Traitement de l hépa0te alcoolique aigue Cours de DES - Bertrand BRIEAU 08/02/2014
HAA : défini@on histologique Une ballonisa@on et une nécrose des hépatocytes Une infiltra@on hépa@que à polynucléaires neutrophiles La présence de corps de Mallory Foie sous- jacent souvent pathologique : stéatose, fibrose Lucey M, Mathurin P, Morgan T, NEJM 2009
HAA : présenta@on clinique Homme entre 40 et 60 ans Conso OH : 100g/jr depuis plus de 10 ans Ictère récent Signes de décompensa@on hépa@que Fébricule, hépatalgies Souvent cirrhose sous- jacente Incidence es@mée 20% des buveurs excessifs Biologie : ASAT 2-10N avec ASAT/ALAT > 2, bilirubine, HLPN, INR
HAA : diagnos@c A évoquer chez tout pa@ent alcoolique présentant un ictère Eliminer diagnos@c différen@el : Examen clinique Bio + bilan infec@eux + Rx thorax Echo- doppler hépa@que Ponc@on- biopsie hépa@que
HAA : sévérité Score de Maddrey (4,6x(TP pa@ent- TP contrôle))+bilirubine Maddrey > 32 HAA sévère indica@on thérapeu@que Lucey M, Mathurin P, Morgan T, NEJM 2009 Maddrey WC, Gastroenterology 1978
HAA : pronos@c Hépa@te alcoolique aigue 3804 HAA dont 666 décès en 2008 en France sur 130 centres hospitaliers Nguyen- Khac et al. J Hepatol 2010 Mortalité globale de l HAA : 15% à J28 24% à J84 44% à 5ans Sandhal et al. J Hepatol 2010 En cas d HAA sévère : mortalité à J28 entre 35 et 45% Mathurin et al. J Hepatol 2002 Daures et al. GCB 1991
HAA : Traitement Mesures générales - ARRET DE L ALCOOL ++++++++++ - Préven@on du DT, vitaminothérapie, support nutri@onnel - Ascite : diurè@ques, régime hyposodé, paracentèse - Encéphalopathie hépa@que : lactulose, an@bio@que (rifaxime..) - Infec@ons à traiter - Syndrome hépato- rénal : albumine et vasopresseurs
HAA : pentoxifylline Pentoxifylline (PF) : inhibiteur de phosphodiestérase modulant TNF- alpha 101 pa@ents avec HAA sévère Placebo vs PF 400 mg x 3 par jour pdt 28 jours. Survie à 6 mois : 76 vs 54% (p<0,01) Akriviadis E et al. Gastroenterology 2000
HAA : cor@cothérapie Physiopathologie : Inhibi@on de facteurs transcrip@onnels type NF- KB et AP- 1 Réduc@on de cytokines pro- inflammatoires (IL- 8 et TNF- alpha) Barnes PJ et al. NEJM 1997
HAA : cor@cothérapie Cor0coides Placebo p J28 84,6 +/- 3,4% 65,1 +/- 4,8% 0,001 M2 75 +/- 5% 56 +/- 6% 0,01 M6 67 +/- 5% 43 +/- 6% 0,01 Mathurin et al. J Hepatol 2002
Rambaldi A et al. Aliment Pharmacol Ther 2008
HAA : réponse à la cor@cothérapie Modèle pronos@que de Lille : INR, âge, bilirubine, albumine, créa@nine, évolu@on de la bilirubine à J7 Score > 0,45 survie à 6 mois < 25% NON- REPONDEURS Louvet A et al. Hepatology 2007
HAA : réponse à la cor@cothérapie Probability of 28-day survival according to the distribution in percentiles of the Lille model: 0.16 ( 35th percentile), 0.16 0.56 (35th 70th percentile) and 0.56 ( 70th percentile). Mathurin et al. Gut 2011
HAA : cor@cothérapie Administra@on : prednisolone 40 mg/jr pendant 28 jours, avec sevrage brutal ou progressif sur 3 semaines Si Maddrey > 32, en l absence de sepsis, de syndrome hépato- rénal ou d hémorragie diges@ve. Arrêt du traitement à J8 si Lille > 0,56 (discuter entre 0,45 et 0,56) www.lillemodel.com
HAA, cor@cothérapie et infec@on
Infec@ons à l admission : 25,6% des pa@ents : - 44,4% de bactériémie/infec@on du liquide d ascite - 31,7% d infec@on urinaire - 12,7% d infec@on pulmonaire Infec@ons après début de la cor@cothérapie : 23,7% des pa@ents : - 40,3% d infec@on pulmonaire - 28,1% de bactériémie/infec@on du liquide d ascite - 17,5% d infec@on urinaire Infec@on selon la réponse à la CTC : 42,5% (NR) vs 11,1% (R) : p<0,00001 Facteur prédic@f d infec@on : score de Lille (p= 0,0002). En analyse mul@variée : PAS DE CORRELATION entre infec@on et survie. CORRELATION entre survie et score de Lille et Meld
HAA : peut- on faire mieux que la cor0cothérapie?
HAA : cor@coides + pentoxifylline Survie à 6 mois : 69,9% vs 69,2% P = 0,91 HR : 0,98 (0,63-1,5) Incidence du syndrome hépato- rénal : 8,4 vs 15,3% P = 0,07 Mathurin et al. JAMA 2013
HAA : associa@on cor@coides et NAC Mortalité à 1 mois : 8 vs 24% p = 0,006 Mortalité à 3 mois : 22 vs 34% p = 0,06 Mortalité à 6 mois : 27 vs 38% p = 0,07 Et chez le groupe bithérapie : moins d infec@ons et améliora@on précoce de la fonc@on hépa@que Nguyen- Khac et al. NEJM 2011
HAA : autres traitements Traitement an@- TNF alpha une étude randomisée stoppée précocement malgré des études préliminaires posi@ves : nouvelles études à faires Menon et al. Am J Gastoenterol 2004 Naveau et al. Hepatology 2004 Support nutri@onnel efficacité proche de la cor@cothérapie Cabre et al. Hepatology 2000 An@- oxydants pas de bénéfices sur la survie Mezey et al. J Hepatol 2004 Système MARS
Pa0ents non répondeurs : faut- il les transplanter?
TH et maladie alcoolique du foie Pa@ents avec cirrhose décompensée Child C Etude TRANSCIAL : étude de la transplanta@on précoce Pas de bénéfice de survie à 2 ans chez les pa@ents avec une cirrhose Child B (73 % vs 80 % p=ns) Risque de cancer significa@vement plus élevé chez les pa@ents transplantés Vanlemmens C et al. Ann Int Med 2009 MELD > 17 Nécessité d un sevrage éthylique depuis plus de 6 mois
TH et maladie alcoolique du foie Toshikuni et al. J Gastroenterol Hepatol 2009 Verrill et al. Addic?on 2009 L abs@nence éthylique améliore significa@vement la survie, même lorsque la cirrhose est cons@tuée
TH et maladie alcoolique du foie Et la reprise de la consomma@on éthylique diminue la survie chez les pa@ents transplantés. ATC 2010 Faure et al. Abstract 759
TH et maladie alcoolique du foie Mais le délai de 6 mois est- il approprié??? Il permet d éviter la transplanta@on chez certains pa@ents qui vont améliorer leur fonc@on hépa@que après sevrage Ne paraît pas applicable chez les pa@ents avec HAA résistante au traitement dont le pronos@c vital est engagé N est peut être pas le meilleur marqueur pour prédire l abs@nence après transplanta@on : Abs@nence avant TH est peu prédic@ve de l abs@nence post TH Autres marqueurs à u@liser : u@lisa@on de drogue, histoire familiale d éthylisme, contexte social Foster PF et al. Hepatology 1997
HAA : transplanta@on précoce Mathurin et al. NEJM 2011
HAA : transplanta@on hépa@que Mathurin et al. NEJM 2011
Conso OH +++ et ictère récent évoquer HAA Eliminer Diagnos@c différen@el : clinique + ED hépa@que + bilan infec@eux +/- PBH TJ Evaluer la gravité : Maddrey > 32 / Glasgow score > 8 / MELD > 21 Mesures générales : arrêt OH, traitement an@- infec@eux, traitement des autres complica@ons + PREDNISOLONE 40 mg/jour +/- N- Acétyl- Cystéine ou PENTOXIFYLLINE 1200 mg/ jour Evalua@on efficacité à J7 : score de Lille Non- répondeurs : transplanta@on hépa@que?