Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux : «comorbidités» Recommandations 2010 Jean-Paul VIARD Hôtel-Dieu de Paris
LIPODYSTROPHIE
Lipodystrophie ~50% des patients sont considérés comme lipodystrophiques Examen clinique essentiel et diagnostic par inspection du patient Mesure du poids, du tour de taille, du tour de hanches ainsi que du tour de poitrine Mesures à enregistrer avant l introduction de toute thérapeutique ARV, puis à intervalles réguliers (au moins une fois/an) sous traitement (AIa) Quantification du tissu adipeux possible mais réservée en pratique aux essais thérapeutiques
Prise en charge d une lipoatrophie Modification du traitement ARV Interventions réparatrices Au visage : Lipostructure par technique de Coleman Produits lentement résorbables : New Fill, Eutrophill, Radiesse Echec de New Fill :Engager des demandes de dérogations exceptionnelles auprès des CAM pour un autre produit non remboursé (procédures individuelles cf ressources du patient et degré de gravité) Produits permanents : Gore-Tex, BioAlcamid Mise en garde AFSSAPS. Déconseillés dans une finalité esthétique mais non déconseillés actuellement dans une finalité reconstructrice Lipoatrophie sévère des fesses : BioAlcamid (non conseillé), Macrolane (Etude en cours) Traitements médicaux Pioglitazone : Possible en l absence de CI chez des patients ayant une LA sévère avec retentissement important, et sans amélioration de la LA après arrêt des analogues thymidiniques Uridine : Non recommandée
Prise en charge d une lipohypertrophie Prise en charge difficile associant plusieurs approches : Règles hygiéno-diététiques et exercice physique Modification du traitement ARV au profit d ARV moins délétères sur le plan métabolique, avec le plus souvent arrêt des IP/r Autres traitements possibles en cas d échec : Chirurgie plastique : Remodelage possible par technique de lipoaspiration ne concernant que le tissu sous cutané Risque de récidive plus important que dans la population générale. Intervention possiblement remboursable après demande d entente préalable auprès de l assurance-maladie Analogue de la GHRH : Tesamoreline en attente d AMM européenne Metformine : Non recommandée
RISQUE CARDIOVASCULAIRE
Risque Cardiovasculaire - Données épidémiologiques Maladies cardiovasculaires : 4 ème cause de décès des patients VIH Risque d IDM plus élevé que dans la population générale Fréquence du tabagisme et de la prise de substances ( cocaïne) Effets propres de l infection à VIH Exposition aux ARV 1. ABC Pas de caractère causal de l association entre le risque d IDM et ABC 2. Aucun effet de l exposition aux INNTI mis en évidence sur le risque d IDM 3. Exposition cumulée aux IP (LPV, IDV, FPV) associée au risque d IDM Pas d association significative avec exposition au SQV Effet expliqué en partie par la dyslipidémie, l insulino-résistance et le diabète Effet identique en présence ou non de RTV Mécanisme de sur-risque cardiovasculaire non totalement élucidé Eviter les IP pour une durée longue chez un patient ayant un niveau de risque élevé Evaluer le risque Absence de données pour les IP plus récents et nouvelles classes
Risque Cardiovasculaire - Facteurs de risque Facteurs de risque classiques retrouvés chez les patients VIH avec la même fréquence que dans la population générale, sauf pour le tabagisme actif plus important chez les VIH Ne pas oublier le risque lié à la prise de cocaïne et la nécessite d une aide au sevrage spécifique Paramètres spécifiques chez les patients infectes VIH Infection par le VIH Traitement par IP > 2ans Obésité abdominale Dyslipidémie (HypoHDL, hypertg et LDL petites et denses) cytokines pro-inflammatoires et protéines d adhésion (TNF alpha, IL1, IL6, VCAM, ICAM, d-dimères ) Facteurs de risque CV (Source AFSSAPS 2005) Age Homme de 50 ans ou plus Femme de 60 ans ou plus ou ménopausée Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce IDM ou mort subite avant l âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin IDM ou mort subite avant l âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin. Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans HTA permanente traitée ou non Diabète sucré HDL-cholestérol <0,40 g/l (1 mm/l) LDL-cholestérol >1,60 g/l Facteur «protecteur» HDL-cholestérol > 0,60 g/l (1,5 mm/l) : Soustraire alors un risque au score de niveau de risque
Risque Cardiovasculaire Comment mesurer le risque? Interrogatoire Examen clinique Démarche de dépistage Stratification du risque basée sur calcul du risque de Framingham à 10 ans d avoir un IDM (dès que le patient à plus de deux facteurs de risque) Tout patient infecté par le VIH est considéré comme à risque cardiovasculaire au moins intermédiaire Définition des patients à haut risque cardio-vasculaire Sujets ayant déjà présenté une maladie coronaire ou ou vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ou ou artériopathie des membres inferieurs > au au stade 2) 2) Patients ayant un un diabète de de type 2 avec une atteinte rénale (protéinurie > 300 300 mg/24 heures ou ou clairance de de la la créatinine < 60 60 ml/mn), ou ou diabétiques avec au au moins 2 autres facteurs de de risque cardio-vasculaire incluant une microalbuminurie > 30 30 mg/24 heures) Sujets ayant un un score de de risque de de maladie coronaire à 10 10 ans > à 20 20 %
Prise en charge et prévention du risque cardiovasculaire Objectif principal : Identifier les patients à haut risque CV et leur proposer une prise en charge thérapeutique dont l efficacité sur la réduction de la morbi-mortalite CV a été démontrée dans la population générale (aspirine, hypolipémiants, anti-hta) (AIa) Prise en charge du sevrage du tabagisme : Education hygiéno-diététique Aspirine : A prescrire en fonction du risque CV calculé. Faible posologie recommandée (75-325 mg/j) dans la population générale en prévention primaire chez les patients à haut risque de présenter un IDM ou un accident vasculaire Prendre en charge une dyslipidémie selon les recommandations AFSSAPS en considérant l infection à VIH comme un facteur de risque indépendant d IDM Modification du traitement ARV avec remplacement éventuellement d un IP si le statut virologique du patient le permet Tout patient infecté par par le le VIH VIH doit doit avoir un un LDLc < 1,9 1,9 g/l, g/l, puis en en fonction des des autres facteurs de de risque, l objectif de de LDL-c diminue (tableau 2). 2). Cet Cet objectif de de valeur de de LDL-c doit doit être atteint préférentiellement par par les les interventions hygiéno-diététiques et et la la modification du du traitement ARV.
Hypertension artérielle Recommandations pour la population générale, en tenant compte des interactions médicamenteuses potentielles, en particulier avec inhibiteurs calciques. Objectif thérapeutique : PA < 140/90 mmhg chez tous PA < 130/80 mmhg chez le patient diabétique et/ou insuffisant rénal Qui adresser à une consultation cardiologique? les patients présentant des symptômes cardiovasculaires les patients avec une anomalie électrocardiographique les patients à haut risque cardiovasculaire ; les patients > 50 ans désirant reprendre une activité physique ; les patients > 50 ans présentant plus de 3 facteurs, même asymptomatiques avec un électrocardiogramme (ECG) normal, pour des compléments d examens A quelle fréquence doit-on réaliser un bilan cardiovasculaire ou une consultation cardiologique? Tous les 6 mois : en prévention secondaire (ECG, consultation cardiologique). Tous les ans : chez un hypertendu, un diabétique (ECG, consultation cardiologique). Tous les 3 ans : en prévention primaire chez un sujet de plus de 50 ans présentant au moins 3 facteurs de risque (ECG, consultation cardiologique). Le traitement de la coronaropathie est identique chez patients VIH et non-vih.
Anomalies lipidiques - Prise en charge thérapeutique 1 er temps : Diététique et incitation à l exercice Erreurs diététiques? (Alcool, produits sucrés ou graisses animales) Consultation diététique pour un diagnostic personnalisé Incitation à l exercice 2ème temps : Modification du traitement ARV Substitution de l IP/r au profit d un IP/r peu perturbateur des lipides (ATV, SQV, DRV) Substitution de l IP/r au profit d un INNTI NVP : Profil lipidique favorable au long cours ETR : Pas de toxicité lipidique dans l essai DUET Raltegravir : Dépourvu d effet délétère sur les lipides à court et moyen terme chez les patients naïfs Amélioration du profil lipidique en remplacement de LPV/r (S assurer de l activité des ARV associés pour éviter une situation de monothérapie fonctionnelle) Inhibiteurs de CCR5 : Pas de toxicité lipidique sur les données disponibles 3ème temps : introduction d un hypolipémiant (statine ou fibrate) Médicaments non dénues de risques en raison des interactions médicamenteuses avec les ARV, du risque accru de rhabdomyolyse, de cytolyse hépatique et de leur tolérance
Anomalies glucidiques et syndrome métabolique Toxicité des INTI thymidinique et des IP sur l adipocyte : Déterminant majeur d insulinorésistance, au premier plan de la physiopathologie du diabète sous ARV Critères diagnostiques du syndrome métabolique : Mesure du tour de taille : Mètre de couturière place horizontalement à mi-chemin entre la dernière côte et la crête iliaque après une expiration normale du patient Valeurs normales : < 93 cm chez l homme et < 79 cm chez la femme Valeurs augmentées : entre 94-101 cm chez l homme et 80-87 cm chez la femme et pathologiques au-delà Index de masse corporelle IMC (Body Mass Index) : Rapport poids/surface Normale comprise entre 18 et 25. Valeurs à réévaluer lors du bilan annuel de synthèse
Prise en charge du diabète Conduite à tenir devant des troubles glucidiques chez le patient infecté par le VIH
FOIE
Complications hépatiques Anomalies hépatiques précoces Perturbations du bilan hépatique fréquentes après l initiation d un traitement ARV Toxicité médicamenteuse? Hépatite chronique? Restauration immune? Anomalies tardives = métaboliques Stéatose? patients présentant dysmétaboliques ou avec une élévation inexpliquée des transaminases règles hygiéno-diététiques Remplacer INTI Patients co-infectés VIH-VHC Régression de la stéatose VHC génotype 3 sous traitement du vhc Autres génotypes : Origine métabolique
OS
Ostéopénie / ostéoporose Dépistage ciblé par densitométrie à proposer aux patients selon les facteurs de risque classiques (AIa) Facteurs spécifiques aux patients VIH + : Homme > 60ans Homme < 60ans avec index de corpulence < 20 kg/m2 Homme < 50ans avec index de corpulence compris entre 20 et 23 kg/m 2 et nadir CD4 <200/mm 3
Complications osseuses Prise en charge Ostéoporose (T-score < 2,5 DS) Adresser le patient en consultation de rhumatologie Rechercher étiologie (carence en vit D, hyperparathyroïdie, autre endocrinopathie) Réaliser : Hémogramme, VS, électrophorèse des protides Calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines, créatininémie Dosage de 25OH vitamine D, TSH Calciurie des 24 heures uniquement présence d un antécédent de lithiase urinaire. Marqueurs de résorption osseuse sériques (CTX) si on débute un traitement. En cas d ostéoporose densitométrique : Indication et choix du traitement à discuter en fonction de l âge, du statut hormonal (ménopause), de l évolutivité de l ostéoporose, du siège de l ostéoporose (col ou rachis), des données biologiques. Compenser une carence en vitamine D et/ou en calcium Traitement par la classe des biphosphonates (Fosamax ou Actonel ) en respectant les modalités de prise et en prévenant le patient des effets digestifs possibles Ostéopénie (-1 < T-score < 2,5) Pratiquer : Calcémie, phosphorémie Dosage de 25OH vitamine D, à contrôler annuellement et à traiter en cas de déficit Proposer des mesures préventives en présence de facteurs de risque Prévention de l ostéoporose Mesures hygiéno-diététiques usuelles, prise en charge du sevrage tabagique et de l alcoolisme, supplémentations calcique (1000 mg/j) et en vitamine D si nécessaire
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
Complications Neurologiques Troubles neurocognitifs Facteurs associés à la survenue d un trouble neurocognitif associé au VIH
Complications Neurologiques Dépistage des troubles cognitifs Expression clinique d un processus probablement multifactoriel Nécessaire de rechercher avant de conclure à la responsabilité du VIH : Signes de dépression Eventuelles conduites addictives (alcool, BZD, opiacés) Mesurer l impact cognitif des co-morbidités antérieures ou intercurrentes (carence nutritionnelle, diabète, risque vasculaire ) Situations conduisant le clinicien à la recherche de TNC : Plaintes cognitives Age > 50 ans Coinfection VHC Infection à VIH avancée (nadir CD4 < 200/mm 3, stade C) Infection à VIH non contrôlée (CV plasmatique détectable)
Prise en charge d un trouble cognitif Patients naïfs d ARV CV élevée dans LCR et dans plasma, corrélée à la sévérité des troubles cognitifs Baisse de CV parallèle dans le plasma et dans le LCR après la mise en route du traitement, corrélée à l amélioration neurocognitive Patients traités et discordance virologique (CV plasmatique contrôlée et détectable dans LCR) Eléments à vérifier en cas de plainte ou de troubles cognitifs mineurs après élimination d une manifestation opportuniste : Imagerie cérébrale (IRM) LCR : Cellularite, protéinorachie Mesure de la charge virale avec prélèvement stocké pour génotype de résistance en cas de positivité Mesure éventuelle de la concentration des ARV Charge virale plasmatique Sérologie syphilis (sang/lcr) Si réplication du VIH dans le LCR : modifier le traitement ARV et tenir compte des profils de résistance dans le plasma et le LCR et de la pénétration des molécules dans le SNC, selon le score de CHARTER en choisissant 2 ou 3 molécules ayant un bon coefficient de pénétration et efficaces selon le génotype (A1b) Si atteinte des fonctions cognitives liée au VIH S assurer que le traitement comporte suffisamment de molécules ayant un bon coefficient de pénétration : Amélioration au moins partielle du déficit cognitif, même si les critères d évaluation varient d une étude à l autre Bénéfice supplémentaire sur le plan virologique, mais pas encore de preuve d une efficacité en termes de bénéfice cognitif
REIN
Complications rénales Estimation de la fonction rénale chez le sujet vivant avec le VIH Fonction rénale estimée grâce au dosage de la créatinine plasmatique et à l estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) par les formules de Cockcroft et de MDRD (avec une préférence pour le MDRD) Recherche d une protéinurie à la bandelette également indispensable Si positivité: Résultat à confirmer et à quantifier par la protéinurie ou l albuminurie sur échantillon rapportée à la créatininurie Impact cardiovasculaire de la maladie rénale chronique au cours de l infection par le VIH Retentissement des complications métaboliques sur la fonction rénale Facteur de risque cardiovasculaire Inclure dans le suivi de tous les patients, et non uniquement chez les patients recevant du TDF, une surveillance régulière de la ClCr de la protéinurie
POINTS FORTS ET RECOMMANDATIONS
Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Points forts Survie prolongée des patients : Evaluation régulière des co-morbidités (complications cardio-vasculaires et métaboliques, hépatiques, rénales, osseuses, neurologiques, tumorales) Manifestations plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale. Déficit en vitamine D très fréquent dans cette population Tabagisme, plus fréquent chez les patients infectés par le VIH : Facteur de risque important Risque plus élevé d hépatotoxicité médicamenteuse chez les patients présentant une hépatite chronique virale C et/ou B Accélération possible du vieillissement par l infection VIH Activation immune persistante, même lorsque la charge virale est contrôlée, et inflammation chronique, considérées comme des facteurs favorisant la plupart des complications observées au cours de l infection Anomalies lipidiques moins fréquentes avec l utilisation des INTI non thymidiniques et des IP plus récents. Nouvelles classes thérapeutiques : Profil de tolérance métabolique favorable à court et moyen terme
Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Recommandations Vigilance particulière chez les les patients > 50 50 ans, compte tenu de de l accumulation des des complications de de l infection et et des des traitements Survenue des des co-morbidités plus plus précoce que que dans dans la la population générale Synthèse annuelle dans une une structure spécialisée pour réaliser un un bilan adapté aux aux différents risques Structure permettant le le recours à l ensemble des des consultations spécialisées nécessaires Recherche systématique d un dysfonctionnement neuro-cognitif, chez les les patients > 50 50 ans ans et/ou co-infectés VHC, en en cas cas de de plaintes mnésiques ou ou de de difficultés d organisation dans la la vie vie quotidienne Prévention et et prise en en charge des des complications métaboliques, lipidiques ou ou glucidiques, passant par par l éducation hygiéno-diététique et et l aide au au sevrage tabagique, la la modification du du traitement ARV et et un un traitement spécifique hypolipémiant ou ou agissant sur sur le le métabolisme glucidique si si nécessaire Recherche et et compensation d une carence en en vit vit D Recherche d une ostéoporose par par ostéodensitométrie, chez les les patients présentant un un facteur de de risque classique, mais aussi chez les les hommes de de plus de de 60 60 ans, ou ou de de moins de de 60 60 ans, s ils s ils ont ont un un IMC bas bas ou ou un un nadir de de CD4 < 200/mm3