Bulletin d adhésion et renseignements complémentaires COLLECTIVITES TERRITORIALES Afin d enregistrer votre demande d adhésion et de la rendre effective au plus vite (accès aux services), nous vous remercions de compléter précisément les demandes d informations suivantes. Bulletin à retourner à Plante & Cité : 3 rue Fleming 49 066 Angers cedex 01 Par Fax au 02.41.72.25.67 Par mail à contact@plante-et-cite.fr Bulletin d adhésion Nom de la structure : Cochez la case correspondante (type de structure, nombre d habitant / montant de la cotisation annuelle) Ville Communauté de communes Communauté d'agglomération Communauté urbaine Conseil général Conseil régional Villes, communautés urbaines, d agglomération, de communes + de 200 000 habitants / 3090 Euros De 100 001 à 200 0000 habitants / 2060 Euros De 50 001 à 100 000 habitants / 1235 Euros De 30 001 à 50 000 habitants / 825 Euros De 10 001 à 30 000 habitants / 515 Euros De 5 001 à 10 000 habitants / 310 Euros De 2 001 à 5 000 habitants / 205 Euros < 2 000 habitants / 105 Euros Conseil général + de 1 000 000 habitants / 3090 Euros De 500 001 à 1 000 0000 habitants / 2060 Euros < 500 0000 habitants / 1 030 Euros Conseil régional Conseil régional / 3090 Euros Adhésion à Plante & Cité en 2013 et règlement par : Mandat administratif Virement bancaire Chèque bancaire Bulletin à retourner à Plante & Cité : 3 rue Fleming 49 066 Angers cedex 01 Titulaire compte : Association Plante & Cité Domiciliation : Crédit Agricole Angers entreprises 17906 00032 27300935000 39 contact@plante-et-cite.fr / www.plante-et-cite.fr
Désignation de la structure Informations relatives à la structure Nom complet de la structure : Code Postal /Code Cedex : Ville /Libellé Cedex : Pays : Tél : Fax: Responsable de la Structure (maire, président, directeur ) Titre : Tel : Informations complémentaires Nombre exact d habitants : Nombre de fleurs obtenues au concours des villes et villages fleuris? contact@plante-et-cite.fr / www.plante-et-cite.fr
Informations relatives au service espaces verts / service technique Désignation du service destinataire Nom précis du service : Préciser l adresse si différente de l adresse de la structure précisée en page 1 : Code Postal /Code Cedex : Ville /Libellé Cedex : Tel : Fax structure : Responsable du service: Titre : Tel : contact@plante-et-cite.fr / www.plante-et-cite.fr
Informations concernant le suivi de l adhésion Responsable administratif de l adhésion (personne qui réceptionne la facture ou édite le bon de commande) Titre : Tel : Précisez l adresse de facturation si différente de l adresse de la structure (page 1) Code Postal : Ville /Libellé Cedex : Tél : Fax service: Responsable «technique» de l adhésion (personne référente pour la gestion des utilisateurs de la plateforme) Le responsable du service espaces verts ou du service technique mentionné en Autre, préciser ci-dessous: Titre : Tel : Code Postal : Ville /Libellé Cedex : contact@plante-et-cite.fr / www.plante-et-cite.fr
Informations utilisateurs du site Internet www.plante-et-cite.fr Utilisateur 1 Utilisateur 2 Utilisateur 3 Utilisateur 4 Utilisateur 5 Utilisateur 6 contact@plante-et-cite.fr / www.plante-et-cite.fr
Utilisateur 7 Utilisateur 8 Utilisateur 9 Utilisateur 10 Utilisateur 11 Utilisateur 12 contact@plante-et-cite.fr / www.plante-et-cite.fr