EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE à la RCT TRAITEMENTS CONSERVATEURS DU RECTUM

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE à la RCT TRAITEMENTS CONSERVATEURS DU RECTUM Dr A.Rahili DIU Cancérologie Digestive Février 2014

CANCER DU RECTUM EVOLUTION 1987-1993 Essai Randomisé Contrôlé (ERC) Stockholm II RT Pre-op ( Short course ) diminue RL 1986 B. HEALD : Total Mesorectal Exision : Chirurgie TME CANCER DIGESTIF QUI A diminue LE PLUS RL 2001 ERC Dutch Trial : RT Pre-op + TME Bénéfices s additionnent pour diminuer RL BENEFICIE DES 2005 ERC Dutch Trial : RESULTATS FONCTIONNELS TARDIFS Séquelles s additionnent (morbidité sexuelle et sphinctérienne PROGRES DE LA CHIRURGIE 2006 FFCD et EORTC : Radio-Chimiothérapie plus efficace que RT Conservation sphinctérienne : non améliorée par RCT limite atteinte?

CANCER DU RECTUM PROGRES ENCORE POSSIBLE Sur -Mortalité chez les sujets âgés

CANCER DU RECTUM PROGRES ENCORE POSSIBLE Morbidité et mortalité Chez les sujets âgés : Dutch Trial : > 75 ans Chirurgie TME + RT : Mortalité à 6 mois = 65 74 ans = 4 % 75 84 ans = 13% 85 95 ans = 17-29 % Après 75 ans : Bon état physique (ASA) et mental TRT idem < 75 ans Rutten.H. Lancet Oncol 2008;9:494-501

CANCER DU RECTUM PROGRES ENCORE POSSIBLE Sur -Mortalité chez les sujets âgés Moins bons résultats à Stade égal des AAP

CANCER DU RECTUM PROGRES ENCORE POSSIBLE Amputation Abdomino-Perineale (APR) 1996-1999 APR LAR S-5 ans 38,5% 57,6% CRM(+) 30,4% 10,7% Perforation 13,7% 2,5% perte de la fonction sphinctérienne avec un Pronostic moins bon Nagtegaal ID. J clin Oncol 2005; 23(36): 9257-64.

CANCER DU RECTUM PROGRES ENCORE POSSIBLE Sur -Mortalité chez les sujets âgés Moins bons résultats à Stade égal des AAP Mauvais résultats fonctionnels

CANCER DU RECTUM PROGRES ENCORE POSSIBLE Résultats fonctionnels et de la qualité de vie : Incontinence hebdomadaire Peeters, K. J Clin Oncol; 23:6199-6206 2005

CANCER DU RECTUM PROGRES ENCORE POSSIBLE Sur -Mortalité chez les sujets âgés Moins bons résultats à Stade égal des AAP Mauvais résultats fonctionnels RCT ne compense pas les CRM +

CANCER DU RECTUM PROGRES ENCORE POSSIBLE CRM + après RCT : pt3-t4 TME + RT Vs TME seule : CRM > 2mm : 0,9% Vs 5,8% p<0,001 1,1 mm < CRM < 2mm : 0% Vs 14,9% p=0,02 CRM + : 9,3% Vs 16,4% p=0,08 TME seule Vs TME et RT post op qd CRM+ : CRM+ RLR et RT post-op : 17,3% Vs 15,7% La RT ne compense pas les CRM envahies dans le cancer du rectum Marijnen CA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;55(5):1311-20.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE Prédire l absence de réponse d une tumeur localement avancée Persistance de CRM envahie Chirurgie TME Elargie : (pelvectomie, Centres Expérience)

CANCER DU RECTUM PROGRES ENCORE POSSIBLE Sur -Mortalité chez les sujets âgés Moins bons résultats à Stade égal des AAP Mauvais résultats fonctionnels RCT ne compense pas les CRM + Excellents résultats des bons répondeurs à la RCT : pcr

pcr : à 5 ans RLR : 0,7%, OS : 90,2% DFS : 87% Faut il continuer à réséquer le RECTUM chez ces malades? Martin ST. Br J Surg 2012;99:918-928.

PATHOLOGIQUE COMPLETE RESPONSE pcr pcr : à 5 ans RLR : 0,7%, OS : 90,2% DFS : 87% Faut il continuer à réséquer le RECTUM chez ces malades? Avec 5% N+ ds ypt0 sur une compilation de 3000 malades Lancet Oncol 2010 (2 27%) Martin ST. Br J Surg 2012;99:918-928.

CANCER DU RECTUM PISTES A EXPLORER Compromis pour les malades âgés? Conservation sphinctérienne en cas d AAP? Chirurgie plus large d emblée en cas de CRM + prédictibles? Conservation d organe (Rectum) pour les pcr? EVALUATION DE LA REPONSE TUMORALE À LA RCT

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE LITTERATURE Resultats de l exérèse locale Trans-anale : ct2-3 + nrct : (216 patients) Etudes Retrospectives et Prospectives LR ypt0 : 0/53 0% ypt1 : 1/45 2% ypt2 : 6/85 7% ypt3 : 7/33 21% (nons répondeurs) Résultats encourageants : motivent la conduite d essais Borchitz T. Ann Surg Oncol 2008;15(3):712-20.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE Concept : Chirurgie avec Préservation d organe Cancer du sein => Tumorectomie Cancer Canal Anal => RCT Exclusive en cas de Réponse clinique Compléte ct2-t3a N0 RCT downstaging Exérèse Locale

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE Mid and low rectal cancer : ct2-3 cn0 + nrct Local Resection => TME Surgery (LAR / APR) Ongoing trials ESSAIS USA ut2n0 nrct French N0 T2, early T3 nrct T < 4 cm and LR vs TME T< 2cm after nrct Danish T1>2cm and T2< 2cm nrct + CXR

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE A LA RCT Comment? : CLINIQUE : TR ENDOSCOPIQUE (Rectoscopie Rigide) IMAGERIE EN COUPE : (CT, IRM) Echo Endo-rectale (ERUS) FDG-PET HISTOLOGIQUE : Biopsie(s)?, Exérèse Locale Trans-anale?

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE A LA RCT RCT EXCLUSIVE pcr! APRÈS RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE : Changements Tumeur (Downstaging) Inflammation radio-induite Oedeme, Fibrose, Nécrose Tissus cicatriciels Changements : paroi rectale tissus pelviens

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE TOUCHER RECTAL / TYPE de Tumeur TR et ERUS ou IRM : cancer du rectum non irradié (staging initial) 98 malades 5 5 5 (mm/ muscularis propria) 5 5 5 Brown G. Br J Cancer 2004;91:23-29.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE TOUCHER RECTAL ý þ Brown G. Br J Cancer 2004;91:23-29.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE 360 T3-T4 ou T2 (APR) => RCT TOUCHER RECTAL Réponse Clinique Complète (cl CR) 28% cl CR => surveillance au long cours 122 cl CR : 99 cl CR à 1 an = 19% récidive à 1 an Nakagawa : 10/52 (19%)cl CR avec 8/10 = 80% récidive à 1 an Habr-Gama A. J Gastrointestinal Surg 2006;10: 1319-29 Nakagawa WT. Ann Surg Oncol 2002;9:568-73.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE TOUCHER RECTAL TR a des limites : subjectivité : mobilité et fixité Tumeur obstructive, distance / Marge anale Douloureux (++ invasif après RCT) TR peu performant : Différencier T2 du T3 du T4 dépots tumoraux dans le mésorectum adénopathies à distances de la lumière rectale T0? TR reste utile au chirurgien pour apprécier la marge distale pour T0?

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE A LA RCT RCT EXCLUSIVE pcr! 83 malades : T3-T4 or N1 (LARC) ERUS versus TDM StadeT : Concordance faible Surestimation Fréquente Stade N : TDM => Bonne VPN 11 pcr : AUCUN n a été correctement évaluée par ERUS ou le TDM Huh JW. J Am Coll Surg 2008;207(1):7-12.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE A LA RCT RCT EXCLUSIVE pcr! STADE T : ERUS / TDM / IRM TDM et IRM : AUCUN des malades pt0 n a été évalué T0 Maretto I. Annals of Surg Oncol 2006;14(2):455-461.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE STADE N : ERUS / TDM / IRM TDM : Bonne VPN (45 malades) Maretto I. Annals of Surg Oncol 2006;14(2):455-461.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE 50 Malades : LARC IRM et Stade T POST nrct MRI/Total Overstaged (%) Understaged (%) Surestimation pour le stade T : Difficulté à différentier entre Tumeur et Fibrose Chen CC. Disease Col Rectum 2005;48(4):722-28. Accuracy (%) pt0 3/12 75 25 pt1 5/13 80 0 20 pt2 8/13 30,8 7,7 61,5 pt3 11/16 18,8 12,5 68,8 pt4 3/4 25 75 TOTAL 50 38 10 52 Sensitivity 52% Specificity 88%

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE IRM et Stade N POST nrct MRI/Total Understaged (%) Overstaged (%) Accuracy (%) pn(-) 26/38 31,6 68,4 pn(+) 8/12 33,3 66,7 TOTAL 50 8 24 68 Sensitivity 68% Specificity 68% Chen CC. Disease Col Rectum 2005;48(4):722-28.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE IRM post RCT et CRM T rectum T3-T4 : nrct (RT longue) IRM : BONNE VPN pour les CRM Kulkarni T. Coloproctology 2008;10:479-489.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE BIOPSIE / Réponse Complète Histologique Biopsie chez 22 malades : Biopsies (-) chez 11/16 malades avec tumeur résiduelle Arrêt de cette partie de l étude Nakagawa : Cl CR (TR et Biopsie) : 80 % récidive à 1 an Maretto I. Annals of Surg Oncol 2006;14(2):455-461. Nakagawa WT. Ann Surg Oncol 2002;9:568-73.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE Réponse presque complète intéressant à prédire si on envisage : RCT puis RLTA : Préservation de l organe Prédire la pcr intéressant si on en envisage : Wait and see

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE Corrélation Stade pn et Stade pt Tumorectomie Score de Tumeur Résiduelle : TRG 1 : Régression Tumorale complète TRG 2 : rares résidus tumoraux (cellules) dans la fibrose TRG 3 : résidus tumoraux, Fibrose reste prédominante TRG 4 : résidus cancer > Fibrose TRG 5 : absence de régression tumorale 144 malades Tumeurs T3-T4 : TME + RCT TRG 1-2 : 91% pn0 TRG 3-5 : 63% pn0 Stade pn0 était corrélé à la régression tumorale dans la paroi rectale Vecchio M. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:752-60.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE FDG- PET Modification métabolique observée par le FDG-PET : caractère prédictif? 42 malades Tumeur Localement avancée : FDG-Pet avant et 5_6 semaines après RCT Index de Réponse RI = (SUVinitial SUVfinal) / SUVinitial Bonne corrélation avec TRG Cut off de 66% baisse du SUVmax : est corrélé avec TRG 1-2 (8+15) Vs TRG 3-5 (9+13) avec une concordance de 80% Capirci C. Eur J Nucl Mol Med Imaging 2007;34:1576-1582.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE FDG- PET FDG-PET avant et à mis course nrct(12 days) Cut off 52% baisse du SUVmean : avec une concordance de 100% : 18 TRG 1-2 Vs 15 TRG 3-4 Cut off 42% baisse du SUVmax : Accurracy 94% : 18 répondeurs and 13 of 15 non répondeurs PET-FDG préopératoire chez 17 malades : moins prédictifs pour la réponse histologique Cascini GL. J Nucl Med 2006;47:1241-8.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE FDG- PET Perez OR. Cancer 2012:3501-12.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE Multicentrique : IRM Diffusion-weighted 120 T du Rectum localement Avancées Sensibilité de l IRM pcr : 0 à 40% Sensibilité de DWI IRM 52 à 64% Spécificité de 90% Pb 10% de réponse sous estimée PREMATURÉ POUR APPLICATION DECISIONNELLE Lambregts DM. Ann Surg Oncol 2011;18(8)/2224-31.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE VOLUMETRIE IRM Evaluation de la reponse à une CT d induction avant RCT pour T3-T4 Cut off > 68% du TVR Corrélé à une bonne réponse Nougaret S. J magn Res Imag 2012.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE pcr & WAIT AND SEE APPROACH Expérience du Mémorial Smith JD. Ann Surg 2012;256(6):965-72. 2006-2010 : 265 RCT 57 pcr groupe témoin 32 ccr (endoscopy) (T basses, âgés, stades précoces) Pas de Biopsies : souvent négatives car les cellules résiduelles souvent ds la musculeuse 6 RLR dt 3 DR (médiane 11 mois 7-14) tous controlés par Chirurgie de Sauvetage

Comme va la T primitive Comme vont les Ggl

WAIT AND SEE Questions : ccr mais qu en est il des Ggl comme va la T primitive comme vont les Ggl Les T qui récidivent défavorables donc privilégier TME chir à RLTA Biopsies souvent négatives les cellules résiduelles souvent ds la musculeuse Les T les plus suceptibles de repondre RT T débutantes : augmenter pcr et Wait and see RT T avancées pour downsizing et TME CRM- Qu en est il de la RT sélective!!! T1 mvs pronostic RLTA RLR élevés 50% Survie à 5 ans (Pb dissémination dans le mésentére)

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE pcr & WAIT AND SEE APPROACH Expérience Maastrich Beets- Tan Maas M. J Clin Oncol 2011;29:4633-40. 20 malades ccr Suivi moy : 25 ± 19 mois 1 récidive CHIR Sauvetage Comparaison pcr TME Suivi moy : 35 ± 23 mois DFS 2 ans 91%

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE pcr & WAIT AND SEE APPROACH 58 malades post CRT : 10 avaient ccr : 6/10 (60%) RLR Délai moy RLR : 20 mois (10 80 mois) Hughes R. Acta Oncol, 2010;49(3):378-81

CANCER DU RECTUM RESECTION TRANSANALE T2 RADIOTHERAPIE NEOADJUVANTE : ACOSOG Z6041 : n=90 RCT néoadjuvante suivie de RLTA ou TME Résutats préliminaires 81% malades sont allés au bout du TRT néoadjuvant RCT 44% de pcr RCT et RLTA douleur +++ complications grade III 39% Résultats de survie actuarielle à 3 ans en attente (2013) Garcia- Aguilar J. Ann Surg Oncol 2012;19:384-9.

EVALUATION DE LA RESPONSE TUMORALE AVANT CHIRURGIE TRAITEMENT A LA CARTE RLTA RCT TME RCT RCT RLTA Seule TME TNO T1 Fav þ X basr T1 Péj essai þ þ essai T2 US, Dan basr T3a essai þ þ essai Greccar 3 basr T3b- T4 þ AVENIR? : Irradier tous les malades puis sélectionner TNO, RLTA, TME, (TME Rattrapage ou Sauvetage)

RT SELECTIVE ou TME SELECTIVE Good TME seule Good RCT pcr Wait Bad RTSC/ TME Bad Uggly RCT/TME Uggly AUGMENTER pcr prsq pcrsur ou incpcr no or poor R TRAITER TOXICITE +++ RLTA TME

SUR MESURE ESSAIS RANDOMISES NECESSAIRES Multidisciplinarité : dans l évaluation du malade (terrain, choix) dans le stagging dans l évaluation réponse au trt néoadjuvant dans le choix du traitement RUDE EPREUVE