et double aveugle versus Warfarine. Score CHADS 2,1+/- 1,1. INR cible 66 % = SUPERIORITE à la Warfarine dans la préven0on des AVC et embolies systémiques liés à la FA non valvulaire = Moins de saignements et mortalité plus basse. Voie orale 2 prises journalières 5 mg x 2 (2,5mgx2 selon âge, rein, poids)
Intérêt des nouveaux an0coagulants AVK Nouveaux AC Demi vie Longue Courte Rapidité d action non Oui Durée d action prolongée courte Pharmacocinétique imprévisible Prévisible Surveillance biologique Oui Non Interaction médicament Oui Faible (P-gP) Interaction nourriture Oui Non Dose fixe non Oui Contre indication si IR sévère Non Oui Antidote Oui Non
Recommanda0ons de prise en charge "rythmique"de la FA (ESC 2010 validées en 2011)
Dronédarone MULTAQ R 400 MG - Janvier 2011 = survenue d hépatopathies sévères => Bilan hépa0que 1 fois/mois pendant 6 mois - 22 juin 2011 : Commission de transparence Réévalua0on du service médical rendu et de l améliora0on du service médical rendu, en applica0on de l ar0cle R- 163-21 du Code de Sécurité Sociale - Septembre 2011 : valida0on des recommanda0ons européennes - Augmenta0on des «précau0ons d usage» : rénales, hépa0ques, ECG - 15 novembre 2011 : Déremboursement du médicament
«Pour la pra2que, on re2endra qu un score CHADS2- VASc > 2 impose un traitement an2coagulant à vie que la FA soit paroxys0que ou permanente. L arrivée de nouveaux an2coagulants devrait faciliter et op2miser ceoe prise en charge avec limita2on du risque hémorragique.»
Merci de votre aoen2on
Risque hémorragique Score HAS- BLED
Nouveaux an0coagulants La FA responsable de 1 AVC sur 6 moins de 60% des pa2ents en FA pouvant théoriquement bénéficier d'une an2coagula2on orale sont traités malgré les recommanda2ons (CHADS2) moins de 50 % pour les personnes âgées L'arrivée de nouvelles molécules pourrait simplifier à l'avenir ceke décision difficile
FA - Les recommanda0ons de l ESC 2010 (1) LA NOUVELLE CLASSIFICATION DES TYPES DE FA FA paroxys0que FA persistante FA persistante prolongée (long persistent AF) FA permanente FA dont l arrêt est spontané, en général moins de 48 H FA durant plus de 7 jours ou arrêtée par cardioversion pharmacologique ou CEE FA > 1 an pour laquelle une cardioversion est envisagée FA chronique respectée
FA - Les recommanda0ons de l ESC 2010 (2) L EVALUATION DES SYMPTÔMES- CLASSIFICATION EHRA EHRA I Asymptoma2que EHRA II Symptômes ne gênant pas la vie quo2dienne EHRA III Symptômes sévères gênant la vie quo2dienne EHRA IV Symptômes par2culièrement invalidants interrompant la vie courante EHRA = European Heart Rhythm Associa2on
FA - Dronédarone Dronédarone MULTAQ R 400 MG Est indiqué chez les pa0ents adultes cliniquement stables présentant un antécédent de fibrilla0on atriale (FA) ou actuellement en FA non permanente, afin de prévenir les récidives de FA ou de ralen0r la fréquence cardiaque. En 1 ère inten0on - FEVG > 35 % - Sans insuffisance cardiaque tout stade NYHA Informa0ons : éviter jus de pamplemousse et millepertuis Contre- indica0ons - BAV ht degré bradycardie< 50bpm - Inhibiteurs puissants cytochrome P450 - Mdcts allongeant le QT - Ins hépa0que sévère, IR < 30 ml/min - FEVG < 35% (Etude ANDROMEDA) POSOLOGIE UNIQUE = 1 comprimé (400mg) 2 fois par jour au cours des repas Précau2ons : fonc2on rénale J0- J7 Effets indésirables : diarrhées, nausées, vomissements, fa2gue, asthénie